腹水病人护理课件

1、护理诊断1、体液过多与肝功能减退致水钠潴留有关2、营养失调：低于机体需要量与肝功能减退、消化和吸收障碍有关3、低效型呼吸型态与肺部炎症，痰液积聚无力咳出有关4、体温过高与抵抗力下降致感染有关5、引流效能下降与腹腔引流管扭曲、堵管有关护理诊断 6、生活自理能力下降（活动无耐力）与卧床休息、身体虚弱及腹水有关7、有感染的危险与置入腹腔引流管、抵抗力下降有关8、有皮肤完整性受损的危险与长期卧床、移动受限有关9、便秘与长期卧床、活动少、进食少有关10、潜在并发症：肝性脑病、消化道出血、肝肾综合征11、焦虑与担心经济情况及疾病预后有关12、知识缺乏缺乏疾病相关知识1、体液过多与肝功能减退致水钠潴留有关目

2、标：保持体液平衡，每天体重下降不超过1kg。措施：1，取半卧位，抬高下肢。 2，避免腹内压骤增，如剧烈咳嗽， 用力排便，打喷嚏。 3，遵医嘱使用利尿剂及输入白蛋白。 4，观察腹水及双下肢水肿的消长。 5，遵医嘱放腹水，准确记录腹水的量，性质及颜色。 6，遵医嘱监测电解质情况。评价：患者未发生电解质紊乱，腹胀减轻。2、营养失调：低于机体需要量与肝功能减退、消化和吸收障碍有关目标：住院期间营养情况改善，满足机体需要量。措施：1，饮食指导。高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食，严禁饮酒。 2，限制水钠，每天水1000ml，氯化钠1.22.0g。 3，告知患者禁食腌制食品。 4，卧床休息，遵医嘱补充营

3、养液。 5，饮食口味多样化。 6，动态评价患者的饮食及营养状态。评价： 患者体重未下降，食欲良好，蛋白指标未下降。3、低效型呼吸型态与肺部炎症，痰液积聚无力咳出有关目标：住院期间患者呼吸顺畅，无胸闷。措施：1，提供安静舒适的环境，保持病房通风每天2次以上。 2，监测生命体征，发现异常及时汇报医生。 3，遵医嘱吸氧，观察有无吸氧并发症。 4，保持呼吸道通畅，协助翻身拍背。 5，指导患者多饮水，稀释痰液。 6，遵医嘱应用抗生素治疗，观察不良反应。评价：患者低流量吸氧，无胸闷，脉氧正常。痰液自行咳出。4、体温过高与抵抗力下降致感染有关目标：住院期间能及时发现异常体温并得到有效的治疗。措施：1，按时测

4、量体温，观察伴随症状，有无畏寒寒战，及时绘制体温。 2，指导患者多饮水，及时更换衣物，以免受凉。 3，遵医嘱应用抗生素及补液治疗。 4，监测生命体征，观察有无脱水症状。 5，关心体贴患者，协助部分生活护理。 6，认真倾听患者主诉。评价：患者体温正常。5、引流效能下降与腹腔引流管扭曲、堵管有关目标：置管期间引流管引流腹水通畅。措施：1，严格交接班，注意防导管脱落。 2，如有渗液，及时更换无菌敷料。 3，保持引流管通畅，避免受压，打折，扭曲，妥善固定。 4，注意无菌操作，引流袋位置低于穿刺处且不落地。 5，准确记录腹水的性质，颜色及量。评价：患者腹腔引流管通畅，引流出黄色腹水。8、有皮肤完整性受损

5、的危险与长期卧床、移动受限有关目标：住院期间皮肤完整。措施：1，入院时准确进行压疮评分并动态评价。 2，严格交接皮肤情况。 3，予卧气垫床，保持床单元清洁平整干燥。 4，协助并教会家属翻身拍背方法。 5，增强营养。 6，翻身时避免托拉拽动作。评价：患者全身皮肤完整。9、便秘与长期卧床、活动少、进食少有关目标：住院期间患者大便通畅。措施：1，指导患者进食新鲜蔬菜水果，食物注意软烂，避免粗糙坚硬。 2，指导腹部顺时针环形按摩。 3，鼓励患者床上主动运动。 4，适当饮水，告知患者勿用力排便。 5，遵医嘱予通便药物。 6，观察大便次数，性状，颜色及量。评价：患者每天一次黄色软便。10、潜在并发症：肝性

6、脑病、消化道出血、肝肾综合征目标：住院期间发现病情变化准确判断并及时处理。措施：1，按时巡视病人。 2，观察患者病情，询问患者主诉。 3，注意观察患者有无行为改变，睡眠颠倒，情绪异常情况。 4，观察大便颜色，性状和量。 5，准确记录患者尿量。 6，发现病情变化及时汇报医生并给予相应的处理。 7，熟练掌握以上并发症的应急预案。评价：患者未发生并发症。代偿期肝硬化早起无症状或临床症状较轻乏力、食欲不振、低热，可伴有腹胀、恶心、厌油腻、上腹部隐痛和腹泻。常因劳累或伴发病出现肝功能多正常或轻度异常失代偿期肝硬化 全身症状肝功能减退 消化系统症状 出血倾向和贫血 内分泌失调 脾大门静脉高压 侧支循环的建

7、立和开放 腹水相关知识蜘蛛痣：主要分布于面颈部、上胸、肩背、上肢肝掌：手掌大小鱼际和指端腹侧部位发红相关知识胰岛素增多：肝脏对胰岛素灭活减少，致糖尿病患病率增加。 肝功能严重减退时因肝糖原储备减少，易发生低血糖。门静脉高压：5-10mmHg，当门静脉压力持续10mmHg时称为门静脉高压。为什么肝硬化患者常出现三系减少？答：因为门静脉高压致脾静脉压力增高，脾脏淤血肿胀。出现脾功能亢进时，脾脏对血细胞破坏增加，使外周血中白细胞、红细胞和血小板减少。腹水形成机制门静脉压力增加：致腹腔脏器毛细血管床静水压增高，组织间液回吸收减少而漏入腹腔。血浆胶体渗透压降低：低蛋白血症血浆胶体渗透压降低，血管内液体进

8、入组织间隙，在腹腔形成腹水。肝淋巴液生成过多有效循环血容量不足：交感神经系统兴奋、肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活及抗利尿激素分泌增加，导致肾小球滤过率降低及水钠重吸收增加，发生水钠潴留。名词解释肝肾综合征：又称功能性肾衰竭。是肝硬化终末期最常见的严重并发症之一。肝肺综合征：其定义为严重肝病伴肺血管扩张和低氧血症。护理措施饮食护理原则：高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食，严禁饮酒，适当脂肪，根据病情动态调整。蛋白质豆制品、鸡蛋、牛奶、鱼、鸡肉、瘦猪肉。植物蛋白为主，如豆制品，因其含蛋氨酸、芳香氨基酸和产氨氨基酸较少。限制水钠：每天食盐（1.52.0g），水1000ml左右避免损伤曲张静脉：菜

9、泥、肉末、软食，禁粗糙坚硬食物。护理措施体位：大量腹水取半卧位，以使膈肌下降，利于呼吸运动，减轻呼吸困难和心悸。避免腹内压骤增：例如咳嗽、打喷嚏、用力排便用药护理：注意电解质及酸碱平衡。每天体重减轻不超过0.5kg，有下肢水肿者不超过1kg。护理措施皮肤护理：避免水温过高或使用有刺激性皂液或碱性皂液。使用性质柔和的护肤品减轻皮肤干燥和瘙痒。腹腔引流护理：术前排空膀胱以免误伤；术中监测生命体征；术后无菌敷料覆盖、避免腹内压骤降（不超过3000ml），记录量、性质和颜色，及时送检，保持有效引流，注意无菌操作。为什么补充蛋白？静推速尿？答：白蛋白增加血浆胶体渗透压，可以使组织间隙的液体进入血液；利尿剂脱水，两者的结合有利于更好的利尿脱水作用。腹水属于渗出