病历质量评分标准

1、住院病历质量评价标准医务科第1页明确病历书写主要性病历是诊疗工作中形成文字、图表、影像等资料总和。住院病历是医务人员对经过问诊、查体、试验室及器械检验、诊疗和判别诊疗、治疗和护理等全部医疗活动搜集资料进行分析归纳、整理形成临床工作全方面统计。病历质量是医院（科室/医疗组/医生）医疗技术水平直接反应，不但是主要医疗文书，含有法律效力，而且是医学、教学、科研主要依据。第2页明确病历书写主要性内容真实，书写及时格式规范，项目完整表示准确，用词恰当字迹工整，署名清楚审阅严格，修改规范法律意识，尊重权利第3页住院病历框架病历书写项目病案首页入院统计病程统计出院统计辅助检验基本要求及医嘱单首次病程统计日常

2、病程统计首次查房统计上级医师查房统计手术科室相关统计第4页一.病案首页书写基本要求病案首页（10分）：准确填写首页各项，不能空项。病历缺点内容扣分标准*首页医疗信息未填写乙级*传染病漏报乙级缺科主任或副主任医师以上人员署名3缺主治医师署名2缺住院医师署名2门急诊诊疗未填写1门急诊填写有缺点0.5入院诊疗未填写2入院诊疗填写有缺点0.5出院诊疗未填写2出院诊疗填写有缺点（每项）0.5第5页病案首页存在缺点及扣分标准病历缺点内容扣分标准出院情况栏未填写或填写有缺点0.5/项院内感染栏未填写2手术操作名称栏未填写 2手术操作名称栏填写有缺点 0.5/项有病理汇报，病理诊疗未填写1病理诊疗填写有缺点0

3、.5药品过敏栏空白或填写错误2除单列项目以外某项未填写或填写有缺点0.2/项第6页二.入院统计书写基本要求入院统计（20分）:1、必须在二十四小时内由住院医师完成。2、一般项目填写齐全。3、主诉体现:症状+部位+时间：能导出第一诊疗4、现病史必须与主诉相关、相符；能反应此次疾病起始、演变、诊疗过程；要求重点突出、层次分明、概念明确、利用术语准确。有判别诊疗资料。5、既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全。6、体格检验项目齐全：要求全方面、系统；有专科或重点检验。第7页入院统计存在缺点及扣分标准（1）病历缺点内容扣分标准*缺入院统计（实习医师代写视为缺入院统计）丙级未在入院二十四小时内完成5未按

4、要求书写再次或屡次入院统计1患者普通项目填写不全0.2/项缺主诉3主诉描述有缺点1缺现病史5主诉与现病史不符2现病史发病史描述不清1现病史主要疾病发展改变过程描述不清2缺与此次入院相关主要阳性症状统计2第8页入院统计存在缺点及扣分标准（2）病历缺点内容扣分标准发病后诊治情况记述不清楚1症状描述不全(如疼痛五要素)1缺既往史2既往史中与主要诊疗相关内容有主要缺点1缺个人史2个人史中与主要诊疗相关内容有主要缺点1缺婚育史1缺家族史2家族史中与主要诊疗相关内容有主要缺点1缺体格检验5体格检验遗漏主要阳性体征3第9页入院统计存在缺点及扣分标准（3）病历缺点内容扣分标准体格检验缺有判别诊疗意义阴性体征1

5、体格检验次序颠倒1体格检验统计有缺点1表格病历体格检验统计有漏项0.2/项需写专科情况病历缺专科情况3专科情况统计有缺点0.5/项辅助检验缺项（无标题或内容）2辅助检验誊录有缺点0.5/项缺初步诊疗3初步诊疗书写有缺点1缺住院医师署名3第10页三、病程统计（40分）书写基本要求要求包涵内容首次病程统计入院8小时完成病例特点、首次诊疗、诊疗依据及判别诊疗、诊疗计划日常病程统计危重患者天天最少1次；病重患者最少2天一次；稳定患者最少3天一次。要求及时反应病情改变、分析判断、处理方法、效果观察。要统计更改主要医嘱原因，辅助检验异常结果处理方法。要统计诊治过程中需向患者及家眷交代病情及诊治情况及他们意

6、愿。要有出院前一天病程统计，内容包含病情改变情况及上级医师是否同意出院意见。第11页二.入院统计书写基本要求首次查房统计患者入院48小时内完成补充病史和体征、诊疗及依据、判别诊疗分析、诊疗计划等。上级医师查房统计病危患者天天，病重患者最少3天内，病情稳定5天内必须完成对诊治不清、治疗不顺利疑难患者必须有科主任或副主任医师以上人员查房统计手术科室相关统计手术统计应该由手术者书写，特殊情况下由第一助手写，应由手术者署名，应于术后二十四小时内完成。术后首次病程统计要及时完成；术后需连续统计三天病程统计，此三天内要有手术者或主治医师查房统计。有手术者、麻醉师查看病人统计；术前一天病程统计；术前小结；中

7、等以上手术要有术前讨论第12页病程统计存在缺点及扣分标准（1）缺点内容扣分标准*缺首次病程统计或统计中缺拟诊讨论（诊疗依据或判别诊疗）、诊疗计划乙级未在入院8小时内完成首次病程统计5首次病程统计中缺某一部分2/部分首次病程统计中某一部分书写有缺点1/部分未按要求书写日常病程统计1/次主要病情改变、治疗方法未统计2/次对病情改变、结果异常缺分析及对应处理意见2/次未反应更改主要医嘱理由2/次未反应特殊检验（治疗）情况2/次有抢救医嘱、缺抢救统计2/次未在6小时内补记抢救统计2/次第13页病程统计存在缺点及扣分标准（2）缺点内容扣分标准抢救统计内容有缺点1/部分*死亡病例缺死亡前抢救统计乙级缺交接

8、班统计3/次交接班统计有缺点1/处未在要求时限内完成交接班统计2/次缺转出（入）院统计3/次转出（入）院统计有缺点1/处未在要求时限内完成转出入统计2/次缺阶段小结3/次阶段小结有缺点2缺会诊统计单2/次会诊统计单有缺点1/处第14页病程统计存在缺点及扣分标准（3）病历缺点内容扣分标准未反应会诊意见及执行情况1缺特殊检验（治疗）操作统计5特殊检验（治疗）操作统计有缺点2缺出院前一天病程统计1缺死亡讨论统计3死亡讨论统计有缺点1缺上级医师首次查房统计5首次查房统计未在48小时内完成2首次查房统计有缺点（每次）1*危重病例缺科主任或副主任医师以上人员查房统计乙级疑难病例缺科主任或副主任医师以上人员

9、查房统计3住院2周以上缺副主任医师以上人员查房统计5第15页病程统计存在缺点及扣分标准（4）病历缺点内容扣分标准日常查房统计未按照要求时限完成书写2/次缺出院前上级医师同意出院统计2手术相关统计：择期手术前小结3缺术前讨论3手术前第一手术者查看病人统计2手术前麻醉师查看病人病人统计2缺麻醉统计单5麻醉统计有缺点1/项第16页病程统计存在缺点及扣分标准（5）病历缺点内容扣分标准缺手术统计乙级手术统计内容有显著缺点2/处手术统计未在二十四小时内完成5手术后当日病程统计3术后病情统计有缺点1手术后连续3天病程统计（每缺一天）1手术后3天内上级医师查看病人统计2第17页四.出院统计书写基本要求出院统计

10、（10分）：内容包含：主诉、入院情况、入院诊疗、诊疗经过、出院情况、出院诊疗、出院医嘱第18页出院统计存在缺点及扣分标准病历缺点内容扣分标准*缺出院（或死亡）统计乙级未在出院后二十四小时内完成5出院（死亡）统计缺某一部分内容2/部分出院（死亡）统计某一部分内容不全1/部分出院统计缺医师署名2第19页五.辅助检验书写基本要求辅助检验（5分）：内容包含：住院48小时以上要有血尿常规化化验结果。输血前要求查乙肝五项、转氨酶、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV第20页辅助检验存在缺点及扣分标准病历缺点内容扣分标准*缺对诊疗、治疗起决定作用辅助检验汇报单乙级住院超出48小时缺血尿常规化验结果1有医嘱但缺辅助检验

11、汇报单1/项病程统计中已统计某项辅助检验结果，缺乏对应检验汇报单1缺病理汇报单（出院时病理汇报未回除外）2已输血，病历中缺输血前相关检验结果1/项汇报单、检验单粘贴不规范、不整齐或缺标识1/处第21页六.医嘱单书写基本要求要求（5分）：1、字迹清楚、无错别字自造字，不允许有任何涂改。2、打印病历不能有重复拷贝，要符合相关要求。3、署名要能识别。4、医嘱内容应该准确、清楚，每项医嘱应该只包含一个内容，应该详细到分钟。第22页病历缺点内容扣分标准*有证据证实病历统计系拷贝行为造成标准性错误乙级*缺整页病历统计造成病历不完整乙级*有显著涂改乙级*在病历中摹仿他人或代替他人署名乙级仅有书写者印刷体姓名

12、而无签字者2/处排版格式、字体、字号型显著混乱无规律3字迹潦草难认或有三处以上错别字2修改处缺修改日期或修改人署名1/处正常修改显著影响病历整齐1医嘱单存在缺点及扣分标准（1）第23页病历缺点内容扣分标准重复拷贝、同音错字、多或漏标点、不符合汉字书写习惯排版（如段首未内收两个字）1/处签字潦草不能识别1/处病历眉栏填写不完整（姓名、页、住院号等）0.2/项用非蓝黑墨水或碳素笔书写1缺医嘱时间0.5/处医嘱单缺医师署名1/处医嘱中有非医嘱内容1/处医嘱单存在缺点及扣分标准（2）第24页其它存在缺点及扣分标准缺点内容扣分标准缺有创检验（治疗）同意书或缺患者（近亲属）署名乙级有创检验（治疗）、手术同意书等缺乏谈话医师署名2/项使用自费项目，缺有患者署名同意书2/项输血治疗患者缺患者（近亲属）署名同意书3自动出院者，缺患者（近亲属）意见及署名3放弃抢救缺患者（近亲属）意见及署名3知情同意书书写内容有缺点1/处第25页七.病历评分标准操作程序：1、按百分制进行评价。2、 单项否决进行筛选（带“*”号为单项否决项）；存在单