HELLP综合征的护理查房

1、HELLP综合征病人护理查房 ICU 张丽莉 、张非非第1页主要内容一、病史汇报 ：二、护理体检 ：三、护理诊疗及护理办法 ：四、知识拓展 ：第2页一、病史汇报ICU7床，李XX，女，汉族，住院号：18000000，患者因“连续性腹痛4小时”入院,患者在内一科治疗时，突然出现意识含糊，血压:200/130mmHg，抽搐，呼之不应，口唇青紫，氧饱及心率进行性下降，马上行心肺复苏及气管插管，紧急转往我科深入生命支持。既往史：患者孕7月余，约孕5月时发觉高血压，在宁波市妇女儿童医院诊疗妊高症，予拉贝洛尔治疗，收缩压在200mmHg以上，并出现血小板降低，显著尿蛋白。否定有糖尿病，心脏病病史。输血史：

2、无药品过敏史：否定有药品过敏史。第3页一、病史汇报入科诊疗： DIC HELLP综合征 重度子痫 脑出血 多器官功效衰竭第4页一、病史汇报试验室检验 白细胞：19.71 109/L(偏高） 中性粒细胞百分比：88.3%（偏高） 中性粒细胞绝对值：17.4 109/L （偏高） 红细胞：3.22 1012/L （偏低） 血红蛋白：106.0g/L（偏低） 红细胞压积：29.4%（偏低） 血小板：64 109/L （偏低） 血小板压积：0.07%（偏低） 大血小板数目：26 109/L （偏低）第5页二、护理体检患者气管插管接呼吸机辅助通气，中心静脉导管一根，留置导尿管一根，各导管均通畅，固定在位

3、。神志： 深昏迷 、 瞳孔： 左/右： 5 / 5mm、灵敏度： 消失 。生命体征：T 测不出 P 87 次/分 R 16 次/分 BP 174/120 mmHg 鼻粘膜 完整 ，鼻中隔 无弯曲 胃管：固定在位，深度 55 cm ，回抽胃液颜色正常。置管时间： .1. . 胸廓起伏正常，双肺呼吸音粗。 腹部体检：腹部隆起，皮肤完好 。 尿管：固定在位，置入时间： 2018.1 。尿袋在使用期内。 四肢肌力 无法查视，四肢皮肤 完好。Braden皮肤压疮评分 ： 10 分 第6页三、护理诊疗及护理办法（一）有出血危险（二）有感染危险（三）体液过多 （四）营养失调 低于机体需要量 （五）活动无耐力

4、 （六）有皮肤完整性受损危险（七）知识缺乏（八）生活自理能力缺点 第7页三、护理诊疗及护理办法护理问题 ： 有出血危险 与血小板低、血压过高、 小儿胎死腹中相关护理目标 ： 无其它部位出血，恶露渐少护理办法 ： 1.严密观察病情改变，生命体征监测，神志 观察 2.尽可能降低介入性操作 3.护理操作时动作轻柔；给患者翻身等动作时迟缓 4.遵医嘱给予输注血小板，降血压药品应用 5.卧床休息 护理评价 ： 其它部位出血，恶露连续第8页三、护理诊疗及护理办法护理问题 ： 有感染危险 与胎死腹中、肾功效不全相关护理目标 ： 白细胞降低至正常值，控制感染发生护理办法 ： 1.给予消炎、抗感染等对症治疗 2

5、.严格执行无菌操作标准； 3.遵医嘱采血监测各项指标，及时发觉感染征象 4.遵医嘱使用消炎药品，严格掌握给药时间和间隔 5.体温监测 6.做好皮肤护理。严格落实基础护理护理评价 ： 1月 9 日 白细胞19.7109/L，存在感染第9页三、护理诊疗及护理办法护理问题： 体液过多 与肾功效不全、低蛋白血症相关护理目标 ： 水肿消退，尿量增多护理办法 ：1.加强病情观察，观察和统计引流量及性质。观 察病人皮肤粘膜色泽弹性有没有改变，判断水肿 程度。 2. 输白蛋白、血浆等治疗 3.准确统计24h出入量，遵医嘱进行治疗和护理。 4.定时留取标本，监测血、尿淀粉酶、血糖、血 清电解质改变护理评价 ：

6、水肿显著消退，尿量每日 ml左右第10页三、护理诊疗及护理办法护理问题 : 营养失调 低于机体需要量 与消耗增加和控制饮食相关 护理目标 ： 无贫血发生护理办法 ： 1.增加患者食欲，勉励患者少吃多餐 2.勉励患者多食高蛋白食物 3. 静脉营养，白蛋白治疗护理评价 ： 1月10日，白蛋白连续下降，血红蛋白下降， 红细胞也降低。第11页三、护理诊疗及护理办法护理问题： 活动无耐力 护理目标 ： 可自行床上活动护理办法 ： 1.卧床休息，端坐位，防止猛烈活动 2.给予连续底流量吸氧 3. 做好心理护理护理评价 ：患者深昏迷第12页三、护理诊疗及护理办法护理问题 ： 有皮肤完整性受损危险 与皮肤水肿

7、、长久 卧床低蛋白血症相关护理目标 ： 患者皮肤完好护理办法 ： 1.Q2h翻身，气垫床应用 2.增加营养摄入 3.保持床单位清洁干燥，及时更换污染被单 4.定时评Braden评分 5.做好健康教育护理评价 ： 患者自动出院前未出现压疮， 皮肤完整。第13页三、护理诊疗及护理办法护理问题 ： 知识缺乏 与缺乏疾病相关知识相关护理目标 ： 患者了解基础疾病相关知识护理办法 ： 1.加强疾病相关知识宣传教育 2.向患者解释其使用药品目标及作用 3.加强心理护理护理评价 ： 患者无法了解基础疾病相关知识第14页三、护理诊疗及护理办法护理问题 ： 生活自理能力缺点 与昏迷疾病限制相关护理目标 ： 患者

8、生活需要得到满足护理办法 ： 1.口腔护理BID、会阴擦洗BID、温水擦浴QD 2.保持床单位清洁干燥，及时更换污染被单 3.了解患者所需，尽可能满足生理需求 4.帮助患者使用便器护理评价 ： 生活需要得到满足第15页潜在并发症DIC （弥散性血管内凝血）MODS （多器官功效障碍综合症 ）脑出血心衰 压疮肾衰第16页四、知识拓展HELLP综合征定义： 是妊娠高血压疾病伴有溶血、肝酶升高及血小板降低一组临床症候群，是妊娠高血压疾病一个严重并发症。常危及母儿生命。经常发生于妊娠晚期，有时也发生在孕中期，极少发生在产后2472h.第17页四、知识拓展病因及发病机制 本病主要病理生理改变与妊娠期高血

9、压疾病病理生理相同，但发展为Hellp 综合征确实切病因和发病机制仍不清楚。研究认为主要有：胎盘源性、本身免疫、凝血因子基因突变、脂肪酸氧化代谢缺点等。第18页四、知识拓展病理改变 当血管内红细胞经过血管内纤维蛋白网孔时，受到挤压、牵拉等机械性损伤，破碎、变形成三角形、脊形、球形等，造成溶血。 另有学者认为HELLP综合征脂质代谢异常，使细胞膜成份改变，细胞膜流动性降低，诱发细胞裂解、变形。第19页四、知识拓展三项指标：溶血、肝酶升高、低血小板 分类 完全性 ：三项指标均异常 部分性 ：一项或两项指标异常依据血小板（Martin）分类： 级指血小板计数50109/L 而100109/L而150

10、109/L 第20页四、知识拓展临床表现 经典临床表现为乏力、右上腹疼痛及恶心呕吐，体重骤增，脉压增宽，但少数患者高血压、蛋白尿临床表现不经典。 可出现母儿严重并发症：孕妇可发生子痫、胎盘早期剥离、DIC、肾功效衰竭、急性肺水肿、严重腹水、脑水肿、视网膜脱离、伤口血肿感染甚至败血症等；胎儿可发生缺氧、早产、胎儿生长受限，甚至围产儿死亡。第21页四、知识拓展治疗主动治疗子痫前期或子痫，镇静、解痉、降压、补充血制品提升胶体渗透压、必要时利尿； 静脉应用糖皮质激素稳定血小板； 主动纠正凝血功效障碍；尽快终止妊娠。孕周小于32周且病情稳定者可短期内期待 治疗。适时终止妊娠 （1）时机：绝大多数HELL

11、P综合征患者应在主动治疗后终止妊娠。 （2）分娩方式：HELLP综合征患者可酌情放宽剖宫产指征。血浆置换或者血液透析第22页四、知识拓展最正确处理HELLP综合征标准 美国密西西比大学医学中心提出最正确处理HELLP综合征11条标准： 早期诊疗；评价母体情况；评价胎儿情况；控制血压；硫酸镁预防抽搐； 第23页四、知识拓展Hellp综合征对孕产妇影响(1) 孕产妇合并症显著增加： a，DIC 21%，DIC出现预示病情预后不佳 b，胎盘早剥16% c，急性肾衰7.7% d，肺水肿6% e，肝被膜下出血，肝破裂 f ，视网膜剥离，肺栓塞，脑血管意外第24页四、知识拓展Hellp综合征对孕产妇影响(

12、2)类Hellp综合征患者合并症最多产后并发Hellp者，易并发肺水肿，肾衰，多脏器衰竭孕产妇死亡高（024%）主要死于： 肝脏破裂出血、DIC、急性肾衰、肺水肿等第25页四、知识拓展HELLP综合征处理（1）及早诊疗HELLP、及时和恰当处理，能降低母儿严重并发症和死亡发生主动解痉、必要时扩容控制妊高征、降血压、防子痫第26页四、知识拓展HELLP综合征处理（2）糖皮质激素应用： - 促进血小板生成、增加毛细血管抵抗力，降低血管通 透性；降低ALT(谷丙转氨酶)或LDH(乳酸脱氢酶) - 稳定病情，利于病人转诊 - 产后HELLP,马上应用第27页四、知识拓展HELLP综合征处理（3）主动纠

13、正凝血障碍；处理其它并发症 输入新鲜全血、血小板、 小剂量阿斯匹林、肝素、 血浆置换尽早终止妊娠 对于病情平稳、孕周34周，主动处理，严密监测、短期期待 治疗第28页四、知识拓展妊娠终止时机和方式 依据HELLP综合征病情程度、病情改变、胎儿情况和孕周，个体化处理 一旦诊疗HELLP，尽早终止妊娠；I和II型多剖宫产终止妊娠病情稳定、孕周34周者，应给予促肺成熟处理，严密监测病情，等48h终止病情稳定、宫颈成熟者， 能够阴道分娩孕周小（尤其32周)、宫颈不成熟者剖宫产剖宫产术中放置引流（尤其伴DIC者）第29页四、知识拓展病情监测每6hr测凝血功效、肝、肾功效直至分娩； 产后天天监测上述指标；

14、亲密监测BP、尿蛋白、孕妇血流动力学、出入量和心肺功效，及时发觉肺水肿、心衰、肾衰和脑水肿等及时发觉胎盘早剥迹象必要时复查眼底检验胎儿监护第30页四、知识拓展 新进展 分娩方式 阴道分娩或剖宫产选择应基于母、儿情况：1.宫颈成熟度。2.胎心监护或生物物理评分。3.脐动脉血流测定。因完全性HELLP综合征患者发病时通常孕周小、病情重、常并发胎儿生长受限和超声异常，阴道分娩成功率低。故一旦确诊，多采取剖宫产终止妊娠。因为这类患者病情重，宫内环境极差，即使延长孕龄并不能降低围生儿死亡率，所以，不应过分考虑早产原因而应尽快终止妊娠，以缓解病情深入恶化危及母体安全。第31页四、知识拓展产后处理产后HELLP综合征约占HELLP综合征30%，其发病时间可从产后数小时至产后数天不