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文档简介
1、脑梗塞病人护理查房第1页 查房内容 脑梗塞 1、概述2、护理评定3、护理诊疗4、护理目标5、护理办法6、护理评价7、健康教育8、出院指导第2页脑梗塞概述脑梗塞是因为脑动脉粥样硬化,血管内膜损伤使脑动脉管腔狭窄,进而因各种原因使局部血栓形成,使动脉狭窄加重或完全闭塞,造成脑组织缺血、缺氧、坏死,引发神经功效障碍一个脑血管病。 第3页 脑梗塞 主要原因:高血压病、冠心病、糖尿病、体重超重、高脂血症、喜食肥肉,许多病人有家族史。多见于4570岁中老年人。第4页 脑梗塞先兆症状 脑梗塞病人多在平静休息时发病,有病人一觉醒来,发觉口眼歪斜,半身不遂,流口水,吃东西掉饭粒,举不动筷子,这就是发生了脑梗塞,
2、常使人猝不及防。只有部分病人发病前有肢体麻木感,说话不清,一过性眼前发黑,头晕或眩晕,恶心,血压波动(能够升高或偏低)等短暂脑缺血症状。这些先兆症状普通很轻微,连续时间短暂,经常被人忽略 。第5页脑梗塞分类脑血栓颅内外供给脑组织动脉血管壁发生病理改变,血管腔变狭窄或在此基础上形成血栓脑栓塞各种栓子(血流中异常固体,液体,气体)沿血液循环进入脑动脉第6页 脑血栓形成临床表现 本病好发于中老年人,多见于50-60岁以上动脉硬化者,且多伴有高血压、冠心病或糖尿病。发病前通常可有一些前驱症状,如头晕、头痛。多数在平静下发病,通常1-3天发展到高峰。 临床类型有以下几个: 1:可逆性缺血性神经功能缺失
3、这类病人症状和体征连续时间超出二十四小时,但1-3周内完全恢复,不留后遗症。 2:完全性 起病6小时内病情达高峰,为完全性偏瘫,病情重,甚至出现昏迷。 3:进展性 局灶性脑缺血症状逐步加重,可出现对侧偏盲,偏身感觉障碍,失语,严重者引发昏迷、死亡。 4:迟缓进展型 症状在起病2周后逐步加重脑梗塞第7页 脑栓塞临床表现 脑栓塞发病年纪不一,起病急骤是本病主要特征,数秒钟症状发展到高峰,多数完全性卒中。 常见临床表现:不足抽搐,偏盲,偏瘫,偏身感觉障碍,失语等,意识障碍较轻且很快恢复。严重者可突起昏迷,可因脑水肿或颅内出血,发生脑疝而死亡。脑梗塞第8页 脑梗塞治疗 脑梗塞 早期溶栓抗血小板聚集治疗
4、预防脑水肿高压氧舱治疗调整血压 脑保护治疗第9页 护理评定现病史:患者毛毛XX,女性,63岁,主因“右侧肢体活动不灵30h”来我院就诊,门诊于XX年X月X日以“脑血管意外、高血压”收住我科。首测T:36.8度 P80次/分 R20次/分 Bp145/85mmhg。观察患者神志清楚,言语不清,伸舌右偏,急性病容,表情痛苦,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。右侧肢体肌力约三级,遵医嘱予一级护理,低盐低脂易消化饮食,吸氧2升/分,予溶栓、活血化瘀、营养脑细胞、降压等对症治疗。脑梗塞病史介绍第10页 护理评定既往史:既往高血压十三年,最高Bp180/110mmhg,不规律口服降压药品治疗。辅助检验: 6
5、月12日CCT示:脑实质未见显著异常密度; 6月12日生化示:TG 2.3mmol/l K 3.3mmol/l ; 6月12日血常规示:未见异常; 6月13日CCT示:右侧脑室旁白质脑梗塞; 6月13日EKG示:窦性心律; 脑梗塞病史介绍第11页 护理评定 脑梗塞护理查体第12页 护理诊疗1、调整颅内压能力下降2、低效性呼吸形态3、有窒息危险4、排尿异常-留置导尿5、营养失调:低于机体需要量6、便秘7、皮肤完整性受损8、语言沟通障碍9、躯体移动障碍10、潜在并发症(VAP,导管相关性血流感染等)脑梗塞第13页 护理诊疗1、知识缺乏2、焦虑3、有受伤危险4、单侧感觉障碍5、头痛脑梗塞第14页一、
6、知识缺乏:与缺乏脑梗塞疾病相关饮食,药品治疗相关知识相关 预期目标:患者了解脑梗塞疾病相关知识。向病人及家眷讲解疾病相关知识,讲解高血压对健康危害,指导病人学会自我心理调整,保持乐观情绪,合理饮食,多食含纤维素和维生素C食物,日常生活中确保足量饮水,“睡前一杯水,起床一杯水”,少食肥腻油炸食品;告诉病人相关降压药名称、剂量、使用方法及副作用,教会病人定时测量血压,定时门诊复查,气候改变要注意保暖预防感冒。 护理评价病人能正确服药,饮食清淡。脑梗塞护理办法 护理诊疗第15页二、焦虑:与担心预后及用药费用相关 预期目标:缓解患者焦虑加强心理护理,关心病人,指导病人正确服药配合治疗,讲解本病预后效果
7、,勉励病人做力所能及事情,克服不良癖好,合理饮食,多吃芹菜、山楂、香蕉、海带、大枣、豆类、食醋等,主动防治高血压,肥胖病冠心病等护理评价病人能自己合理安排时间做力所能及事情,适当锻炼,确保有充分睡眠。脑梗塞护理办法 护理诊疗第16页三、有受伤危险:与突发眩晕,意识改变相关 预期目标:预防患者摔倒洗澡时间不宜太长,外出活动注意安全。有头晕眼花症状时应卧床休息。指导病人做到三个十秒:起床后静坐十秒,静坐十秒后站立,站立十秒后迈步护理评价病人未发生摔倒晕厥现象脑梗塞护理办法 护理诊疗第17页四、单侧感觉障碍:与单侧肢体无力,平衡能力降低相关 预期目标:肢体肌力恢复 护理评价病人能按计划循序渐进进行肢
8、体功效康复训练,日常活动能力逐步增强脑梗塞护理办法 护理诊疗1:心理护理,关心尊重病人,指导病人正确面对疾病,克服消极情绪增强自我照料能力;2:生活护理,将生活用具置于随手可及处便于取用,指导病人学会早晚用温水全身擦拭,促进患肢血液循环;3:用药护理,严格掌握使用溶栓抗凝药品剂量,观察皮肤有没有出血倾向,同时严密监测血压改变; 4:康复护理,指导病人早期进行肢体被动主动运动。勉励病人天天数次十指交叉握手自我运动,并辅以理疗按摩,促进肢体肌力恢复。第18页五、头痛:与血压升高相关预期目标:头痛头晕症状显著缓解 护理评价病人能自我调整情绪,能遵医嘱用药,头痛头晕症状显著缓解。脑梗塞护理办法 护理诊
9、疗1:心理护理,评定病人头晕头痛情况,连续时间,预防跌倒,变换体位动作要慢;2:保持病室平静,光线柔和,防止劳累,情绪担心,嘱病人合理安排休息,放慢生活节奏,戒烟限酒养成良好饮食习惯;3:用药护理,遵医嘱给予降压药治疗,测量用药后血压,判断疗效,观察用药副作用。坚持服用降压药,不得随意增减药量。第19页一、调整颅内压能力下降: 与水肿压迫脑组织相关 预期目标: 生命体征正常,无颅内高压症状出现 护理办法1)亲密观察生命体征及神志瞳孔改变。2)安置舒适体位,保持病房平静舒适。3)依据医嘱予脱水剂使用,并观察药品疗效和副作用。4)假如出现颅高压征象时及时通知医生,并做好各准备工作。5)有出现呕吐时
10、及时将头转向一边,注意保持呼吸道通畅。 护理评价患者生命体征正常,无颅内高压出现 护理诊疗脑梗塞第20页二:低效性呼吸形态:与肺通气/肺换气功效障碍相关 预期目标;恢复正常呼吸形态。1)保持病室空气清新,温湿度适宜。2)评定患者呼吸形态紊乱程度。3)观察生命体征,神志,缺氧状态。4) 动态监测血气分析,依据病情调整呼吸机参数。5)吸痰前后给予纯氧吸入。(有效氧气吸入)6)加强翻身拍背q2h,口腔护理天天两次。7)遵嘱予美罗培南和沐舒坦抗炎祛痰治疗。 护理评价 现患者无咳嗽咳痰,听诊肺部无显著湿罗音。护理办法 护理诊疗脑梗塞第21页三:窒息危险:与清理呼吸道低效相关,分泌物增加相关 预期目标:呼
11、吸平稳,呼吸道通畅无显著痰鸣音 1 . 营造良好治疗环境,温度保持在1822度,湿度在50%60%,保持病室空气新鲜,定时通风; 2 . 给予患者抬高床头30,有利于改进呼吸; 3 .评定痰液黏稠度、量、及性质,定时给予翻身、拍背、吸痰;4.按时湿化气道,稀释痰液,注意严格无菌操作;5.必要时使用振动排痰机;6.遵医嘱合理使用解痉平喘药品 。 现患者呼吸平稳,呼吸道通畅无显著痰鸣音护理办法护理评价 护理诊疗脑梗塞第22页四、排尿异常-留置导尿:与神经病变膀胱扩约肌麻痹相关预期目标:置管期间无尿路感染;拔除导尿管后小便控制能力改进。1)妥善固定留置导尿管,确保其有效引流。2)在无菌操作下更换引流
12、管QD,会阴消毒QD。3)指导家眷做好个人卫生,勤换裤子。4)注意观察小便性质,颜色,量等改变。5)每七天做好尿培养。6)定时开放导尿管,训练膀胱括约肌控制力。患者仍于留置导尿,定时开放导尿管,尿色清,无尿路感染 护理诊疗护理办法护理评价脑梗塞第23页五、营养失调:低于机体需要量与摄入困难相关 预期目标:病人保持良好营养状态 护理办法1)给予糊状流食或半流食,小口进食。2)确保每日输液量。3)勉励自己进食,少许多餐,循序渐进。 护理评价患者神志清楚,5月14日可使用健侧肢体自己进食。 护理诊疗脑梗塞第24页五、营养失调:低于机体需要量与摄入困难鼻饲流质相关预期目标:病人保持良好营养状态 护理办
13、法1)妥善固定留置鼻饲管,确保其有效进食。2)定时鼻饲高蛋白高维生素高热量流质。3)确保每日输液量。4)意识清楚后勉励自己进食,少许多餐,循序渐进。护理评价患者现神志清,仍于鼻饲流质 护理诊疗脑梗塞第25页五、营养失调:与机体需要,疾病消耗相关预期目标:病人保持良好营养状态 护理办法1.静脉补充营养,如:白蛋白、脂肪乳、氨基酸等2.提供肠内营养。3.提供各种维生素、果汁。4.监测生化指标中白球蛋白百分比,水电解质平衡、血脂、血糖等情况。患者现神志清,仍于鼻饲流质 护理诊疗护理评价脑梗塞第26页 脑梗塞饮食禁忌忌高脂肪、高热量食物 忌肥甘甜腻、过咸刺激助火生痰之品 忌生、冷、辛辣刺激性食物忌嗜烟
14、、酗酒、咖啡第27页六、便秘:与长久卧床,食物缺乏粗纤维相关 预期目标:病人最少2-3天排出成形软便一次 护理办法1)行顺时针腹部按摩。2)勉励患者多饮温开水。3)指导用开塞露塞肛,必要时按医嘱使用缓泻剂。4)勉励病人养成定时排便习惯。 护理评价患者在开塞露辅助下天天排便一次。 护理诊疗脑梗塞第28页六、便秘:与长久卧床、年老体弱肠蠕动减慢相关 预期目标:病人最少2-3天排出成形软便一次 护理办法1、观察肠蠕动、排气、腹胀及上次排便时间2、给予高维生素、高膳食纤维素流质饮食3、给予腹部顺时针按摩,促进肠蠕动4、遵医嘱应用促进肠蠕动药品及开塞露灌肠护理评价患者在开塞露辅助下天天排便一次。 护理诊
15、疗脑梗塞第29页七、皮肤完整性受损危险:与长久卧床相关 预期目标:皮肤完整无破损 护理办法1)睡气垫床,保持床单位干燥整齐。2)加强翻身拍背q2h,适当按摩骨隆突处。3)进高蛋白高维生素富热量食物。4)每日温水擦浴,禁用刺激性洗洁用具。5)静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。 护理评价患者住院期间皮肤完整无破损 护理诊疗脑梗塞第30页八、语言沟通障碍: 与语言中枢功效受损相关 预期目标: 能用简短文字或其它方式有效 表示基本需要,保持沟通能力。 护理办法1)要多接触病人,了解病人痛苦,让病人保持心情舒畅,消除担心心理。 2)尽早地诱导和勉励患者说话,耐心纠正发音,从简到繁,如“e”、“啊”、
16、“歌”等,重复练习坚持不懈。 3)配合针刺哑门、通里、廉泉等穴,这利于促进语言功效改进和恢复。 护理评价5月15日患者能用简单文字表示自己感受。 护理诊疗脑梗塞第31页通里tongli第32页九、躯体移动障碍: 与脑血栓损伤神经引发偏瘫相关 预期目标:病人躯体活动能力增强 护理办法1)安置舒适体位,患肢保持功效位。2)向家眷讲解功效锻炼与疾病恢复关系,指导进行患肢被动功效锻炼。3)按摩患侧肢体,帮助病人瘫痪肢体进行伸屈活动,帮病人经惯用热水浸泡患侧肢体,促进其血液循环;肢体被动运动方法是从小到大,循序渐进。4)通知患者前六个月锻炼正要性。 护理评价现患者肢体肌力无显著改进。 护理诊疗脑梗塞第3
17、3页十、潜在并发症:出血:与患者应用溶栓药相关 预期目标:患者无出血倾向 护理办法1)亲密观察患者口腔黏膜等处有没有出血。2)亲密观察患者大小便情况注意有没有内脏出血。3)观察有没有恶心、呕吐、头痛等出血症状。如有异常及时通知医生。 护理评价 患者住院期间,无脑出血及内脏出血倾向。 护理诊疗脑梗塞第34页十、潜在并发症:VAP,导管相关性血流感染,尿管相关性泌尿感染):与机械通气,放置尿管,深静脉置管过久机体抵抗力下降相关预期目标:无相关并发症发生 护理办法1、严格执行无菌操作,呼吸机管理。2、保持各管道通畅在位、各种敷帖干燥、无污染、及时更换3、做好手卫生、标准预防等,预防交叉感染。4、遵医
18、嘱合理使用抗生素。5、做好消毒隔离,空气消毒。 护理评价患者住院期间,无相关并发症发生 护理诊疗脑梗塞第35页肌力评级分级临床表现0级完全瘫痪,不能作任何自由运动级可见肌肉轻微收缩。级肢体能在床上平行移动。级肢体能够克服地心吸收力,能抬离床面。级肢体能做反抗外界阻力运动级肌力正常,运动自如第36页 查房讨论 脑梗塞患者普通都有肢体偏瘫现象,那么我们应该怎样做好脑梗塞患者在急性期、恢复期肢体功效锻炼?脑梗塞第37页 查房讨论 急性期:预防关节弯缩,变形及废用性肌萎缩。保持各关节功效位置。如:肩关节,肘关节,手指各关节等屈、伸、外展、旋内及围绕活动,不可用力过大,预防扭伤或骨折。经常翻身变动体位。指导病人每2小时翻身一次。床上
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