肺动脉高压相关疾病知识

1、 肺动脉高压 第1页 肺动脉高压定义与分类?肺动脉高压病理生理学?肺动脉高压诊疗与评定?肺动脉高压治疗有哪些?第2页血压形成血压:血管内流动血液对血管壁侧压力。生理学密闭心血管系统内有血液充盈心脏射血功效.第3页肺动脉与肺动脉压力右心室肺动脉肺毛细血管网肺静脉左心房正常肺循环是一个低阻力、低压力、高顺应性血管床。因为这些特征, 静息状态下正常心输出量伴随较低肺动脉压力, 在中度活动时仅会轻度增加。常人静息状态下mPAP 为143mmhg,正常上限为20mmhg.第4页肺动脉高压历史 1891,德国医生 E. 伯格经过尸检报道了一例“肺血管 硬化”（无法解释肺动脉高压）进行了病理学描述。1951

2、年，美国医生Dresdale 对这种疾病首次提出了原发性肺动脉高压概念。但该类疾病发病率低，未引发学术界广泛关注。1967年到1973年间，含阿米雷司成份减肥药上市造成欧洲肺动脉高压发病人数猛增十倍，使世界卫生组织对这类疾病开始关注。1973年召开了第一届肺动脉高压大会，制订了首个肺高血压病诊疗规范。Romberg E. Ueber Sklerose der Lungen arterie. Dtsch Archiv Klin Med 1891;48:197206Dresdale et al. Primary pulmonary hypertension: I. Clinical and hem

3、odynamic study. Am J Med 1951;11:686.Primary pulmonary hypertension: report on a WHO meeting, Geneva, 1517 October, 1973.第5页流行病学资料 肺动脉高压是少见病，但包括很多学科，实际处于危险原因中人群广 全球不一样地域流行病学特点有所差异 我国当前缺乏准确流行病学数据 肺动脉高压患者人群被大大低估中国医学前沿杂志（电子版） 年 第 3 卷 第 2 期第6页流行病学资料: 法国注册登记研究39%15%11%10%9.5%6%4%特发性肺动脉高压结缔组织病相关性肺动脉高压先天性心

4、脏病相关性肺动脉高压门脉高压相关性肺动脉高压减肥药相关性肺动脉高压HIV感染相关肺动脉高压家族性肺动脉高压Humbert M, et al. Am J Respir Crit Care Med.;173:1023-1030.第7页肺高血压定义肺高血压(肺高压)是一个血流动力学和病理生理状态,可见于各种临床情况.当前资料不支持将运动状态下右心导管测定平均动脉压力30mmhg定义为肺动脉高压 诊疗标准：在海平面、静息状态下，经导管测定肺动脉平均压 (mPAP) 25 mm Hg； ESC/ERS;ISHLT,Gali N, et al. European Heart Journal () 30,

5、24932537第8页肺动脉高压（PAH）定义是什么?ESC;ERS;ISHLT,Gali N, et al. European Heart Journal () 30, 24932537肺动脉高压(PAH,group1)是以毛细血管前肺高压(pre-capillary PH)为特点临床疾病,而排除其它原因引发毛细血管前肺动脉高压,如肺部疾病,慢性血栓栓塞或其它罕见原因引发肺高压.它包含不一样类型,不过都有相同临床表现和本质上一致肺循环病理改变. 第9页关于肺动脉高压汉字译名pulmonary hypertension肺高压/肺高血压pulmonary arterial hypertensio

6、n肺动脉高压/动脉型肺(动脉)高压第10页肺动脉高压（PAH）依据病因分类(Dana Point 会议)1.动脉性肺动脉高压1.1特发性肺动脉高压1.2遗传性肺动脉高压1.3药品和毒物诱导1.4相关原因所致1.4.1结缔组织病1.4.2HIV感染1.4.3门脉高压1.4.4先天性心脏病1.4.5血吸虫病1.4.6慢性溶血性贫血1.5新生儿连续性肺高压1. 肺静脉闭塞病和/或肺毛细血管瘤2. 左心疾病相关性肺高压2.1收缩功效障碍2.2舒张功效障碍2.3心脏瓣膜疾病3. 与呼吸系统疾病或缺氧相关肺高压3.1慢性阻塞性肺疾病3.2间质性肺疾病3.3其它同时存在限制性和阻塞性通气功效障碍肺疾病3.4

7、睡眠呼吸障碍3.5肺泡低通气综合征3.6慢性高原病3.7肺泡毛细血管发育不良4.慢性血栓栓塞性肺高压5.不明原因或各种原因所致肺高压5.1血液系统疾病：骨髓增生性疾病，脾切除5.2全身性疾病：结节病，肺朗罕氏组织细胞增多症，淋巴管肌瘤病，多发性神经纤维瘤，血管炎5.3代谢性疾病：糖原累积病，高雪氏病，甲状腺疾病5.4其它：肿瘤性阻塞，纤维性纵隔炎，长久透析慢性肾衰竭ESC/ERS;ISHLT,Gali N, et al. European Heart Journal () 30, 24932537第11页 肺动脉高压定义与分类?肺动脉高压病理生理学?肺动脉高压诊疗与评定?肺动脉高压治疗有哪些?

8、第12页肺动脉高压病理生理学Gali N, Torbicki A, Barst R, et al. Guidelines on diagnosis and treatment of pulmonary arterial hypertension: The Task Force on Diagnosis and Treatment of Pulmonary Arterial Hypertension of the European Society of Cardiology. Eur Heart J ; 25(24): 2243-2278.肺动脉高压病理生物学特点至今还未完全说明。当前认为肺血管

9、阻力增加机制包含：血管收缩、肺动脉增殖和闭塞、炎症和血栓形成第13页肺动脉高压病理生理学中包括3个主要生化路径Humbert M, Sitbon O, Simonneau G. Treatment of pulmonary arterial hypertension. N Engl J Med ; 351(14): 14251436.第14页 肺动脉高压定义与分类?肺动脉高压病理生理学?肺动脉高压诊疗与评定?肺动脉高压治疗有哪些?第15页PH/PAH血液动力学诊疗标准肺高血压mPAP 25 mm Hg肺动脉高压 mPAP 25 mm Hg PCWP 15 mm Hg肺动脉压力 mPAP 143

10、mmhg, 正常上限为20mmhg.第16页肺高血压诊疗流程（1）否是否否是肺高压病史及症状是否适合无创检验考虑肺高压常见病因病史、症状、体征、ECG、X线、TTE、PFT、HRCT分类2、3：确诊通气/血流检验部分灌注缺失考虑其它病因或重新检验分类3：肺疾病和/或缺氧是：PH与严重程度不符考虑其它不常见病因（见下页）分类2：左心疾病是：PH与严重程度相符分类4：CTEPH考虑PVOD/PCHESC;ERS;ISHLT,Gali N, et al. European Heart Journal () 30, 24932537第17页肺高血压诊疗流程（2）BMPR2、ALK1、ENG(HHT)家

11、族史mPAP=25mmHgPWP500m15 ml/min/kg2cm15 mm Hg 心指数(CI)2.5 L/min/m2CI2.0 L/min/m2症状恶化表现水肿加重需加大利尿剂用量，新出现心绞痛或原心绞痛频率增多及程度加重，新出现晕厥或次数增多，出现室上性心律失常等。ESC/ERS;ISHLT,Gali N, et al. European Heart Journal () 30, 24932537第40页I 级 (轻度)II级 (轻度)III级 (中度)IV级 (重度)体力活动不受限。普通体力活动不会引发呼吸困难、乏力、胸痛加剧、或晕厥。体力活动轻度受限。静息状态下无症状，但普通体

12、力活动会引发呼吸困难、乏力、胸痛加剧、或晕厥。体力活动显著受限。静息状态下无症状，但轻微体力活动即会引发呼吸困难、乏力、胸痛加剧、或晕厥不能从事任何体力活动，并可能出现右心衰竭体征。静息状态下可出现呼吸困难和（或）乏力，而且任何体力活动几乎都能够加重这些症状。WHO 肺动脉高压心功效分级ESC/ERS;ISHLT,Gali N, et al. European Heart Journal () 30, 24932537第41页6MWD试验介绍 在平坦地面划30m直线,两端各置一把座椅,受试者沿直线尽可能快速行走,直到6min停顿,测量步行距离没有交通障碍连续跑道最小直线长度以25米为限，能够3

13、0米距离标识（每3米一处醒目标识），掉转方向标志舒适环境第42页6MWD试验适应症及意义1病情稳定慢性心衰患者心功效评价2心肌缺血患者运动耐量评价3慢性肺部疾病患者肺功效评价临床意义:1评定心衰患者心功效2评价心衰患者预后3指导心衰患者治疗第43页6MWD参考范围6min步行距离越长提醒运动耐量越大,心功效越好.当步行距离为150-425m时,6min步行距离与最大通气耗氧量相关性最好.分级步行距离(m)I 450第44页Borg scale分级0级没有任何呼吸困难症状0.5级呼吸困难症状非常非常轻微(刚才能觉察到)1级呼吸困难症状非常轻微2级呼吸困难症状轻微(轻)3级有中等程度呼吸困难症状4

14、级呼吸困难症状稍微有点重5级呼吸困难症状严重(重)6级7级呼吸困难症状非常重8级 9级 10级呼吸困难症状非常非常重（最重）第45页 肺动脉高压定义与分类?肺动脉高压病理生理学?肺动脉高压诊疗与评定?肺动脉高压治疗有哪些?第46页肺动脉高压治疗基础治疗靶向药品治疗外科和介入治疗第47页肺动脉高压普通治疗普通处理与基础治疗 原发病和致病原因治疗 健康教育 氧疗：确保休息及运动时血氧饱和度90% 抗凝 利尿 地高辛：用于PAH合并房颤心室率增快患者第48页 ESC/ERS 指南：治疗流程ESC;ERS;ISHLT,Gali N, et al. European Heart Journal () 3

15、0, 24932537第49页 ESC/ERS 指南：治疗流程ESC;ERS;ISHLT,Gali N, et al. European Heart Journal () 30, 24932537起始治疗推荐等级WHO心功效II级WHO心功效III级WHO心功效IV级I-A安立生坦、西地那非、伐地那非、波生坦安立生坦、波生坦、西地那非、伐地那非、吸入伊洛前列腺素静脉泵入伊洛前列腺素II a-C静脉泵入伊洛前列腺素、法舒地尔安立生坦、吸入伊洛前列腺素、西地那非、伐地那非、波生坦、法舒地尔II b-B贝前列素起始治疗推荐等级WHO心功效II级WHO心功效III级WHO心功效IV级I-A安立生坦、西

16、地那非、伐地那非、波生坦安立生坦、波生坦、西地那非、伐地那非、吸入依前列醇钠静脉泵入依前列醇钠II a-C静脉泵入依前列醇钠、法舒地尔安立生坦、吸入依前列醇钠、西地那非、伐地那非、波生坦、法舒地尔II b-B贝前列素第50页肺动脉高压靶向治疗PDE5内皮素安立生坦波生坦西他生坦前列环素NO伊洛前列素西地那非依前列醇伐地那非曲前列素他达那非Humbert M, et al. N Engl J Med ; 351:1425-36第51页PAH中内皮素及其受体内皮素-1（ET-1）作为主要内皮源性因子，是一个强力血管收缩剂和血管重塑调整因子，阻断内皮素系统是PAH治疗关键靶点。Masaki T. T

17、rends Pharmacol Sci. ;25(4):219-24.Barst RJ. Vasc Health Risk Manag. ;3(1):11-22.ET-1，内皮素-1；BIG-ET-1：内皮素前体-1；ECE：内皮素转化酶；NO：一氧化氮；PGI2：前列环素；第52页人体不一样ET-1受体介导作用不一样ETA血管收缩增殖ETB血管扩张（经过介导NO/前列环素释放）抗增殖去除循环ET-1保持肝脏血窦直径和血流53Alberts GF, et al. Constitutive endothelin-1 overexpression promotes smooth muscle ce

18、ll proliferation via an external autocrine loop. J Biol Chem. 1994;269:1011210118 Fukuroda T, et al. Clearance of circulating endothelin-1 by ETB receptors in rats. Biochem Biophys Res Commun. 1994;199:14611465第53页安立生坦：高选择性内皮素受体拮抗剂 为何我们只需要阻断一个受体？凡瑞克是高选择性ETA受体拮抗剂：降低ETA介导血管收缩和平滑肌细胞增殖，增加肺动脉血流量保留了ETB介导血

19、管扩张剂一氧化氮和前列环素生成保留了ETB 介导循环ET-1去除保留了ETB对肝血窦作用 Greene S, Nunley K, Weber S, et al. Chest ; 47: 936191: Abstract 307A凡瑞克 （安立生坦）ETA:ETB=4000:1ET-1：内皮素-1；NO：一氧化氮；PGI2：前列环素 第54页肺动脉高压治疗药品使用方法和优劣势内皮素受体拮抗剂安立生坦成人：5mg-10mgqd优势肝功效损害轻；药品相互作用少劣势价格昂贵；下肢浮肿波生坦成人：62.5-125mgbid儿童：31.25mg-62.5mgbid优势循证医学证据最充分；长久疗效确定；价格

20、相对低劣势肝功效损害第55页肺动脉高压治疗药品使用方法和优劣势PDE5抑制剂西地那非：成人：20-80mgtid；儿童：5-20mgtid优势循证医学证据多；价格低劣势无适应证；不良反应：头痛，肌肉痛，视物含糊，异常勃起伐地那非：成人：5-10mgbid；儿童：1.25-5mgbid优势有国人循证医学证据；价格低劣势无适应证；不良反应：头痛；异常勃起他达拉非：成人：20-40mgqd；儿童：5-20mgqd优势使用方便；价格低劣势无适应证；不良反应：头痛；异常勃起第56页肺动脉高压药品治疗使用方法和优劣势前列环素药品伊洛前列素雾化吸入10g6-9次/天优势起效快适合重症患者和围术期治疗劣势适用不便；长久疗效不佳；药品不良反应多：咳嗽，头晕，低血压；慈善计划申领步骤繁杂贝前列素20-120gqid优势价格低有部分抗血小板作用劣势短期及长久效果有限；不良反应多：头痛，腹泻第57页外科手术治疗-经皮球囊房间隔造口术1经皮球囊房间隔造口术(balloon atrial septostomy，BAS) BAS是一个侵袭性手术，是经过建立心房内缺损使产生从右到左分流，到达减轻症状目标。 经过产生分流，患者血流动力学指标得