类风湿关节炎讲义

1、类风湿关节炎第1页类风湿关节炎Rheumatoid Arthritis菏泽医专内科教研室第2页概论类风湿关节炎(Rheumatoid Arthritis,RA)是以外周对称性多关节慢性炎症为主要表现一个全身性本身免疫病。在我国患病率为0.320.36。可见于任何年纪和地域。以3550岁青壮年居多。女性发病率高,为男性23倍。第3页概论临床特征为多关节、对称性、外周关节为主,关节肿胀、疼痛、活动受限。病理特征为滑膜炎。渐形成滑膜血管翳,破坏关节软骨及软骨下骨,造成关节破坏。血清学特征为出现各种抗体,如类风湿因子、抗核周因子、抗角蛋白抗体等。第4页病因感染:并未在RA关节液中分离出病原体,但血清中

2、对一些病毒、细菌、支原体抗体滴度升高。改变滑膜细胞或淋巴细胞基因表示(逆转录)活化B淋巴细胞(EB病毒-抗变性胶原蛋白Ab)活化T淋巴细胞和巨噬细胞(超抗原)分子模拟(EB gp100与HLA-DR4 70-74AA)第5页病因遗传流行病学调查显示RA有遗传倾向:与RA有血缘关系者患病率是无血缘关系者3.6倍,同卵双生RA一致率为30。分子生物学检测发觉RA共同表位:HLA-DR4(0401,0404,0405)第三高变区70-74氨基酸有共同序列,即谷氨酸-精(赖)氨酸-精氨酸-丙氨酸-丙氨酸(QRRAA/QKRAA)。第6页发病机制抗原呈递:感染,病原体进入人体,巨噬细胞吞噬、处理、与细胞

3、膜HLA-DR4结合,抗原呈递,同时分泌IL-1、6、8、TNFT细胞激活:抗原-HLA-DR4复合物与T细胞上TCR结合、细胞因子激活Th细胞(CD4+T细胞),激活T细胞又分泌IL-2、3、4和干扰素B 细胞激活:B 细胞激活、分化为浆细胞,分泌Ig。其中RF和Ig形成免疫复合物在关节局部和关节外沉积造成滑膜炎和关节外病变。细胞因子:细胞因子促进花生四烯酸代谢,激活胶原酶和破骨细胞,关节破坏。第7页第8页第9页MTBCKs(IL-1,2,3,4,6,8,TNF,IFN-)PRF(IgG,IgM)ICsPGsLysosomeO2-免疫反应 炎症 毁损骨关节囊关节软骨正常滑膜滑膜血管翳蛋白多糖

4、合成抑制(IL-1)骨重吸收(IL-1)滑膜细胞分泌胶原酶、PGs、MMPs(IL-1、TNF诱导)中性粒细胞积聚和激活(GM-CSF、IL-8、TNF、TGF)第10页第11页第12页病理RA基本病理改变是滑膜炎。绒毛血管翳是造成关节破坏病理基础。血管炎是关节外表现病理基础。类风湿结节是血管炎一个表现第13页第14页第15页第16页第17页第18页第19页临床表现全身症状 关节表现 晨僵 疼痛与压痛 关节肿 关节畸形 关节功效障碍 第20页临床表现关节外表现 类风湿结节 类风湿血管炎 肺(肺间质病变、结节样改变、胸膜炎) 心包炎 胃肠道 肾 神经系统(脊髓受压、周围神经病变) 血液系统 干燥

5、综合征 第21页第22页第23页3/198911/19903/199211/19931/19956/1996PIP第24页MCP第25页Wrist第26页试验室和其它检验血沉 C反应蛋白 类风湿因子 免疫复合物和补体 关节滑液 关节X线检验 类风湿结节活检 第27页诊疗和判别诊疗晨僵 关节内及周围僵硬感在取得最大改进前最少连续1h。 3个或更多关节区关节炎 医生观察到最少三个关节区同时有软组织肿胀或积液,不只是骨性肥大。14个可能累及关节区是右或左近端指间关节、掌指关节、腕、肘、膝、踝和跖趾关节。手关节关节炎 腕、掌指或近端指间关节关节炎。对称性关节炎 身体两侧相同关节区同时受累。第28页诊疗

6、和判别诊疗类风湿结节 骨突出部位、伸侧面或关节邻近区域有皮下结节。 血清类风湿因子 任何方法证实血清类风湿因子量异常,而一样方法在正常对照人群中阳性率小于5。放射学改变 在手和腕后前位关节相上有经典RA放射学改变,这必须包含骨质侵蚀或受累关节及其邻近部位有明确骨质脱钙。 标准第14项必须最少连续6周,标准第25项必须由医生观察到。第29页诊疗和判别诊疗判别点RAASOARheumaticArthritisSLE年纪40-6020-3050以上青少年生育年纪性别F:M 2-4M:F 5FMF=MF:M 7-10遗传背景DR4B27无无DR2,DR3基本病理滑膜炎附着点炎软骨变性滑膜炎血管炎受累关

7、节手小关节下肢大关节负重关节大关节全身关节关节特征多，对称少,不对称腰膝髋少游走性多对称晨僵有长有短有短无无线骨侵蚀SI炎,骨赘增生硬化肿胀积液无骨破坏试验室RF(+)RF(-)RF(-)RF(-)ASOANA(+)第30页第31页第32页第33页第34页第35页第36页治疗治疗目减轻症状控制发展促进修复治疗措施一般治疗药物治疗手术治疗第37页治疗普通治疗休息关节制动关节功效锻炼物理治疗药品治疗非甾体抗炎药(NSAIDs)慢作用抗风湿药(SAARDs)糖皮质激素第38页非甾体抗炎药(NSAIDs) 花生四烯酸 环氧化酶(COX-1/COX-2)COX-1COX-2TXA2PGI2PGE2PGs

8、白三烯维持胃黏膜、肾血供维持血小板功效维持血管稳定性引发炎症、疼痛软组织、软骨、骨破坏白三烯脂氧化酶细胞膜磷脂酸磷脂酶A2第39页慢作用抗风湿药品(SAARDs)甲氨喋呤(methotrexate, MTX) 作用机制:MTX是叶酸合成拮抗剂,抑制二氢叶酸还原酶,使二氢叶酸不能转换为四氢叶酸,干扰核苷酸代谢而阻断了DNA合成;同时可抑制抗体反应和一些炎症介质释放(如可溶性IL-2)而含有抗炎作用。 临床应用:MTX7.520mg,一周一次,口服,静注和或静滴均可。为治疗RA基础药,其起效快,用药68周,病情可缓解,并可长久使用(35年)。毒副作用 :(1)纳差,口腔炎等,可加叶酸片缓解,并不影

9、响疗效。(2) 肝酶升高,尤其是嗜酒、病毒性肝炎、肥胖(脂肪肝)、糖尿病者易出现。(3)血细胞降低。(4)其它:增加感染机会,脱发等。第40页慢作用抗风湿药品(SAARDs)柳氮磺胺吡啶(salicylazosulfapyridine, SASP)SASP为5-氨基水扬酸(5-ASA)和磺胺吡腚(SP)经过氮键连接酸性化合物。现有水扬酸类抗风湿作用,又有磺胺类抗炎作用。 作用机制可能为:抑制白细胞和淋巴细胞反应;抑制肠道中一些抗原性物质:抑制血管增生。临床应用:治疗类风湿关节炎剂量从1.0g/d开始渐加量至2.0g/d,疗效不满意可加至3.0g/d 。毒副作用:皮疹;肝酶异常;尿常规异常;消化

10、道症状;血细胞和精子降低等。 第41页慢作用抗风湿药品(SAARDs)金制剂(gold compound) 作用机制不十分清楚,抑制T、B淋巴细胞、巨噬细胞活化,降低免疫球蛋白而使RF,ESR, CRP等下降;抑制关节腔内基质金属蛋白酶。 临床应用金诺芬(auranofin,商品名:瑞得)是一个口服金,3mg,每日两次。毒副作用:皮疹、肾毒性、消化道症状、血小板降低等。 第42页慢作用抗风湿药品(SAARDs)D-盐酸青霉胺(D-Penicillamine, DPA) 作用机制:为青霉素代谢产物。抑制纤维血管组织增生;抑制多形核白细胞髓过氧化酶;去除自由基;干扰抗原递呈。 临床应用:口服剂量开

11、始250mg/d,13月后无不良反应,可增至500mg/d,最大可用750mg/d。毒副作用:(1)皮疹,粘膜溃疡;(2)味觉减退或金属异味,纳差、恶心等;(3)蛋白尿等肾脏损害;(4)白细胞,血小板降低等骨髓毒性;(5)可造成本身抗体出现,引发“药品性狼疮”或“免疫介导综合征”。 第43页慢作用抗风湿药品(SAARDs)抗疟药(氯喹chloroquine,羟氯喹Hydrochloroquine) 作用机制:(1)抗炎作用:降低磷脂酶A等各种酶活性;稳定溶酶体膜;抑制粒细胞趋化和吞嗜;(2)抑制免疫:降低抗原递呈反应;抑制IL- 1;(3)抗感染因子:除抗疟外,还可抑制一些细菌繁殖和病毒感染。

12、 临床应用:惯用剂量羟氯喹400mg/d(6mg/kg/d)或氯喹250mg/d(4mg/kg/d)。口服3月左右,才能到达稳定血药浓度并见效。毒副作用:(1)眼睛:视网膜病变致视力下降,失明:角膜沉积出现虹视。每6月查一次眼睛。(2)其它:心肌、骨胳肌损伤;骨肠道反应;耳毒性;皮肤色素从容等。 第44页慢作用抗风湿药品(SAARDs)硫唑嘌呤(azathioprine , Azp) 作用机制:阻断次黄嘌呤转化为腺嘌呤和鸟嘌呤核苷酸而阻断核酸合成,主要作用于DNA合成期。抑制T、B淋巴细胞绝对数降低;同时降低免疫复合物在肾脏沉积。 临床应用:剂量为50150mg/d。毒副作用:纳差、恶心呕吐;

13、骨髓抑制;药品肝炎;脱发,增加感染机会等。第45页慢作用抗风湿药品(SAARDs)环磷酰胺(cyclophosphamide, CTX) 作用机制: CTX为烷化剂。(1)抑制DNA合成,干扰细胞增殖;(2)降低T、B淋巴细胞绝对数和B淋巴细胞功效;(3)抑制各种抗原引发抗体反应;对成熟B淋巴细胞抑制较强,降低升高球免疫蛋白。 临床应用:剂量为0.51g/m2体表面积,静滴,一月一次,也可依据病情轻重调整间隔时间。口服CTX惯用量为50100mg/d。毒副作用:(1)纳差、恶心呕吐;(2)骨髓抑制;(3)药品性肝炎;(4)增加感染机会。如带状疱疹等;(5)抑制性腺,致畸;(6)其它;脱发、出血

14、性膀胱炎、远期致癌等。 第46页慢作用抗风湿药品(SAARDs)雷公藤作用机制:抑制淋巴细胞、单核细胞及抗炎作用。临床应用:有各种剂型可供选取,多甙为20mg,tid。毒副作用:1、性腺毒性。2、肝损害。3、胃肠道反应。4、皮肤色素从容,指甲变软。第47页类风湿关节炎生物治疗Etanercept为重组TNF受体P75与IgGFc段融合蛋白,在体内和细胞表面TNF受体竞争性结合循环中可溶性TNF,降低TNF生物学作用。1997年期临床试验,治疗组20ACR有效率为75,对照为14,50AC有效率为40,对照为5。与甲氨蝶呤适用时较单独使用疗效更加好。剂量1025mg/kg,每七天两次,皮下注射。

15、副作用:注射部位轻度刺激;血清可出现ANA。第48页类风湿关节炎生物治疗Infliximb是人鼠嵌合性抗TNF单克隆抗体,它作用于表示TNF关节组织细胞,破坏该细胞,使该细胞活性下降,所表示TNF活性下降。临床试验表明:20ACR有效率为5060,对照为20,50有效率为2530,对照为5。副反应:因为含有鼠蛋白成份,有17使用者出现抗嵌合体抗体,同时使用MTX可降低该抗体出现。有药品性狼疮报道。可出现输液反应、皮疹、腹泻。使用方法:静脉输注,每48周一次,每次310mg/kg。第49页类风湿关节炎生物治疗Anakinra为重组IL-1受体拮抗剂。阻断IL-1生物学作用,缓解关节炎症,保护关节

16、软骨和阻止骨侵蚀进展。Anakinra 150mg 皮下注射 qd对严重活动RA有43到达20ACR反应,Larsen评分和侵蚀关节数较抚慰剂组少。副反应仅为注射局部反应,撤药率仅5。第50页非传统治疗非传统疗法:光量子疗法血浆置换大剂量免疫球蛋白干细胞移植第51页类风湿关节炎治疗方案联合治疗疾病所致关节破坏多在2年内出现全部药品均为病情缓解抗风湿药联适用药可作用于不一样步骤,增加疗效联适用药可降低各药用量,降低副反应惯用联合:NSAIDs+Pred+(MTX+SASP,MTX+HCQ,MTX+T4,MTX+Au,AZA+MTX+SASP)糖皮质激素使用手术治疗第52页现今医学分为传统医学、基

17、于“生物-医学模式”近代发展起来西医，20世纪西医又发展到“社会-心理-生物医学”或综合医学模式，后基因组时代系统生物学兴起，形成了系统医学在全球快速发展，成为继传统医学、西医学之后中、西医学汇通未来医学。当代中国医学类专业比较优异学校有北京大学、华中科技大学、郑州大学等学校。 中医即中国传统医药学，是形成于数千年前中国，是建立在人们与疾病长久斗争经验总结及阴阳五行、八纲脏腑辨证基础上，利用朴素辩证法及思辨推理方法，认识机体、自然、疾病三者关系，发展起来一门以“功效人”包含功效脏器为概念独特医学哲学理论体系。在治疗上，除了药品外，还有针灸、推拿气功、耳针等特殊疗法，它是世界传统医学中最完善一个

18、医学理论体系。它为人类尤其为中国人民健康和民族繁衍做出了巨大贡献。 西医学是最近三四百年来建立在解剖学、生物学及当代科学技术基础上、发展起来一门以“解剖人、肉体人”为概念、新兴当代医学科学理论体系。主要采取科学试验方法，从宏观到微观，直至当前分子基因层次水平，发展极为快速，超出其它任何一门医学科学，成为世界医学史上主流。 可见中西医学，一个是以“功效人”为概念独特哲学医学理论体系，一个是以“解剖人、肉体人”为概念新兴当代医学科学理论体系，二者都不是以完整人为研究对象科学，从理论讲二者都不是科学，势必影响各自发展。事实也证实这一切，中医长久停滞不前、疗效也不确实。西医尽管发展到当前基因分子层次，

19、但疾病发病率居高不下，对绝大部分疾病发病原因认识不清、发病机理弄不明白，治疗受到制约，在小小SARS、禽流感面前竟束手无策，在糖尿病、癌症、心脑血管疾病、尿毒症等相当多疾病面前更是不得不求援或借助中医治疗。一个是疗效不确实，一个是有些甚至相当多疾病无法治疗，这就是中西医学结合缘由。然而，因为二者是两套理论、两股道上跑车，风马牛不相及，从理论上讲就没有结合可能，只是形式上融合罢了。故出现西医对治疗不了疾病只好求援中医，而中医则往往采取西医诊疗中医治疗，以及中西治疗法一块用局面。 至于循证医学、比较医学、后当代医学、行为医学等所谓“医学”，都称不上一门独立医学科学，关于这一点在灵魂医学相关章节中将

20、有相关点评。 总之，当前以中西医学为主世界各种医学科学都存在不完整性瑕疵，即都是以不完整人为研究对象医学科学，故不能处理当前存在于中西医学甚至人文社会科学史上一切疑难含糊问题，成为妨碍医学科学前进羁绊。确实，要处理当前存在于中西医学甚至人文社会科学上一切疑难含糊问题，显然已完全超出了中西医学所包括范围，我们必须跳出中西医学理论框架，建立起一个新医学理论体系 - 东方医学和西方医学（即西医）融合形成当代系统医学。该体系所包括一切问题不论从广度上，还是从深度上，都应该远远超出现有中西医学理论，并将现有中西医学理论纳入自己理论框架范围之内。为了担负起这一历史使命，原创人生、医学理论体系灵魂医学 so

21、ul medicine应运而生，她不但从宏观上或战略上圆满解释并处理了存在于人类医学及人文社会科学史上一切疑难含糊问题，而且还能够使人们得以启迪人生，不得不重新认识人类本身、不得不重新认识人类赖以生存这个多维世界。 医学化验医学定义（medicine），是处理人健康定义中人生理处于良好状态相关问题一个科学，以治疗预防生理疾病和提升人体生理机体健康为目标。狭义医学只是疾病治疗和机体有效功效极限恢复，广义医学还包含中国养生学和由此衍生西方营养学。现在世界上医学主要有西方微观西医学和东方宏观中医学两大系统体系。医学科学性在与应用基础医学理论不停完善和实践验证，比如生化、生理、微生物学、解剖、病理学、

22、药理学、统计学、流行病学，中医学及中医技能等，来治疗疾病与促进健康。即使东西方因为思维方式不一样造成研究人体健康与外界联络及病理机制宏观微观次序不一样，但在不远未来中西医实践丰富经验积累和理论形成必将诞生新医学-人类医学。 不一样于当代医学，不一样于传统中医， 金水医学诞生了，金水医学是以驱除病理，恢复生理为主张全新医学，走出了人类医学误区，治疗疾病特色鲜明，不论是任何疾病都能做到从危为安，由重到轻恢复方法。金水医学认识到人体是生命体，生命体有自己强大生理自我愈合功效，帮助生命体恢复自主作用才是治疗疾病根本。针对当今当代文明病，当代疑难病，当代慢性病，亚健康，一体多病，取得了巨大成功，治疗法则

23、为“胃肠洁，气血流，玄府开，营卫昌”人生命体运动符合自然节律，最终到达人体生理增强，毁灭疾病目标。编辑本段医学分类 医学研究医学可分为当代医学（即通常说西医学）和传统医学（包含中医学、藏医学、蒙医学等）各种医学体系。不一样地域和民族都有对应一些医学体系，宗旨和目标不相同。印度传统医学系统也被认为很发达。 研究领域大方向包含基础医学、临床医学、检验医学、预防医学、保健医学、康复医学等。 基础医学包含：医学生物数学, 医学生物化学, 医学生物物理学 ,人体解剖学, 医学细胞生物学 ,人体生理学, 人体组织学 ,人体胚胎学, 医学遗传学, 人体免疫学, 医学寄生虫学, 医学微生物学 ,医学病毒学,

24、人体病理学 ,病理生理学, 药理学, 医学试验动物学, 医学心理学, 生物医学工程学 ,医学信息学, 抢救学, 护病学, 新中心法则。 临床医学包含： 临床诊疗学 试验诊疗学.影像诊疗学+ 放射诊疗学+ 超声诊疗学+ 核医诊疗学* 临床治疗学 职能治疗学 化学治疗学 生物治疗学 血液治疗学 组织器官治疗学 饮食治疗学 物理治疗学 语言治疗学 心理治疗学 内科学 外科学 泌尿科学 妇产科学 儿科学 老年医学 眼科学 耳鼻喉科学 口腔医学 传染病学 皮肤医学 神经医学 精神病学 肿瘤医学 急诊医学 麻醉学 护理学 家庭医学 性医学 临终关心学 康复医学 保健医学 听力学。编辑本段医学起源 手术治疗

25、中、西医学起源大致相同。主要包含：救护、求食本能行为。如动物受伤会舐其伤口、遇热会避入水中，人与动物一样有着本能救护。人类求食本能在寻找食物时，逐步发觉了葱、姜、蒜、粳米、薏米等虽为食物或调味品，却含有治病作用；生活经验创造了医学。先古人类经过劳动制造出利器，从而产生了砭石、骨针等医疗器具，逐步掌握了利用工具治疗疾病经验。与此同时，人们发觉活动肢体能够舒筋活络，强身健体，“导引术”、“五禽戏”形成，也是古代人们积累生活经验后产生保健养生观；医、巫合与分。因为原始人受制于智力还未开化，对自然界改变以及宇宙间一切反常现象，心存恐惧，难以做科学、合理解释，因而误认为有超自然力量主宰其中。故巫、医合流

26、曾是中、西医学共有一段历史。在中医学历史进程中，“祝由”术沿袭数千年，属于元明临床“十三”科之一，但以医学为目标解剖可追溯到公元(西汉王莽新朝三年)，是中国古老实证医学萌芽。因为儒、释、道三教合流所形成中国文化格局，“重道轻器”衍生出务虚倾向，重体悟而疏实证，必定缺乏逻辑推理，致使中国实证医学成就在日后难以与西方医学同日而语。古埃及医师利用念咒、画符和草药治病，前二者就是巫医。西医在古希腊时期就开始医巫分家，亚里士多德曾详细描述了动物内脏和器官，古希腊医学最高成就代表人物希波克拉底将唯物主义哲学利用于医学之中，在论圣病中说：“被人们称为神圣疾病(指癫痫和一些精神患者)，在我看来一点也不比其它病

27、症更神、更圣，与其它任何疾病一样起源于自然原因。只因这些病症状奇异，而人们对它们又一无所知，充满疑惑，故而将其原因和性质归之于神灵。”亚里士多德所创建唯物主义医学体系，加紧了医学科学化进程；轴心时代中、西医学峰巅之作。雅斯贝而斯曾说：“假如历史有一个轴心，那么我们就必须将这轴心作为一系列对全部人类都有意义事件，发生于公元前800至2间这种精神历程似乎组成了这么一个轴心。非凡事件都集中发生在这个时期。而且是独立地发生在中国、印度和西方”。这一阶段，是东、西方哲学、科学、文化发展主要时期。此时诸子蜂起，儒家、墨家、道家、法家学派林立，形成了空前绝后学术繁荣局面，对中华文化发展起了奠基作用；处于古典

28、希腊文明开创时期，出现了德谟克利特、费底亚斯、阿基米德、苏格拉底等哲人和智者。在东、西方科学和文化昌明大背景下，黄帝内经和希波克拉底全集代表着中、西两座医学峰巅之作便自然而然诞生了。内经问世，标志着中医学已从简单临床经验积累，升华到系统理论总结。关于希波克拉底全集，意大利著名医史学家卡斯蒂格略尼认为：“是自然科学几乎没有萌芽时代，在医术上含有先进性最宝贵代表文件。希波克拉底学派医学即使在解剖学、生理学、病理学知识上有缺点，即使只是极少而粗略地研究过动物，不过它主要是建立在临床试验和哲学推理基础上，终能使医学提升到难以超出高度。这是历史上最有意义现象之一，并可能是最主要，因为它说明经过经验，实际

29、观察和正确推理，能够得到极有价值宝贵材料，他确实处理了医学历史上含有决定性倾向开端。”比较黄帝内经和希波克拉底全集，二者理论建构有很多相同之处：废巫存医、整体观念、调整平衡、哲学思辩、临床实践。其中黄帝内经强调以五脏为中心整体观，从外测内，能够不依赖解剖形态学而照样诊治疾病。其理论体系是自洽，难以突破；希波克拉底全集即使没有系统解剖学和生理学等基础知识，但却强调详细解剖结构，为医学实证开了先河。这些差异为中、西医学日后分向而行埋下了伏笔。 医学教材东、西方文化历史背景是中、西医学形成、发展土壤。公元2世纪东、西方两位医学巨匠张仲景和盖伦，传承了不一样学术思想，创建了迥异医学范式，发展和完善了不

30、一样理论体系，使中、西医学各自走向了两条完全不一样发展道路。 在汉代医学家张仲景所著述伤寒杂病论之前，就有内经、难经、本草经等古典医药典籍。张仲景总结了汉代以前医学成就，继承了内经等基本理论和丰富医药知识，结合自己临床实践，写成了伤寒杂病论。其贡献在于确立了中医学辨证论治理论体系，为后世中医临床医学发展，奠定了坚实基础。 在西方，盖伦一生生活在罗马帝国时安东尼父子执政期。彼时，罗马帝国繁荣，为盖伦医学成就、以及西方医学兴盛，提供了可靠政治、经济、科技和文化确保。盖伦继承希波克拉底学术思想，著述200余部著作，现存83部著作中，内容包括解剖、生理、病理、卫生、药品、希波克拉底文集研究、哲学、语言

31、学、逻辑学、数学、历史、法律等。提倡实证医学，他科学方法论含有重视试验、疾病局部定位思想、重视形式逻辑、强调演绎法等特点，对后世西医学发展影响深远。 中、西医学在张仲景和盖伦完全相悖医学范式引导下，开始步入了分道扬镳历史进程。在中华文化强调“中和”大背景下，学术界便有了“海纳百川”宽松气氛。出现了学术流派精彩分呈，如瘟病寒温之争，经方时方之别等。中医学按张仲景思维范式，蓬蓬勃勃发展起来了。伴随科学进步和社会发展尤其是医疗实践发展，最初中医学理论已无法诠释新科学事实，所以，医学理论必须不停创新，才能适应社会需要，这就促使中医学进入汉代以后，展现出全方面发展阶段，这个阶段共包含四个时期：编辑本段魏

32、晋隋唐时期因为重视总结临床经验，并继承整剪发挥黄帝内经、伤寒杂病论等经典医著理论，出现了众多名医名著。如晋代王叔和脉经和皇甫谧针灸甲乙经、隋代巢元方诸病源候论、唐代孙思邈千金要方和千金翼方。编辑本段宋金元时期我国经济和科学技术日益发展，学术文化领域百家争鸣，尤其是思想家革新精神，为中医学理论创新和突破性进展，提供了有利文化背景。宋代陈无择著三因极一病证方论一书，提出三因学说；并产生了最具盛名四大学派，刘完素提倡炽热论；张从正力倡“攻邪论”；李杲提出“内伤脾胃，百病由生”理论；朱震亨创造性地说明了相火演变规律。编辑本段明清时期是中医学理论综合汇编、深化发展，临床各科辨证体系丰富、提升阶段。如明代

33、楼英医学纲目和王肯堂证治准绳，清代吴谦等编著医宗金鉴和陈梦雷主编古今图书集成医部全录等。王清任著医林改错，重视实证研究，纠正了古医籍中关于解剖知识一些错误，必定了“脑主思维”，发展了瘀血理论。温病学说形成和发展，标志着中医理论创新与突破，吴有性著温疫论，叶天士著温热病篇，吴鞠通著温病条辨等，在药品学研究方面，李时珍著本草纲目，总结了16世纪以前我国药品学研究成就。 而西方医学伴随西罗马帝国灭亡，逐步进入了中世纪千年黑暗，科学变成了神学奴婢，牧师取代医师。从13世纪开始，始渐复明，直到15世纪，冲破封建宗教藩篱，才得以快速发展。达芬奇开创当代解剖学，维萨里创建解剖生理学；1731年意大利摩尔干尼创建了病了解剖学；1855年德国魏尔啸创建了细胞病理学；与此同时西方科学方法论对医学发展含有指导作用。以试验为主实证方法(观察试验和比较分析)、及对医学研究中“经院哲学”彻底决裂、依靠各门自然