最新系统性红斑狼疮诊治指南

1、系统性红斑狼疮诊治指南（草案） 第1页 系统性红斑狼疮是本身免疫介导以免疫性炎症为突出表现弥漫性结组织病。血清中出现以抗核抗体为代表各种本身抗体和多系统受累是 SLE两个主要临床特征。第2页 SLE诊疗和治疗包含：明确诊疗评定SLE疾病严重程度和活动性拟订SLE常规治疗方案处理难控制病例抢救SLE危重症处理或防治药品副作用处理SLE患者面正确特殊情况，如妊娠、手术等 其中前3项为诊疗常规，后4项常需要有经验专科医生参加和多学科通力协作。 第3页 SLE临床表现复杂多样，多数呈隐匿起病，开始仅累及12个系统，表现轻度关节炎、皮疹、隐匿性肾炎、血小板降低性紫癜等，部分患者长久稳定在亚临床状态或轻型

2、狼疮，部分患者可由轻型突然变为重症狼疮，更多则由轻型逐步出现多系统损害；也有一些患者一起病就累及多个系统，甚至表现为狼疮危象。 SLE自然病程多表现为病情加重与缓解交替。 第4页临床表现第5页 全身表现： 患者经常出现发烧，可能是SLE活动表现，但应除外感染原因，尤其是在免疫抑制治疗中出现发烧，更需警觉。 疲乏是SLE常见但轻易被忽略症状，常是狼疮活动先兆。 第6页皮肤与粘膜：鼻梁和双颧颊部：蝶形红斑。其它皮损：光敏感、脱发、手足掌面和甲周红斑、盘状红斑、结节性红斑。脂膜炎、网状青斑、雷诺现象等。 注意点：SLE皮疹无显著瘙痒，显著瘙痒提醒过敏，免疫抑制治疗后瘙痒性皮疹应注意真菌感染。接收激素

3、和免疫抑制剂治疗SLE患者，若出现不明原因局部皮肤灼痛，有可能是带状疱疹前兆。第7页关节和肌肉： 常出现对称性多关节疼痛、肿胀，通常不引发骨质破坏。 激素治疗中SLE患者出现髋关节区域隐痛不适，需除外无菌性股骨头坏死。SLE可出现肌痛和肌无力，少数可有肌酶谱增高。对于长久服用激素患者，要除外激素所致肌病。 第8页 肾脏损害： 又称狼疮肾炎（LN）表现为蛋白尿、血尿、管型尿，乃至肾功效衰竭。50-70%SLE病程中会出现肾脏受累，而肾活检几乎都有肾脏病理学改变。 WHO将LN病理分型为 型：第9页 型：正常或微小病变 型：系膜增生性 型：局灶节段增生性 型：弥漫增生性 型：膜性； 型：肾小球硬化

4、性 第10页 病理分型对于预计预后和指导治疗有主动意义，通常型和型预后很好，型和型预后较差。但 LN病理类型是能够转换，型和型者有可能转变为较差类型，型和型者经过免疫抑制剂治疗，也能够有良好预后。第11页神经系统损害： 又称神经精神狼疮。轻者仅有偏头痛、 性格改变、记忆力减退或轻度认知障碍；重者可表现为脑血管意外、昏迷、癫痫连续状态等。 存在一个或一个以上上述表现，并除外感染、药品等继发原因，结合影像学、脑脊液、脑电图等检验可诊疗神经精神狼疮。 抗核糖体蛋白P抗体与神经精神狼疮相关。第12页血液系统表现： 贫血和/或白细胞降低和/或血小板降低常见。贫血可能为慢性病贫血或肾性贫血。短期内出现重度

5、贫血常是本身免疫性溶血所致，多有网织红细胞升高，Coomb试验阳性。第13页肺部表现：胸膜炎：如合并胸腔积液其性质为 渗出液。但需排除结核可能性。肺实质浸润：放射学特征是阴影分布较广、易变，与同等程度X线表现感染性肺炎相比，咳嗽症状相对较轻，痰量较少，普通不咯黄色粘稠痰，必要时应行肺HRCT检验，结合痰、支气管一肺泡灌洗液涂片和培养，以明确诊疗，及时治疗。 第14页肺脏间质性病变：急性和亚急性期毛玻璃样改变和慢性期纤维化，表现为活动后气促、干咳、低氧血症，肺功效检验常显示弥散功效下降。少数病情危重者、伴有肺动脉高压或血管炎累及支气管粘膜者可出现咯血。 弥漫性出血性肺泡炎：死亡率极高。其它：肺动

6、脉高压、肺梗死、肺萎缩综合征（shrinkin-lung syndrorne）。后者表现为肺容积缩小，横隔上抬，盘状肺不张，呼吸肌功效障碍，而无肺实质、肺血管受累他无全身性肌无力、肌炎。血管炎表现。第15页心脏表现：心包炎：表现为心包积液，心包填塞少见。心肌损害：心肌炎、心律失常，多数情况下不太严重，但重症者可伴有心功效不全，为预后不良指征。疣状心内膜炎：病理表现为瓣膜赘生物，其与感染性心内膜炎区分在于：疣状心内膜炎瓣膜赘生物最常见于二尖瓣后叶心室侧，且并不引发心脏杂音性质改变。普通不引发临床症状 。 第16页冠状动脉受累：表现为心绞痛和心电图ST-T改变，甚至出现急性心肌梗死。除冠状动脉炎可

7、能参加了发病外，长久使用糖皮质激素加速了动脉粥样硬化和抗磷脂抗体造成动脉血栓形成，可能是冠状动脉病变另两个主要原因。第17页消化系统：恶心、呕吐、腹痛、腹泻或便秘：其中以腹泻较常见，可伴有蛋白丢失性肠炎，并引发低蛋白血症。肠系膜血管炎：常出现于活动期SLE，其表现类似急腹症，甚至被误诊为胃穿孔、肠梗阻而手术探查。当前尚缺乏有力辅助检验伎俩，腹部CT可表现为小肠壁增厚伴水肿，肠袢扩张伴肠系膜血管强化等间接征象。其它：急性胰腺炎。肝酶增高常见，仅少数出现严重肝损害和黄疸。第18页其它：眼部受累:结膜炎、葡萄膜炎、眼底改变、视神经病变等。眼底改变包含出血、视乳头水肿、视网膜渗出等，视神经病变能够造成

8、突然失明。继发性干燥综合征：有外分泌腺受累，表现为口干、眼干，常有血清抗SSB、抗SSA抗体阳性。 第19页 免疫学异常： 主要表达在抗核抗体谱（ANAs）方面。免疫荧光抗核抗体（IFANA）是SLE筛选检验。对SLE诊疗敏感性为95，特异性相对较低为65%。 除SLE之外，其它结缔组织病血清中也常存在ANA，一些慢性感染也可出现低滴度ANA。 第20页 ANAS： 针对细胞核中抗原成份本身抗体。抗dsDNA抗体：对 SLE特异性为 95，敏感性为70%，它与疾病活动性及预后相关。抗Sm抗体：特异性高达 99，但敏感性仅 25，该抗体与疾病活动性无关。抗核糖体P蛋白抗体：与SLE精神症状相关。

9、第21页其它：抗ssDNA、抗组蛋白、抗U1RNP、抗SSA和抗SSB等抗体也可出现于SLE血清中，但其诊疗特异性低，因为这些抗体也见于其它本身免疫性疾病，抗SSB与继发干燥综合征相关。第22页诊疗关键点 第23页 早期多系统受累： 有多系统受累表现（具备两个以上系统症状）和有本身免疫证据，应警觉狼疮。 第24页 早期不经典SLE表现：原因不明重复发烧，抗炎退热治疗往往无效。多发和重复发作关节痛和关节炎，往往连续多年而不产生畸形。连续性或重复发作胸膜炎、心包炎。抗生素或抗结核治疗不能治愈肺炎。不能用其它原因解释皮疹、网状青紫、雷诺现象。肾脏疾病或连续不明原因蛋白尿。血小板降低性紫癜或溶血性贫血

10、。不明原因肝炎；重复自然流产或深静脉血栓形成或脑卒中发作等。第25页 对这些可能为早期不经典SLE表现，需要提升警觉，防止诊疗和治疗延误。第26页 诊疗标准：当前普遍采取美国风湿病学会（ACR）1997年推荐SLE分类标准。该分类标准 11项中，逐次或同时符合 4项或 4项以上者，在除外感染、肿瘤和其它结缔组织病后，可诊疗SLE。其敏感性和特异性分别为95%和85%。11条分类标准中，免疫学异常和高滴度抗核抗体更含有诊疗意义。一旦患者免疫学异常，即使临床诊疗不够条件，也应亲密随访，方便尽早作出诊疗和及时治疗。 第27页美国风湿病学会1997年推荐SLE分类标准1.颧部红斑：固定红斑，扁平或高起

11、，在两颧突出部位。2.盘状红斑：片状高起于皮肤红斑，粘附有角质脱屑和毛囊栓；陈旧病变可发生萎缩性疤痕。3.光过敏：对日光有显著反应，引发皮疹，从病史中得知或医生观察到。4.口腔溃疡：经医生观察到口腔或鼻咽部溃疡，普通为无痛性。5.关节炎：非侵蚀性关节炎，累及2个或更多外周关节，有压痛、肿胀或积液。6.浆膜炎：胸膜炎或心包炎第28页7.肾脏病变：尿蛋白0.5 g/24h或+，或管型（红细胞、血红蛋白、颗粒管型或混合管型）。8.神经病变：癫痫发作或精神病，除外药品或已知代谢紊乱.9.血液学疾病：溶血性贫血或白细胞降低，或淋巴细胞降低，或血小板降低。10.免疫学异常：抗dsDNA抗体阳性，或抗Sm抗

12、体阳性，或抗磷脂抗体阳性（包含抗心磷脂抗体、或狼疮抗凝物、或最少连续6个月梅毒血清试验假阳性三者中具备一项阳性）。11.抗核抗体：在任何时候和未用药品诱发“药品性狼疮”情况下，抗核抗体滴度异常。第29页 SLE病情活动性评定 SLE活动性表现：各种SLE临床症状，尤其是新近出现症状以及与SLE相关多数试验室指标。提醒SLE活动主要表现有：中枢神经系统受累，肾脏受累，血管炎，关节炎，肌炎，皮肤粘膜，胸膜炎，心包炎，低补体血症，DNA抗体滴度增高，发烧，血三系降低，血沉增快等。第30页 国际上通用几个SLE活动性判断标准包含：SLEDAI、SLAM、OUT等。其中以SLEDAl最为惯用，其理论总积

13、分为105分，但实际绝大多数患者积分小于45，活动积分在20以上者提醒有很显著活动。 第31页 病情轻重程度评定:轻型SLE：诊疗明确或高度怀疑者，但临床稳定，所累及靶器官功效正常或稳定，呈非致命性。重型SLE：狼疮危象：指急性危及生命重症SLE。包含急进性狼疮肾炎、严重中枢神经系统损害、严重溶血性贫血。血小板降低性紫癜、粒细胞缺乏症、严重心脏损害、严重狼疮性肺炎、严重狼疮性肝炎、严重血管炎等。第32页 SLE活动性和病情轻重程度评定是治疗方案拟订先决条件。第33页治疗：普通治疗：宣传教育：对患者进行宣传教育，使其正确认识疾病，消除恐惧心理，明白规律用药意义，学会自我认识疾病活动征象，配合治疗

14、，遵从医嘱，定时随诊。知道长久随访必要性。防止过多紫外光暴露，使用防紫外线用具（防晒霜等），防止过分疲劳。对症治疗和去除各种影响疾病预后原因：如注意控制高血压，防治各种感染。 第34页 药品治疗： 强调早期诊疗和早期治疗，以防止或延缓组织脏器病理损害。SLE是一个高度异质性疾病，临床医生应依据病情轻重程度，掌握好治疗风险与效益之比。既要清楚药品毒副反应，又要明白药品给患者带来生机。第35页轻型SLE药品治疗： 患者虽有疾病活动，但症状轻微，仅表现光过敏皮疹、关节炎或轻度浆膜炎，而无显著内脏损害。药品治疗包含：非甾体抗炎药（NSAIDs）：可用于控制关节炎。应注意消化道溃疡、出血、肾、肝功效等方

15、面副作用。抗疟药：控制皮疹和减轻光敏感，氯喹0.25g(45mg/kg/d)每日1次，或羟氯喹200mg(67mg/kg/d) 每日l2次。主要不良反应是眼底病变，用药超出6个月者，可停药1个月，有视力显著下降者，应检验眼底。有心脏病史者，心动过缓或传导阻滞者禁用抗疟药。第36页短期局部应用激素治疗皮疹：但脸部病变应尽可能防止使用强效激素类外用药，一旦使用，不应超出1周。小剂量激素：泼尼松0.5mg/kg/日，可减轻症状。权衡利弊：必要时可用硫唑嘌呤、甲氨蝶呤或环磷酰胺等免疫抑制剂。应注意轻型SLE可因过敏、感染、妊娠生育、环境改变等原因而加重，甚至进入狼疮危象。第37页 重型SLE治疗： 治

16、疗主要分两个阶段，即诱导缓解和巩固治疗。诱导缓解目标在于快速控制病情，阻止或逆转内脏损害，力争疾病完全缓解（包含血清学指标、症状和受损器官功效恢复），但应注意过分免疫抑制诱发并发症，尤其是感染、性腺抑制等。当前，多数患者诱导缓解期需要超出0.51年才能到达缓解，不可急于求成。第38页糖皮质激素：是治疗SLE基础药。临床用药要个体化。重型SLE激素标准剂量是泼尼松1mg/kg/日，病情稳定后2周或疗程8周内，开始以每12周减10速度迟缓减量，减至泼尼松05mg/kg/日后，减药速度按病情适当调慢；假如病情允许，维持治疗激素剂量尽可能小于泼尼松 10 mgd。 在减药过程中，假如病情不稳定，可暂时

17、维持原剂量不变或酌情增加剂量或加用免疫抑制剂（CTX、AZA或MTX）联合治疗。联合应用方便更加快地诱导病情缓解和巩固疗效，并防止长久使用较大剂量激素造成严重副作用。第39页 MP冲击治疗： 对有主要脏器受累，乃至出现狼疮危象患者，能够使用较大剂量（泼尼松2mg/kg/日）甚至甲泼尼龙（MP）冲击治疗，可用至5001000mg（儿童，15-30mg/kg/次）每日1次，连续3d为1疗程，疗程间隔期 5-30 d，间隔期和冲击后需口服泼尼松0.5-1mg/kg/日，疗程和间限期长短视详细病情而定。 甲泼尼龙冲击疗法对狼疮危象常含有立竿见影效果，但MP冲击疗法只能处理急性期症状，疗效不能持久，必须

18、与环磷酰胺冲击疗法配合使用，不然病情轻易重复。 第40页 SLE激素疗程较漫长，应注意保护下丘脑-垂体- 肾上腺轴，防止使用对该轴影响较大地塞米松等长期有效和超长期有效激素。 激素副作用除感染外，还包含高血压、高血糖。 高血脂、低钾血症、骨质疏松、无菌性骨坏死、白内障、体重增加、水钠留等。对重症SLE患者、尤其是在危及生命情况下，股骨头无菌性坏死并非是使用大剂量激素绝对禁忌。 大剂量MP冲击疗法常见副作用包含：脸红、失眠、 头痛、乏力、血压升高、短暂血糖升高；严重副作用包含：感染、上消化道大出血、水钠留、诱发高血压危象、诱发癫痫大发作、精神症状。心律失常，有因注射速度过快造成突然死亡报道，所以

19、MP冲击治疗应强调迟缓静脉滴注 60 min以上；用药前需注意水、电解质和酸碱平衡。第41页环磷酰胺（CYC）： 主要作用于S期细胞周期特异性烷化 剂，对体液免疫抑制作用较强，能抑制B细胞增生和抗体生成，且抑制作用较持久，是治疗重症SLE有效药品之一，尤其是在LN和血管炎患者中，环磷酸胺与激素联合治疗能有效地诱导疾病缓解，阻止和逆转病变发展，改进远期预后。 过去认为环磷酰胺累积剂量不应超出912 g以上，新近研究提醒，环磷酸胺累积剂量并不受此限制。第42页标准环磷酰胺冲击疗法： 0.5-1.0g/m2，加入生理盐水250-500 ml中静脉滴注，每34周1次，个别难治、危重患者可缩短冲击间期。

20、多数患者612个月后病情缓解，而在巩固治疗阶段，常需要继续环磷酰胺冲击治疗，逐步延长用药间歇期，至3个月1次，维持多年。 白细胞计数对指导环磷酰胺治疗有主要意义，普通要求白细胞低谷大于3.0109/L。环磷酰胺冲击治疗对白细胞影响有一定规律，1次大剂量环磷酰胺进入体内，第 3天左右白细胞开始下降，714d至低谷，之后白细胞逐步上升，至21d左右恢复正常。第43页 除白细胞降低和诱发感染外，环磷酰胺冲击治疗副作用包含： 性腺抑制（尤其是女性卵巢功效衰竭）、胃肠道反应、脱发、肝功效损害，少见远期致癌作用（主要是淋巴瘤等血液系统肿瘤），出血性膀胱炎、膀胱纤维化和长久口服而造成膀胱癌。第44页 硫唑嘌

21、呤（ZAZ）： 可经过抑制DNA合成发挥淋巴细胞细胞毒作用。疗效不及环磷酰胺冲击疗法，尤其在控制肾脏和神经系统病变效果较差，而对浆膜炎、血液系统、皮疹等很好。 使用方法12.5mg/kg/d，成人惯用剂量50-100 mgd。 副作用包含：骨髓抑制、胃肠道反应、肝功效损害等。少数极敏感者用药短期就可出现严重脱发和造血危象，引发严重粒细胞和血小板缺乏症，轻者停药后血象多在23周内恢复正常，重者则需按粒细胞缺乏或急性再生障碍性贫血处理，以后不宜再用。第45页 甲氨蝶吟（MTX）： 二氢叶酸还原酶拮抗剂，经过抑制核酸合成发挥细胞毒作用。疗效不及环磷酸胺冲击疗法，但长久用药耐受性较佳。 剂量1015

22、mg（儿童5-10mg/m2 ），每七天1次，或依据病情适当加大剂量。主要用于关节炎、肌炎、浆膜炎和皮肤损害为主SLE。 其副作用有胃肠道反应。口腔部膜糜烂、肝功效损害、骨髓抑，偶见甲氨蝶呤造成肺炎和肺纤维化。第46页环孢素： 可特异性抑制T淋巴细胞白细胞介素-2（IL-2）产生，发挥选择性细胞免疫抑制作用，是一个非细胞毒免疫抑制剂。对狼疮肾炎（尤其是V型LN）有效，环孢素剂量35mg/kg/d，分2次口服。用药期间注意肝、肾功效及高血压、高尿酸血症、高血钾等，有条件者应经过测血药浓度调整剂量，血肌酐较用药前升高 30，需要减药或停药。环孢素对LN总体疗效不如环磷酰胺冲击疗法，且价格昂贵、毒副

23、作用较大、停药后病情轻易反跳等。 第47页霉酚酸酯： 为次黄嘌呤单核甘酸脱氢酶抑制剂，可抑制嘌呤从头合成路径，从而抑制淋巴细胞活化。治疗狼疮性肾炎有效，能够有效控制型LN活动。剂量为1030mg/kg/d，分2次口服。 第48页狼疮危象治疗： 治疗目标在于挽救生命、保护受累脏器、预防后遗症。通常需要大剂量甲泼尼龙冲击治疗，针对受累脏器对症治疗和支持治疗，以帮助患者度过危象。后继治疗可按照重型SLE标准，继续诱导缓解和维持巩固治疗。第49页急进性肾小球肾炎： 表现为急性进行性少尿、浮肿、蛋白尿血 尿、低蛋白血症、贫血、肾功效进行性下降、血压增高、高血钾、代谢性酸中毒等。 B超肾脏体积常增大，肾脏

24、病理往往呈新月体肾炎，多符合 WHO LN型。 治疗包含纠正水电解质酸碱平衡紊乱、低蛋白血症，防治感染，纠正高血压、心力衰竭等并发症，为保护主要脏器，必要时需要透析支持治疗。 为判断肾损害急慢性指标，明确肾损病理类型，制订治疗方案和判断预后，应抓住时机肾穿。第50页 对显著活动、非纤维化/硬化等不可逆病变为主患者，应主动使用激素（泼尼松 2mg/kg/d），或使用大剂量 MP冲击疗法，同时用环磷酰胺0.4-0.8g，每2周静脉冲击治疗。第51页神经精神狼疮： 必须除外化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、隐球菌性脑膜炎、病毒性脑膜脑炎等中枢神经系统感染。 弥漫性神经精神狼疮在控制SLE基础药品上强调对症

25、治疗，包含抗精神病药品（与精神科医生配合），癫痫大发作或癫痫连续状态时需主动抗癫痫治疗，注意加强护理。 抗心磷脂抗体（ACL）相关神经精神狼疮，应加用抗凝、抗血小板聚集药品。 有全身血管炎表现显著活动证据，应用大剂量MP冲击治疗。 第52页 中枢狼疮包含横贯性脊髓炎在内，在除外中枢神经系统感染情况下，可试用地塞米松10mg或地塞米松10mg +MTX10mg鞘内注射，每七天 1次，共23次。第53页重症血小板降低性紫癜： 血小板20*109/L，有自发出血倾向，常规激素治疗无效（1mg/kg/d），应加大激素用量至2mg/kg/d以上。还可静脉滴注长春新碱（VCR）l2mg/周，共36次。 静

26、脉输注大剂量免疫球蛋白（IVIG）对重症血小板降低性紫癜有效，可按0.4g/kg/d，静脉滴注，连续 35 d为 1个疗程。 IVIG一方面对SLE本身具有免疫治疗作用，其次具有非特异性抗感染作用，可以对大剂量甲泼尼龙和环磷酰胺联合冲击治疗所致免疫力挫伤起到一定保护作用，能够明显提高各种狼疮危象治疗成功率。 第54页弥漫性出血性肺泡炎和急性重症肺间质病变： 部分弥漫性出血性肺泡炎患者起病可无咯血，支气管镜有利于明确诊疗。本病极易合并感染，常同时有大量蛋白尿，预后很差。迄今无治疗良策。对SLE累及肺脏应提升警觉，结合SLE病情系统评定，影像学、血气分析和纤维支气管镜等伎俩，以求早期发觉、及时诊疗。 治疗包含氧疗