中国痴呆与认知障碍指南

1、中国痴呆与认知障碍指南解读1第1页中国痴呆与认知障碍诊治指南鉴于近5年痴呆和认知障碍领域重大进展，中华医学会神经病学分会痴呆与认知障碍学组以及中国医师协会神经内科分会认知障碍专业委员会组织教授对指南进行更新第2页主要更新内容在原指南基础上，检索近5年发表痴呆和认知障碍相关临床研究、荟萃分析和系统性综述，依据欧洲神经科学联合会（EFNS）证据判定标准，划分为不一样等级（、和级），然后依据证据级别确定证据“推荐级别”（A、B和C级）内容包括痴呆概念、流行病学以及诊疗、治疗、护理常见问题对AD、VCI两个最主要痴呆及认知障碍类型诊治和预防进行了大量更新，亦依据新证据对其它痴呆和认知障碍疾病诊疗提议进

2、行了调整3第3页新指南包含10个部分1、痴呆诊疗（主要更新）2、治疗（主要更新）3、MCI诊疗与治疗4、VCI诊疗和治疗（主要更新）5、AD痴呆前阶段6、对照料者提供咨询和支持7、记忆障碍疾病诊疗中心（门诊）设置（新增）8、附录：诊疗标准（痴呆、AD、血管性痴呆等）9、附件10、缩略词表4第4页新指南关于痴呆临床诊疗思绪认知障碍行为异常AD、DLB、SD、PNFA神经变性性痴呆多隐匿起病，慢性进展性病程非神经变性性痴呆多起病较急，进展相对较快病史采集了解起病形式，病程进展特征、认知功效、日常生活能力和行为方面表现，了解有没有家族史，并搜集详细既往史体格检验观察有没有阳性体征：偏瘫、偏身感觉障碍

3、、共济失调、异常步态、运动障碍、额叶释放征、其它神经系统体征及普通体征，用以提醒痴呆类型和病因神经心理评定客观反应认知是否损害、损害程度、认知损害特征，日常能力减退程度初步判断痴呆类型和病因依据病史、体格检验和神经心理评定资料初步确定痴呆及其病因诊疗行为异常认知障碍FTD（bv-FTD）有锥体外系症状：如PDD、DLB、PSP、CBS等；有运动神经元损害症状：如FTD-ALS单纯认知/行为异常痴呆叠加其它症状Creutzfeldt-Jakob病；边缘叶脑炎；桥本脑病；Wernicke脑病；外伤等血管性痴呆辅助检验深入选择适当辅助检验（试验室、影像、电生理等），确定痴呆病因及亚型5临床诊疗主要分

4、三个步骤进行：1、明确是否为痴呆2、明确痴呆原因3、明确痴呆严重程度痴呆是一类综合征，其诊疗需要依据病史、普通及神经系统体格检验、神经心理评定、试验室和影像学检验结果综合分析（如图）第5页6中国痴呆与认知障碍诊治指南特点更新认知障碍疾病诊断方法更新认知障碍疾病诊断标准新的治疗药物及新理念认知障碍疾病新概念诊疗中心建设标准第6页痴呆与认知障碍诊治指南-诊疗方法-CSF7推荐脑脊液检验为痴呆患者常规检验。（教授共识）对拟诊AD患者推荐进行CSF T-tau、P-tau181和A1-42检测。（B级推荐）对快速进展痴呆患者推荐进行CSF 14-3-3蛋白、本身免疫性脑炎抗体、副肿瘤相关抗体检测。（B

5、级推荐）指南当怀疑痴呆病因为中枢神经系统炎症、血管炎或脱髓鞘疾病等所致时，推荐进行脑脊液常规检验，包含脑脊液压力、细胞计数、糖定量、蛋白定量和（或）蛋白电泳检验等。（教授共识） 对拟诊 AD 患者推荐进行 CSF T-tau、P-tau 和 A42 检测。（B 级推荐） 对快速进展痴呆患者推荐进行 CSF 14-3-3 蛋白检测。（B 级推荐）指南第7页痴呆与认知障碍诊治指南-诊疗方法-神经影像81. 结构影像：CT、MRIMRI 特殊序列：DWI、DTI功效MRI: MRS、静息态2. 功效显像SPECT PET 葡萄糖代谢显像 分子显像AmyloidTauPET 分子影像ATau第一代18

6、F-FDDNP18F-FDDNP11CPBB3第二代11C-PIB18F-T80718F-Florbetapir18F-Flutemetamol18F-Florbetaben18FTHK-523, 18FTHK-5105,18FTHK-5117注：弥散加权成像技术（Diffusion-weighted imaging，DWI）弥散张量显像（diffusion tensor imaging ，DTI)磁共振波谱成像（MRS）第8页痴呆与认知障碍诊治指南-诊疗方法-神经影像9结构影像CT或MRI是进行痴呆诊疗和判别诊疗常规检验，对痴呆疾病随访检验结构影像有利于判别疾病预后和药品疗效。(A级推荐)对

7、临床诊疗和判别诊疗有疑惑痴呆患者能够选取SPECT和PET检验以提升准确率。（B级推荐）指南第9页AD，FTD等常见突变位点，国际已经报道位点，有明确痴呆家族史痴呆患者应进行基因检测以帮助诊疗。（A级推荐）ApoE4基因型检测可用于MCI患者危险分层，预测其向AD转化风险。（B级推荐）基因诊疗应该在专业、有资质检测机构进行，以确保检测准确性。（教授共识）。痴呆与认知障碍诊治指南-诊疗-基因检测指南第10页指南 2.4 认知评定 2.4.1 总体认知功效 2.4.2 记忆力 2.4.3 执行功效 2.4.4 工具性能力 7 MCI诊疗和治疗 7.4 神经心理评定 7.4.1 认知功效评定 7.4

8、.2 日常和社会能力评定 7.4.3 精神和行为症状评定 9 附件 9.5 认知障碍和痴呆工作中神经心理测 验应用 2.4 认知评定 2.4.1 总体认知功效 2.4.2 记忆力 2.4.3 注意/执行功效 2.4.4 语言 2.7 神经心理量表使用 4 MCI诊疗与治疗 4.4 神经心理评定 4.4.1 认知功效评定 4.4.2 日常和社会能力评定 4.4.3 精神行为症状评定 5 VCI诊疗和治疗 5.4 神经心理评定 5.4.1 认知功效评定 5.4.2 日常和社会能力评定 5.4.3 精神行为症状评定指南痴呆与认知障碍诊治指南-更新神经心理测验第11页痴呆与认知障碍诊治指南-神经心理量

9、表使用疾病筛查功效诊疗功效痴呆MMSE、mini-Cog、MIS、AD8、ECOGCERAD成套神经心理测验、Fuld物品记忆测验、积木测验、言语流畅性测验、数字广度测验，痴呆严重度分级量表（CDR）、智能筛查测验(CASI)、Addenbrookes 认知检验修订版 (ACE-R)和剑桥老年认知量表（CAMDEX）MCIMoCA、简明记忆与执行测验（BMET）、快速MCI筛查量表（QMCI）基本测验组合：记忆功效采取听觉词语学习测验 、语言功效采取言语流畅性测验、注意功效采取数字广度测验、空间功效采取复杂图片模仿测验、执行功效采取连线测验等第12页13主 要 内 容更新认知障碍疾病诊断方法更

10、新认知障碍疾病诊断标准新的治疗药物及新理念认知障碍疾病新概念诊疗中心建设标准第13页NIA-AA诊疗标准内容AD所致痴呆标准AD所致MCI标准临床前AD标准NIA-AA诊疗标准特点认为AD是一个包含MCI在内连续疾病过程将生物标识物纳入到AD诊疗标准中，并对怎样使用生物标识物以增加MCI和AD临床诊疗可靠性进行了说明田金洲等.中国医学前沿杂志（电子版）第3卷第4期，91-100. NIA-AA诊疗标准内容及特点第14页IWG-AD诊疗标准内容经典ADIWG-2诊疗标准非经典ADIWG-2诊疗标准混合型ADIWG-2诊疗标准AD临床前阶段IWG-2诊疗标准IWG-AD诊疗标准特点经过AD临床表型

11、（经典/非经典）及与AD病理相一致病理生理生物标志物可简化AD诊疗推荐采取疾病下游影像学生物标志物（如MRI与PET）更加好监测病程Dubois B, et al. Lancet Neurol. Jun;13(6):614-29.IWG-AD诊疗标准内容及特点第15页AD诊疗标准： IWG-2标准（）经典ADIWG-2 诊疗标准（任何时期A+B两方面）16注：IWG-2：国际工作组（IWG）推出AD诊疗标准Dubois B, et al. Lancet Neurol. Jun;13(6):614-29.特异临床表型：存在早期及显著情景记忆障碍（孤立或与暗示痴呆综合症或轻度认知障碍相关其它认知、

12、行为改变），包含下述特征：1. 患者或知情者诉有超出6个月，逐步进展记忆能力下降；2. 海马类型遗忘综合症客观证据，基于AD特异检测方法-经过线索回想测试等发觉情景记忆能力显著下降。（在疾病中度及重度痴呆阶段海马遗忘综合症可能难于判定，体内AD病理证据中足以存在痴呆综合症相关特点）；体内AD病理改变证据（下述之一）脑脊液中A142水平下降以及T-tau或P-tau蛋白水平上升；淀粉样PET成像，示踪剂滞留增加AD常染色体显性突变存在（常携有PSEN1、PSEN2、APP突变）第16页中国痴呆与认知障碍诊治指南- AD诊疗标准 指南AD诊疗推荐使用NINCDS-ADRDA标准（B级推荐）为早期诊

13、疗及提升诊疗特异性，在有条件医院可使用修订NINCDS-ADRDA诊疗标准（教授共识） 临床AD诊疗可依据1984年 NINCDS-ADRDA或NIA-AA提出可能或很可能AD诊疗标准进行诊疗，在有条件地域应首先依据很可能AD诊疗标准进行诊疗（教授共识）科研工作或在有条件进行外周标志物检测地域，可依据NIA-AA或版IWG2诊疗标准进行AD诊疗（教授共识）应提升对不经典AD诊疗意识 （教授共识）指南第17页中国痴呆与认知障碍诊治指南 - VaD诊疗标准指南推荐DSM-IV血管性痴呆诊疗标准推荐美国国立神经疾病卒中研究所和瑞士神经科学研究国际协会（NINDS-AIREN）“可能”、“很可能”和“

14、必定”VaD诊疗标准ADDTC是临床中最敏感和有用标准，NINDS-AIREN是研究中最特异和有用标准按照中国血管性认知障碍诊疗标准及年Vas-Cog公布VaD诊疗标准（教授共识）指南第18页中国痴呆与认知障碍诊治指南其它痴呆诊疗标准-推荐意见19神经专科医师有必要对FTLD进行临床分型，包含行为变异型额颞叶痴呆、语义性痴呆和进行性非流利性失语症，有条件医院能够进行FTLD神经病理学分类（教授共识）有条件医院对FTLD相关基因变异进行检测，为诊疗及干预提供有价值参考信息（教授共识）推荐bvFTD诊疗使用 Rascovsky K等人在国际bvFTD诊疗联盟（FTDC）基础上修订诊疗标准（教授共识

15、）推荐临床使用Gorno-Tempini ML等人对进行性非流利性失语和语义性痴呆进行分类诊疗标准（教授共识）FTD诊疗标准推荐使用修订版本DLB 临床诊疗标准诊疗DLB（教授共识）DLB诊疗标准PDD诊疗标准PDD诊疗推荐使用运动障碍协会PDD诊疗标准或2011中国PDD诊疗指南标准（教授共识）PD-MCI诊疗推荐使用年MDS运动障碍协会制订诊疗标准（教授共识）第19页指南认知功效下降主诉或知情者汇报认知损害，而且客观检验有认知损害证据；或/和 客观检验证实认知功效较以往减退日常基本能力正常，复杂工具性日常能力能够有轻微损害患者或知情者汇报，或有经验临床医师发觉认知损害存在一个或多个认知功效

16、域损害客观证据（来自认知测验）复杂工具性日常能力能够有轻微损害，但保持独立日常生活能力还未到达痴呆诊疗指南MCI诊疗标准更新第20页21主要内容更新认知障碍疾病诊断方法更新认知障碍疾病诊断标准新的治疗药物及新理念认知障碍疾病新概念诊疗中心建设标准第21页痴呆与认知障碍诊治指南AD治疗 - 胆碱酯酶抑制剂明确诊疗为AD患者能够选取胆碱酯酶抑制剂治疗（A级推荐）胆碱酯酶抑制剂存在剂量效应关系，中重度AD患者可选取高剂量胆碱酯酶抑制剂作为治疗药品，但应遵照低起始剂量逐步滴定给药标准，并注意药品可能出现不良反应（教授共识）第22页指南明确诊疗为中-重度AD患者能够选取美金刚或美金刚与多奈哌齐、卡巴拉汀

17、联合治疗（A级）明确诊疗为中-重度AD患者能够选取美金刚或美金刚与多奈哌齐、卡巴拉汀联合治疗，对出现显著精神行为症状重度AD患者，尤其推荐胆碱酯酶抑制剂（ChEIs）与美金刚联合使用（A级推荐）必须与患者或知情人充分地讨论治疗益处及其可能出现不良反应（教授共识）指南痴呆与认知障碍诊治指南AD治疗 美金刚第23页痴呆与认知障碍诊治指南 - VaD与PD治疗24胆碱酯抑制可用于治疗血管性痴呆和AD伴脑血管病（A级推荐）中重度血管性痴呆能够选取美金刚治疗（B级推荐）血管性痴呆治疗中需要有效地控制各种血管性危险原因（A级推荐）PDD非药品治疗推荐认知训练（教授共识）PDD抑郁症状非药品治疗推荐经颅重复

18、磁刺激（B级推荐）PDD药品治疗推荐多奈哌齐（A级推荐）重酒石酸卡巴拉汀、多奈哌齐、美金刚可改进PDD患者跌倒和幻觉（B级推荐）肌氨酸可改进轻中度PDD抑郁和精神症状（B级推荐）DBS对PDD认知障碍无改进作用（教授意见）VaD治疗 PDD治疗第24页DLB与FTD治疗：指南推荐意见25应重视照料者支持对DLB患者治疗效果（教授共识）社会心理治疗可做为DLB非药品治疗首选（B级推荐）能够选取多奈哌齐、重酒石酸卡巴拉汀和美金刚治疗DLB认知功效症状（B级推荐）经胆碱酯酶抑制剂或美金刚治疗后，依然有显著精神症状DLB可考虑应用第二代非经典类抗精神病药品（氯氮平、喹硫平）治疗（B级推荐）DLB患者慎

19、用安定类制剂治疗精神行为症状（B级推荐）可给予左旋多巴治疗DLB运动症状（C级推荐）不推荐使用DBS治疗DLB非运动症状（B级推荐）额颞叶痴呆尚无有效药品推荐治疗，主要是针对行为、认知障碍等对症治疗（教授共识）DLB治疗：FTD治疗：第25页指南在使用促认知药品后，精神行为症状无改进时可酌情使用精神药品（A级）使用药品前应与知情人商讨精神药品作用及可能出现不良反应，并权衡用药利弊，慎重调整剂量（A级）精神药品使用应遵照低起始剂量、迟缓增量，直至症状改进（A级）首先考虑治疗方法是非药品干预，简单环境和心理社会干预对轻度BPSD有效（B级推荐）美金刚、胆碱酯酶抑制剂对AD患者精神行为症状有改进作用

20、（B级推荐）选取小剂量非经典抗精神病药治疗痴呆严重精神病性症状，尤其有攻击行为患者（B级推荐）抗抑郁治疗优先选取选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs) （A级推荐）单纯睡眠障碍或焦虑障碍可选取小剂量苯二氮卓类药品(教授共识)指南痴呆与认知障碍诊治指南 - BPSD治疗 版侧重治疗标准 侧重对症用药第26页MCI治疗：指南推荐意见对症治疗促智药、麦角生物碱类、钙离子拮抗剂、银杏叶提取物、胆碱酯酶抑制剂等 推荐临床应主动寻找MCI病因，以期对可治病因进行针对性治疗。（教授共识）依据现有循证医学证据，治疗MCI药品疗效有待深入证实。（A级推荐）第27页痴呆与认知障碍诊治指南-新增章节-VCI采取

21、疾病确切程度分类方法，对VCI进行诊疗（教授共识）对VCI患者应该进行多个认知域评定，尤其应重视执行功效评定（B级）可使用MoCA进行VCI患者筛查（C级）对轻中度VCI患者疗效研究，推荐使用VaDAS评定认知功效（A级）应依据认知功效评价VCI患者日常生活能力（教授共识）对VCI患者日常能力评定应尽可能选取非运动依赖性日常活动问卷（教授共识）精神行为异常是VCI主要临床症状，推荐对全部患者进行评定（教授意见）第28页尽早控制危险原因（高血压患、血糖、血脂、肥胖）预防VCI。（教授共识）。推荐戒烟、身体锻炼预防VCI。（B级推荐）推荐调整生活方式（地中海饮食、规律运动、认知锻炼、参加社会活动）

22、、干预血管危险原因（控制血压、血糖、血脂、代谢综合征、心脏病等），全方位预防VCI。（A级推荐）VCI治疗研究仍局限于VaD阶段，尚无药品同意用于VCI-ND痴呆与认知障碍诊治指南-新增章节-VCI对全部首次就诊患者应进行血液学检测以帮助VCI病因诊疗和判别诊疗，包含血糖、血脂等。在有些患者常需要进行更多检测如：VitB12，甲状腺素水平、梅毒血清学检测等（教授共识）可行CSF A、CSF总Tau蛋白、异常磷酸化Tau蛋白判别VCI和AD（教授共识）应该对全部首次就诊患者进行脑结构影像检验，首选头MRI检验，在没有条件医院，亦可行CT检验（教授共识）经临床和结构影像不能确定VCI诊疗者，可行P

23、ET或SPECT检验（教授共识）第29页VCI认知功效障碍治疗胆碱酯酶抑制剂VaD患者存在乙酰胆碱通路破坏，致使脑内乙酰胆碱含量降低，提供了VaD治疗理论基础荟萃分析，对VaD患者认知功效改进作用卡巴拉汀使ADAS-Cog得分改进1.10分多奈哌齐（10mg/d）可使ADAS-Cog改进2.17分，只有多奈哌齐（5mg/d）使CGIC得分提升。除了多奈哌齐（10mg/d）可使阿尔茨海默病功效评定和改进量表（Alzheimers disease functional assessment and change scale）提升0.95分外，其它药品不能改进VaD患者行为症状和日常功效。【推荐】胆

24、碱酯酶抑制剂对于轻度到中度VaD患者认知功效有轻度改进作用，可用于VaD治疗，对VCI-ND治疗作用有待深入大规模临床试验证实。中国血管性认知障碍诊治指南第30页主 要 内 容更新认知障碍疾病诊断方法更新认知障碍疾病诊断标准新的治疗药物及新理念认知障碍疾病新概念诊疗中心建设标准第31页长久随访研究提醒SCI发展为AD风险高于非SCI人群。（教授共识） 对SCI人群应给予充分重视，亲密跟踪随访。（教授共识）诊治指南：新概念主观认知障碍推荐进行AD痴呆前阶段诊疗，尤其是MCI诊疗（教授共识）推荐针对临床前AD开展早期诊疗研究和早期干预研究（教授共识）AD痴呆前阶段饮食推荐主要摄入鱼类、水果蔬菜、富含多不饱和脂肪酸植物油，适度饮用红酒而较少食用猪肉等红肉（A级推荐）推荐在AD痴呆前阶段将饮食调整、体力锻炼和认知训练相结合来延缓认知功效下降（A级推荐）