重症加强治疗病房icu患者的镇痛镇静的护理

1、ICU患者镇痛镇静护理第1页目录12354ICU 患者为何要镇静镇痛镇静镇痛目标和意义ICU惯用镇静镇痛药常见镇静镇痛效果评定镇静镇痛患者护理第2页第3页你看到了你想到了？第4页重症患者处于强烈应激环境中 第5页ICU不良经历后果：引发高度应激高度应激焦虑和躁动可引发意外拔管伤口裂开血压升高、心肌缺血神经内分泌紊乱氧供氧耗增加心律失常第6页有调查显示患者有痛苦记忆！患者在ICU期间存在焦虑和躁动！ICU患者有谵妄症状！No place is more phobic than ICU！ 下辈子打死也不去ICU!50%80%70%第7页一、为何要镇痛镇静？(1)本身严重疾病影响：患者因为病重而难以

2、自理，各种有创诊治操作，本身伤病疼痛。(2)环境原因：患者被约束于病床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音(机器声、报警声、呼叫声等)，睡眠剥夺，邻床患者抢救或逝世等。(3)隐匿性疼痛：气管插管及其它各种插管，长时间卧床。(4)对未来命运忧虑：对疾病预后担心，死亡恐惧，对家人思念与担心等。有少数报道还指出，对非常危重患者，诱导并较长时间维持一个低代谢休眠状态，可降低各种应激和炎性损伤，减轻器官损害。第8页镇静是ICU治疗最基本步骤使危重患者维持在一个理想舒适和安全水平是全部危重病临床医生普遍追求和目标使用镇静药保持患者安全和舒适是ICU治疗最基本步骤。 -美国危重病患者镇痛镇静药品连续应用临床实践

3、指南第9页二、镇痛镇静目标和意义(1)消除或减轻患者疼痛及躯体不适感，降低不良刺激及交感神经系统过分兴奋。(2)帮助和改进患者睡眠，诱导遗忘，降低或消除患者对其在ICU治疗期间病痛记忆。(3)减轻或消除患者焦虑、躁动甚至谵妄，预防患者无意识行为(比如挣扎)干扰治疗，保护患者生命安全。(4)降低患者代谢速率，降低其氧耗氧需，使得机体组织氧耗需求改变尽可能适应受到损害氧输送状态，并减轻各器官代谢负担。第10页ICU患者镇痛镇静治疗特点 提出程序化镇静需求 强调“适度”概念 遗忘效应 安全和舒适第11页程序化镇静定义：以镇痛为基础、有镇静计划和目标、并依据镇静深度评分调整镇静剂用量系统镇静，包含镇静

4、方案设计、镇静镇痛监测与评定、每日唤醒、镇静镇痛撤离。第12页丙泊酚500mg或200mg、咪唑安定50mgICU程序化镇静流程示例依据患者循环状态、呼吸机设置水平、中枢神经系统功效和肝肾功效等情况确定目标镇静评分，普通在Ramsay3-4级或RASS 0 -2分。同时评价镇痛需求程序化镇静目标及药品使用 维持量 负荷量第13页ICU程序化镇静流程示例每2-4h进行镇静评分及BIS监测镇静不足镇静过分在目标评分范围内停药，观察患者反应，重新镇静每小时增加药品1-2ml维持原剂量继续输注镇静评定与镇静剂量调整！第14页每日唤醒方法每日定时暂时停顿全部镇静药品输注 直至患者清醒并能正确回答最少34

5、个简单问题 或者逐步表现出不适或躁动重新给以镇静并至目标镇静水平（RASS评分0-2分）待脱机条件成熟后停顿镇静第15页每日唤醒时需观察指标第16页每日唤醒注意事项哮喘连续状态严重ARDS酒精戒断高血压危象或心肌缺血等 每日唤醒对患者益处有理论依据 每日唤醒前需对患者进行安全性筛查 实施每日唤醒时需加强监护，预防不良事件发生禁忌症意外拔管风险防范第17页镇静镇痛撤离第18页撤离要求医护目标一致，制订实施计划，达成共识增加护理人员配置，预防意外事件发生对应药品使用，降低戒断反应要让整个团体明白：坚持到底就是胜利！第19页镇痛药品：吗啡芬太尼舒芬太尼瑞芬太尼曲马多哌替啶等镇静药品：安定苯二氮卓类药

6、品（咪唑安定）异丙酚右美托咪啶等三、惯用镇静镇痛药品第20页理想镇痛药品： 起效快，易调控，用量少，较少代谢产物蓄积及费用低廉理想镇静药品： 作用快速且连续时间可预测 对呼吸、循环影响小 含有遗忘作用以及抗焦虑和/或镇痛作用 无药品蓄积作用 实施治疗简单、药供方便且价格低廉 含有拮抗剂第21页镇静和镇痛基础治疗患者体位、姿势改变各种导管固定和合理安置（预防牵拉所致不适和疼痛等）降低患者视觉刺激（控制灯光强度）和噪音降低干扰（尽可能有计划实施采血、体检等）建立靠近正常睡眠周期对清醒患者，采取灵活家眷探视制度第22页药代学-异丙酚分布半衰期：2-4分钟消除半衰期：1-3小时特点：镇静作用强、起效快

7、速、作用时间短、清醒快、易于控制，被麻醉医师广泛利用麻醉诱导、维持及门诊麻醉，广泛应用于ICU镇静代谢排泄：大部分经过肝脏代谢为水溶性葡萄糖醛酸和硫酸盐结合物，由肾排出。试验表明丙泊酚全身去除速度超出肝脏血流速度，由此证实其同时存在肝外代谢和肾外去除。重复给药或静脉输注时无蓄积。第23页使用剂量与方法麻醉负荷剂量：1.5-2.5mg/kg，1-2分钟起效，10-15分钟清醒，维持剂量：4-9mg/kg/h，30分钟左右清醒镇静负荷剂量0.25-1 mg/kg，维持0.4-4 mg/kg/h以药代学和药效学原理为基础，以血浆或效应室药品浓度为指标，由计算机控制给药速率改变，很快到达和维持所设定血

8、药浓度第24页副反应注射痛：可用1%利多卡因反抗消除剂量依赖性呼吸循环抑制脂代谢负荷增加，提供1.1 kcal/mL热量，应该算入热量起源感染术中知晓偶见过敏反应偶有患者无效异丙酚输注综合征：长时间（48-72h后），大剂量（4-6ug/kg以上）输注异丙酚后，引发全身代谢紊乱综合征，主要临床表现为：非乳酸性代谢性酸中毒，横纹肌包含骨骼肌和心肌溶解变性，顽固性心衰，心律失常，高钾，急性肾功衰等第25页丙泊酚使用注意：任何注射器及延长管，都应一次性使用，在输注结束时或达12小时时候，必须丢弃或替换。第26页 是最新一代苯二氮卓类药品 1973年首先合成 1982年用于临床 1986年引入国内临床

9、麻醉 当前被广泛应用于临床麻醉 术前用药、ICU镇静 门诊镇静麻醉下手术 口服催眠等咪唑安定 力月西水溶性制剂，无注射痛经典苯二氮类药理活性，可产生抗焦虑、镇静、催眠、抗惊厥及肌肉松弛作用。可产生短暂顺行性遗忘脂溶性高，起效快(2-3min)而连续时间短无镇痛作用，但与阿片类镇痛药有协同作用 毒性小，安全范围大特点：第27页药代动力学分布半衰期：2-4分钟消除半衰期：1.5-2.5小时代谢排泄：大部分经过肝脏代谢主要代谢物为羟基咪达唑仑，然后快速与葡萄糖醛酸结合，呈无活性代谢物。 60%70%剂量由肾脏排出体外药效消失主要经过血浆到组织再分布，重复应用器官消除更主要第28页使用剂量与方法间断静

10、脉注射：从小剂量开始，2-5mg 20-30s内静脉推注，再间断给药至满意镇静深度连续静注：0.03-0.2mg/kg/h（ 1.5-10mg/50kg/h） 第29页副反应剂量依赖性呼吸、循环抑制药品蓄积耐药产生戒断症状：躁动、睡眠障碍、肌肉痉挛、肌阵挛、注意力不集中、经常打哈欠、焦虑、躁动、震颤、恶心、呕吐、出汗感觉异常、谵妄和癫痫发作。预防：停药不应快速中止，而是有计划地逐步减量第30页盐酸右美托咪定 适应症：用于行全身麻醉手术患者气管插管和机械通气时镇静。右美托咪定是一个相对选择性a2-肾上腺素受体激动剂，含有镇静作用 。 规格 2ml200ug使用方法用量 成人剂量：配成4ug /m

11、l浓度以1ug/kg剂量迟缓静注，输注时间超出10分钟。本品在给药前必须用0.9%氯化钠溶液稀释达浓度4ug /ml，可取出2mL本品加入48ml0.9%氯化钠注射液中形成总50ml溶液，轻轻摇动使均匀混合。第31页丙泊酚 vs 咪唑安定可溶性好： 均好起效快速： 均快速去除快 ： 丙泊酚12分；咪唑安定1.5h长久应用无蓄积：丙泊酚、咪唑安定均无局部刺激小： 可方便进行静脉注射血药浓度恒定： 丙泊酚，咪唑安定量效关系明确： 丙泊酚药品耐受慢，个体差异小 顺行性遗忘作用：咪唑安定占优药品间干扰作用：丙泊酚少，咪唑安定多第32页惯用镇静药品负荷剂量与维持剂量参考药品名称 负荷剂量 维持剂量咪唑安

12、定 0.03-0.3mg/kg 0.03-0.2mg/kg/hr安 定 0.02-0.1mg/kg丙 泊 酚 1-3mg/kg 0.4-4mg/kg/hr右美托咪定第33页丙泊酚 vs 咪唑安定vs右美托咪定咪唑安定丙泊酚右美托咪定老年患者药品去除减慢肝肾功效受损药品去除减慢血压下降呼吸抑制药品蓄积或诱导耐药呼吸抑制血压下降，心肌抑制脂肪肝、肝酶增加半衰期较短有镇痛，无呼吸抑制肾功效不全无需调剂量血流动力学不稳患者注射可致窦缓解低血压第34页镇痛药吗啡：天然阿片生物碱芬太尼：合成阿片类药品哌替啶：合成阿片类药品曲马多：合成阿片类药品第35页吗啡镇痛、镇静 急慢性疼痛呼吸抑制，心源性哮喘镇咳 胃

13、肠道蠕动减慢和膀胱括约肌松弛，禁用于胆道疾病缩瞳作用组胺释放，禁用于哮喘恶心呕吐皮肤瘙痒第36页芬太尼广泛应用于手术和ICU镇痛镇痛强度为吗啡80-120倍比吗啡副反应显著降低常见副反应：呼吸抑制（中枢性和延迟性）、心动过缓 第37页 瑞芬太尼 新短效受体激动剂，在ICU可用于短时间镇痛病人，多采取连续输注。瑞芬太尼代谢路径是被组织和血浆中非特异性酯酶快速水解。代谢产物经肾排出，去除率不依赖于肝肾功效。在部分肾功不全病人连续输注中，没有发生蓄积作用。对呼吸有抑制作用，但停药后3-5分钟恢复自主呼吸。舒芬太尼 镇痛作用约为芬太尼5-10倍，作用连续时间为芬太尼两倍。第38页哌替啶镇痛强度为吗啡1

14、/10，连续时间约为吗啡1/2-3/4，大剂量使用时可造成神经兴奋症状（如欣快、瞻妄、震颤、抽搐），肾功效障碍者发生率高，可能与其代谢产物去甲哌替啶大量蓄积相关。哌替啶禁忌和单胺氧化酶抑制剂适用，两药联合使用，可出现严重副反应。所以在ICU不推荐重复使用哌替啶。曲马多非阿片类中枢止痛药，主要作用于中枢神经系统，用药过量会产生依赖， 临床上曲马多镇痛强度约为吗啡1/10。治疗剂量不抑制呼吸，大剂量则可使呼吸频率减慢，但程度较吗啡轻，可用于老年人。主要用于术后轻度和中度急性疼痛治疗。第39页镇痛，镇静！ 我们规范吗？ 有效性安全性第40页不够规范没有准确规范镇静镇痛评分镇静过深、过浅，目标不明确忽

15、略患者疼痛，忽略镇痛第41页 镇静不足VS过分镇静 镇静不足不能确保降低有害应激不能提升患者舒适性和安全性谵妄发生率高机械通气及入住ICU时间生长、病死率增加非计划性拔管事件增加ICU不适感受百分比高 过分镇静危害 昏迷（药品性） 呼吸抑制、呼吸道廓清、VAP 清醒延迟、拔管困难、住ICU时间延长、治疗费用高 低血压、心动过缓 深静脉血栓形成 神经系统：谵妄、ICU取得性肌无力 其它：免疫抑制、肠梗阻等 第42页评定+监测早期目标导向适度镇静无监测，勿镇静！第43页杰克逊死于丙泊酚 ?!第44页第45页疼痛评分工具语言评定疼痛程度（VRS）视觉类同表（VAS)数字疼痛程度量表（NRS)面部表情

16、评分法(FPS)Prince-Henry(胸腹部术后疼痛评分法）监护室疼痛观察工具法（CPOT）第46页疼痛观察工具（CPOT评分）指标描述分数面部表情未观察到肌肉担心放松：0分表现为皱眉，面部肌肉担心担心：1分出现以上全部表情并双眼紧闭痛苦貌：2分 身体运动平静，无运动（不一定表示无疼痛）无活动：0分运动慢而小心，触碰或按摩疼痛部位，经过活动吸引注意力 保护性：1分拉扯管道，企图坐起或下床，四肢活动猛烈，不听指令，攻击工作人员 焦躁不安：2分四肢肌肉担心度 （经过被动地弯曲和伸展上肢来评定）被动运动时无阻力 放松：0分被动运动时有阻力担心僵硬：1分被动运动时阻力非常大，无法完成动作非常担心僵

17、硬：2分人机同时（针对气管插管） 对呼吸机顺应性呼吸机无报警，机械通气易 呼吸机耐受：0分 呼吸机报警可自动停顿 咳嗽单可耐受：1分人机不一样时：机械通气中止，呼吸机报警频繁 呼吸机反抗：2分或发声（针对无气管插管） 没有声音或说话时音调正常说话语气正常：0分 叹气或呻吟 叹气或呻吟：1分 哭泣或呜咽哭泣或呜咽：2分第47页镇静评分工具 RASS评分表Ramsay评分SAS(Riker镇静和躁动评分）RASS评分（镇静和躁动评分）MAAS（肌肉活动评分法）定义描述评分有攻击性反抗，有暴力行为+4非常躁动试图拔出胃管、气管插管或输液+3焦虑躁动频繁无目标活动，人机反抗+2焦虑不安焦虑担心但身体轻

18、微活动+1平静警觉清醒自然状态0混混欲睡未全醒，对声音刺激存在眼神交流（10秒以上）-1轻度镇静对声音刺激存在眼神交流（小于10秒）-2中度镇静对声音刺激有反应（无眼神交流）-3深度镇静对声音无反应，但对身体刺激有反应-4无法唤醒对声音或身体刺激均无反应-5第48页第49页 Ramsay标准评分 评分 临床特点1焦虑 激动，躁动2合作 平静，接收机械通气3镇静 有反应能力，可服从命令4入睡 刺激眉间反应快速5入睡 刺激眉间反应迟缓6入睡 刺激眉间无任何反应第50页Riker镇静、躁动评分(SedationAgitation Scale, SAS)分值描述定义7危险躁动拉拽气管内插管，试图拔除各

19、种导管，翻越床栏，攻击医护人员，在床上辗转挣扎6非常躁动需要保护性束缚并重复语言提醒劝阻，咬气管插管5躁动焦虑或身体躁动，经言语提醒劝阻可平静4平静合作平静，轻易唤醒，服从指令3镇静嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又迅即入睡2非常镇静对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动1不能唤醒对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟 第51页镇静最正确水平：患者平静合作 RASS评分0 -2分无循环波动无躁动发生及时评定调整剂量第52页镇静镇痛患者监测和护理一）准确评定疼痛程度1、清醒患者主诉是黄金标准，主动问询，耐心倾听患者主诉疼痛部位性质及程度2、选择适当评分方法，防止评分误差 二）选择恰当镇痛镇静办法1、去除或减轻造成疼痛、焦虑或躁动诱因：如精神原因：压力大、悲伤、忧郁。环境原因：气温、噪音、强光。身体原因：不良姿势、低氧状态2、遵医嘱予镇痛镇静治疗，对于合并疼痛患者，镇静之前先给予充分镇痛治疗 第53页3、依据镇