止凝血机制的基础理论及临床应用讲解

1、 止凝血机制基础理论及临床应用白垚重庆医科大学附一院检验科 第1页前 言 血液凝固简称凝血，是血液由液体状态转为凝胶状态过程，是哺乳动物止血功效主要组成部分。凝血系统包含凝血和抗凝两个方面，二者之间动态平衡是正常机体维持体内血液液体流动状态和预防血液丢失关键。第2页第一节正常止血机理、凝血过程概述 止血是指由出血开始到出血停顿整个过程，而凝血仅指血浆形成纤维蛋白凝块这一过程。 第3页一、正常止血机制 正常止血功效是维持生命所必需生理功效，其过程极为复杂，它包含血管收缩、血小板凝集成白色血栓和形成纤维蛋白凝块三个基本原因。整个止血过程大致可分成四期（为便于了解，人为划分）。第一期为血管期：当微血

2、管损伤后，血管平滑肌经过交感神经轴突反射使血管收缩（历时15-30秒）。使血流迟缓以利于早期止血。内皮损伤后所暴露出胶原纤维，所释放组织因子为开启凝血过程奠定了基础。单纯血管收缩在止血中所起作用是短暂。 第4页 第二期为血小板期：血管收缩，受损血管伤口缩小，血流减慢有利于血小板粘附反应，聚集变性血小板所释放血管活性物质继而又加强了血管收缩使血流更为迟缓，更有利于血小板深入沉积与粘附。因为血小板粘附，聚集变性，从而快速形成血小板白色血栓。 第三期为血液凝固期：聚集变性血小板因其膜发生改变，而为凝血过程提供了必需磷脂表面（PF3），且在血流迟缓情况下，各种已激活凝血因子更易发生作用，深入形成一个以

3、血小板栓为关键凝血块，即红色血栓，从而起到连续止血作用。 第5页 第四期为血栓动力学改变期（血管修复期）：凝血块收缩有利于血管裂伤愈合，存在于血管壁凝血块重复地激活纤溶系统而使其本身被溶解，血管内皮再生使微血管基本上恢复正常状态。 下面图示止血过程中各种原因作用及相互之间关系： 第6页血管壁损伤血管收缩组织凝血因子释放胶原凝血酶被激活凝血酶二期血栓形成（红色血栓）血小板粘附、聚集，“释放反应”血小板聚集体早期血栓形成（血小板血栓）外源凝血系统内源凝血系统第7页二、正常凝血过程 凝血是一个复杂逐步扩大连锁反应进程。凝血是一系列血浆凝血因子相继被激活过程，最终止果是生成凝血酶，形成纤维蛋白。 参加

4、凝血因子很多，其名称、作用路径及是否依赖维生素K情况见下表。第8页1、凝血因子名称及特点因子同义名称作用路径依赖维生素K纤维蛋白原共同凝血酶原共同+组织因子外源钙离子全部易变因子共同VI 不存在稳定因子外源+抗血友病因子内源Christmas因子内源+第9页（续前表）注：PK、HMWK没有编号， VI 实际不存在因子同义名称作用路径依赖维生素KStuart-Prower因子共同+血浆凝血活酶前加速素内源Hegeman因子内源纤维蛋白稳定因子共同PK激肽释放酶原内源HMWK高分子量激肽原内源第10页2、瀑布学说 相关凝血机制学说很多，但比较公认是“瀑布”学说，凝血过程普通被分为内源性凝血路径和外

5、源性凝血路径（其中包含凝血共同路径），两条凝血路径主要区分在于开启方式及参加凝血因子不一样，结果形成两条不一样因子X激活通路。大致上能够分为三个阶段：第一阶段，凝血活酶形成；第二阶段，凝血酶原转变成为凝血酶；第三阶段，纤维蛋白原转变成纤维蛋白。第11页内源凝血系统外源凝血系统表面接触（胶原，血小板凝聚）XI XIa Ca2+ + VIII XII XIIa IX IXa +Ca2+ + PF3血小板凝聚并释放 X Xa PF3 + V、Ca2+ +凝血活酶组织因子VII+ Ca2+蛋白质部分 X Xa+V、Ca2+ +磷脂第一阶段第12页凝血活酶凝血酶原（II ）凝血酶（IIa） 第二阶段第三

6、阶段 XIII 纤维蛋白原 纤维蛋白单体可溶纤维性蛋白 不溶纤维性蛋白XIII a 凝块第13页 从前面图示中，我们能够看到： 在凝血过程中第一阶段有两条路径能够激活FX。内源性路径：包含FXII、FXI、FIX和FVIII，血友病与FVIII、FIX和FXI相关，假如它们缺乏，FX、凝血酶原激活将被减弱，止血便出现障碍。另一路径，即外源性路径：包含组织因子（TF）、凝血酶原和FVII，先天性缺乏FVII是十分罕见，TF广泛分布于身体各组织和器官，在主要组织器官损伤时能起到激活凝血酶作用。第14页 第二阶段中，凝血酶原在FXa和FV 、Ca2+、PF3作用下转变成凝血酶。 最终阶段：凝血酶生成

7、后，能快速地将纤维蛋白原转变成可溶性纤维蛋白，在FXIIIa（纤维蛋白稳定因子）作用下，可溶性纤维蛋白形成更稳定网状结构纤维蛋白。第15页3.凝血机理进展 （1） 凝血因子已公认为14个，增加有PK、 HMWK 。 （2） TF不但激活外源性凝血路径，还能激活 内源性凝血路径。 （3） FXI被重新定位。传统认为FXI是由FXIIa激活，当前认为FXI是由凝血酶激活。 （4） 组织因子路径抑制物（Tissue Factor Pathway Inhibitor, TFPI）被发觉。当TF被激活形成TF/FVII a复合物后，会被TFPI天然抗凝物质所抑制。TFPI有望成为一个新型抗凝药品。 第1

8、6页4.抗凝机制 正常血管内皮细胞 细胞 网状内皮系统细胞抗凝功效 抗凝血酶 （AT- ） 蛋白C系统 抗凝因子 组织因子路径抑制物 （TFPI） 其它：肝素等第17页5.纤维蛋白溶解系统 最基本和关键成份是纤维蛋白溶解酶原。纤溶是正常人体主要生理功效，在去除血管和腺体排泌管道内形成和沉积纤维蛋白，确保管道通畅，预防血栓形成，排除伤口或炎症灶内纤维蛋白，促进伤口愈合等方面起主要作用第18页第二节 血液标本采集、运输 一 、 血液标本采集1、对患者要求1.1 患者要有思想准备。采血前医务人员要给患者讲明目标，努力减轻患者心理压力，预防抽血时静脉挛缩。1.2 采血前要求空腹12小时以上，不作猛烈运

9、动：休息1015分钟，取平卧位或坐位。1.3 采血前尽可能停顿服用阿斯匹林、潘生丁、避孕药等，这些药品会影响凝血过程中、因子。第19页2、 对医护人员要求2.1 取血用具选择 采血所用注射器及血浆容器应用硅化玻璃或塑料制品。注射器针头国际推荐用21G1.5或20G1.5（不应小于7号）。 第20页2.2 抗凝剂及取血量 枸橼酸钠（109mmol/L），普通抗凝剂与血液之比为1：9。必要时应按正常HCT计算枸橼酸钠量。 时取血后轻轻颠倒混合均匀（10次），防止用力振荡 第21页 2.3 止血带压力尽可能小，松紧程度以能阻止静脉血流动为宜。束缚时间尽可能短，普通不超出5分钟，最好在进针后见到血液流

10、出就松开压脉带，因为压力大及束缚时间长可造成局部血液浓缩和内皮细胞释放t-PA，后者将引发纤溶活性增强，血小板释放反应及一些凝血因子活性增加。第22页2. 4 取血时要慢而均匀，预防气泡产生，假如抽血过慢或不太顺利，可能激活凝血系统，试验结果将会显示出凝血因子活性增高、血小板数假性降低等异常结果。 取出第一管血可用作其它生化试验，第二管血作凝血试验。一旦取血完成，应马上轻轻颠倒10次与抗凝剂充分混匀。用力过大会造成纤维蛋白原、因子变性。不允许从输液三通管取血。第23页二、 血液标本运输、标准上取血后马上送检，要求自采血到测定结束在4小时内完成。血浆保留最好在零下80。、 运输中严防猛烈震动和阳

11、光直射。、冰箱保留应放在塑料管内，玻璃管可激活凝血因子（XII）。第24页第三节应用筛检试验诊疗出血性疾病 出血是许多疾病一个临床表现，故临床上见到一个出血患者，首先要考虑这种出血是原发于出血性疾病，还是继发于某种疾病一个症状。普通认为，诊疗出血性疾病首先要选择筛检试验，以其确定出血性疾病类属；然后，再依据筛检试验结果，选择确诊试验（费时，费用高），以其确定出血性疾病诊疗。筛检试验能够从以下三个方面，六项试验进行。若配套使用，能够初步了解止血、凝血和纤溶异常概况。第25页一、一期止血缺点筛检试验应用 一期止血缺点是指血管壁和血小板异常所引发止血功效缺点，主要是因为毛细血管壁通透性、脆性增加或血

12、小板数量、质量异常所致出血。1、出血时间（Bleeding Time, BT）参考值范围：6.882.08min. BT是反应血管壁舒张、收缩和血小板数量、质量相互作用试验。国际标准化出血时间测定器法（template bleeding time, TBT）远较Duke法敏感和准确，重复性也很好。第26页2、血小板计数（Blood Platelet Count, BPC） BPC参考值范围是是：100-300109/L。是反应骨髓生成、释放血小板和血小板被消耗、破坏之间平衡试验。半自动化和全自动化血液分析仪计数血小板较镜下目视法为优。第27页3、结果分析：采取BT和BPC作为筛检试验，有以下情

13、况。BT和BPC都正常 除正常人外，多数是因为单纯血管壁通透性或脆性增加所致血管性紫癜。临床上常见于过敏性紫癜、遗传性出血性毛细血管扩张症、单纯性紫癜、机械性紫癜、老年性紫癜，以及异常蛋白血症所致血管性紫癜等。第28页BT延长伴BPC降低 多数是因为血小板数量降低所致血小板降低性紫癜。临床上多分为原发性和继发性两种。后者常见于再生障碍性贫血、急性白血病、放疗和化疗后、弥散性血管内凝血（DIC）、脾功效亢进、血栓性血小板降低性紫癜（TTP）和溶血尿毒症综合征（HUS）等。 第29页BT延长伴BPC增多 多数是因为血小板量增多所引发血小板增多症。临床上多分为原发性和继发性两种。后者常见于慢性粒细胞

14、性白血病、真红细胞增多症、骨髓纤维化以及严重感染、急性溶血、严重创伤和广泛性大手术等。 第30页BT延长伴BPC正常 多数是于血小板功效异常或一些凝血因子缺点所引发出血性疾病。血小板功效异常多见于遗传性和取得性血小板无力症，致密颗粒缺点症、a 颗粒缺点症和血小板第3因子缺点症等。一些凝血因子缺点症主要是血管性血友病、低（无）纤维蛋白原血症和异常纤维蛋白原血症等。第31页二、二期止血缺点筛检试验应用 二期止血缺点是指凝血障碍和抗凝物质所引发止血功效缺点，主要是因为凝血因子缺乏或体内产生病理性抗凝物质所致出血。第32页1、活化部分凝血活酶时间（Activated Partial Thrombopl

15、astin Time, APTT） APTT是反应内源凝血系统惯用筛检试验。是内源性凝血系统较敏感和惯用筛选试验,也是当前用于凝血因子治疗、肝素抗凝治疗监控及检测狼疮抗凝物主要伎俩。 其参考值范围为：31.5-43.5秒，结果超出正常对照10秒以上有意义。 第33页2、血浆凝血酶原时间 (Prothrombin Time, PT） PT是反应外源凝血系统惯用筛检试验。是监测口服抗凝剂首选试验。 其参考值范围，以血浆凝固时间计：13-15秒，结果超出正常对照3秒以上有意义；以凝固时间比值（PTR值）计：0.90-1.10；以国际标准化比率（INR）计：0.9-1.18。 本试验应用标有ISI（国

16、际敏感度指数）试剂，INR值是监测口服抗凝剂较为敏感和准确指标。第34页 美国胸科医师协会推荐：肺梗死、心肌梗死、组织性心瓣膜置换、瓣膜性心脏病和心房颤动患者要求INR在2.03.0，心原性血管栓塞和机械性心瓣膜置换术患者要求INR在2.53.5。有文件报道,预防高危手术后发生静脉血栓形成,INR只需1.52.5,治疗静脉血栓形成,剂量需增加到INR达2.02.5. 第35页 INRPTRISI，其中INR：国际标准化比率；PTR：凝血酶原时间比值患者PT正常人PT。 INR含有不足: 不适合用于口服抗凝药早期患者；不适合用于肝病凝血因子缺点患者；不适合用于非抗凝治疗而PT延长患者。第36页3

17、、采取APTT和PT为筛检试验结果分析APTT和PT都正常 除正常人外，仅见于遗传性和继发性因子XIII缺乏症。取得性者常因为严重肝脏疾病、肝脏肿瘤、恶性淋巴瘤、抗因子XIII抗体、本身免疫性溶血性贫血和恶性贫血等引发。第37页APTT延长伴PT正常 多数是因为内源凝血路径缺点所引发出血性病症，如血友病A、血友病B、因子XI缺点症；血循环中有抗因子VIII、抗因子IX或抗因子XI抗体存在；DIC时可见因子VIII、IX、XI减低，肝脏疾病时可见因子IX、XI降低，口服抗凝剂时可见因子IX减低、血管性血友病（VWD）等。第38页APTT正常伴PT延长 多数是因为外源凝血路径缺点所引发出血性疾病。

18、如遗传性和取得性因子VII缺点症，取得性者常见于肝脏疾病、DIC、血循环中有抗因子VII抗体存在和口服抗凝剂等。第39页APTT和PT都延长 多数是因为共同路径凝血缺点所引发出血性疾病。如遗传性和取得性因子X、V、凝血酶原（因子II）和纤维蛋白原（因子I）缺点症；取得性者主要见于肝脏疾病和DIC，口服抗凝剂时可有因子X和凝血酶原减低。另外，血循环中有抗因子X、抗因子V和抗因子II抗体存在时，它们也对应地延长。临床应用肝素治疗时，APTT和PT也都会延长。第40页三、纤溶活性增强筛检试验应用 纤维蛋白溶解（纤溶）活性增强，临床上可分为原发性和取得性两种。所谓原发性有也可找到明确病因，是指组织纤溶

19、酶原激活物（t-PA）或尿激酶型纤溶酶原激活物（u-PA）活性增强所致纤溶活性亢进；所谓继发性几乎都见于DIC，是指因子XIIa激活激肽释放酶原生成激肽释放酶，后者激活纤溶系统所致纤溶活性增强。第41页1、纤维蛋白（原）降解产物检测（Fibrincogen Degradation Products, FDP） FDP是纤维蛋白原降解产物（碎片X、Y、D、E）和（或）纤维蛋白降解产物（碎片X、Y、D、E）总和。是纤维蛋白原和纤维蛋白被纤溶酶裂解总称。FDP胶乳颗粒凝集法：正常参考值为阴性或血浆FDP5mg/L。临床意义：原发性纤溶亢进时，FDP含量可显著升高。因高凝状态，DIC、肾脏疾病、器官移

20、植排异反应、溶栓治疗等所致之继发性纤溶亢进时，FDP含量也升高。 FDP检测是当前最敏感纤溶活性增高指标。 第42页 2、D二聚体检测（Plasma D-Dimer） D二聚体是交联纤维蛋白在纤溶酶降解下产生降解产物（碎片X、Y、D、E）。是当前认为DIC试验诊疗中一个特异性较强指标。血浆FDP升高和D二聚体增多，是继发性纤溶两个很有价值指标。FDP和D二聚体测定已逐步替换早先3P试验和优球蛋白溶解时间测定。D二聚体乳胶颗粒凝集法：正常参考值为阴性或0.5mg/L。第43页3、结果分析：采取FDP和DD为筛检试验，有以下情况。 FDP和DD均正常 表示纤溶活性正常，表明临床出血症状，与原发性或

21、继发性纤溶无关。 第44页FDP阳性伴DD阴性 理论上只见于纤维蛋白原被降解，而纤维蛋白未被降解，见于原发性纤溶亢进，见于肝病、术后大出血、重症DIC、纤溶早期、猛烈运动后、类风湿因子阳性、抗Rh(D)抗体存在等。第45页FDP阴性伴DD阳性 理论上只见于纤维蛋白被降解，而纤维蛋白原未被降解，见于血栓栓子自发性溶解。见于DIC、静脉血栓、动脉血栓和溶栓治疗等。第46页FDP和DD均阳性 表示纤维蛋白原和纤维蛋白同时被降解，见于继发性纤溶亢进，如DIC和溶栓治疗。第47页小 结 总而言之，对临床上疑有出血性疾病患者，选择BT和BPC、APTT和PT、FDP和DD配套试验，基本上能够起到出血性疾病

22、和血栓性疾病筛检作用。依据筛检试验结果，再选择确诊试验，对出血性疾病可作出准确诊疗，防止误诊和漏诊。第48页 第四节、凝血检验进展 在一些原因作用或刺激下，凝血因子、抗凝系统和纤溶系统，在它们活化或代谢过程中发生了改变，表现出一些特征或释放出一些产物，这些特征或产物称为分子标志物。利用先进、灵敏方法检测这些标志物，能够特异地和灵敏反应凝血障碍情况。 第49页一、凝血因子活化标志物 1 凝血酶原片段1+2（F1+2）检测： 凝血酶原激活时，释放出片段1+2（F1+2）。F1+2是反应凝血酶原活性，它是凝血酶原和凝血酶分子标志物。正常人F1+2水平极低，但在DIC、DVT、心肌梗塞、高血压、糖尿病

23、、脑血栓形成、恶性肿瘤以及白血病等患者，血浆F1+2水平升高。第50页2、 纤维蛋白肽A（FPA-16）和纤维蛋白肽B（FPB-14）检测 它们是纤维蛋白原转变为纤维蛋白过程中，在凝血酶作用下形成。 FPA-16是观察癌肿是否转移指标之一。不但在冠心病、缺血性中风时升高，而且与心绞痛发作相一致，缓解后FPA-16转为正常。另外，DVT、DIC、肺栓塞、肾病综合征、SLE、烧伤、肝硬化时，FPA-16或FPA-14水平也升高。故它们是反应凝血酶生成和活性敏感和特异发作标志物之一。 第51页3、 组织因子（TF）检测 TF存在于血管内皮细胞、单核细胞、巨噬细胞和各种组织上，与因子a形成复合物（Fa/TF），激活因子和因子。在DIC、血栓性疾病、内毒素