重症患者的营养支持滋养型喂养vs早期足量

1、重症患者营养支持治疗： 滋养型喂养vs早期足量 第1页提要一、重症患者能量和蛋白目标二、研究证据：足量喂养vs 滋养喂养三、以指南为依据喂养方案第2页（1月公布）美国成人重症营养指南美国重症医学会美国肠外肠内营养学会联合公布1（1月公布）23近期和重症营养相关三项主要指南脓毒症与脓毒性休克国际指南美国重症医学会欧洲重症医学会国际拯救脓毒症组织欧洲重症患者早期肠内营养实践指南欧洲重症医学会（2月公布）第3页（1月公布）美国成人重症营养指南营养筛查与评定能量与蛋白质需求早期营养路径：EN/PN耐受性监测营养制剂选择特殊疾病营养支持治疗（1月公布）指南概要脓毒症与脓毒性休克国际指南早期营养路径（EN

2、/PN）肠内营养给予量GRV与幽门后喂养药理营养素 欧洲重症患者早期肠内营养实践指南早期EN对比早期PN早期EN对比延迟EN不一样疾病/病理状态下早期EN（2月公布）第4页（1月公布）美国成人重症营养指南24-48小时内开启早期肠内营养1（1月公布）23近期三项主要指南：愈加推荐早期EN脓毒症与脓毒性休克国际指南24-48小时内开启早期肠内营养欧洲重症患者早期肠内营养实践指南24-48小时内开启早期肠内营养（2月公布）第5页美国成人重症营养指南在严重全身性感染或感染性休克急性期，不论营养风险程度怎样，我们不提议给予TPN、或在早期EN同时添加补充性PN；对于上消化道大手术且不能接收EN患者，仅

3、在预计需要PN治疗7天以上时才给予PN;123欧、美指南达成一致：PN要晚给！反对早期PN、或早期联合PN脓毒症与脓毒性休克国际指南对于脓毒症和脓毒性休克患者，在能够接收EN情况下，反对早期单独PN或者早期联合PN。假如不耐受早期EN，推荐在最初7天内静脉注射葡萄糖，或者联合可耐受肠内营养。欧洲重症患者早期肠内营养实践指南对于成人危重症患者，提议早期使用EN，而不是早期PN或者延迟EN 。第6页欧美指南达成一致：PN要晚给！G1G2G3 对于低营养风险（如：NRS-3或NUTRIC评分5）、不宜早期肠内营养、且入ICU 7天仍不能确保经口摄食量患者:7天后给予PN支持。 依据教授共识，确定存在

4、高营养风险（如：NRS-5或NUTRIC评分 6）或严重营养不良患者，假如EN不可行，我们提议入ICU后尽早开始PN。 不论低或高营养风险患者，接收肠内营养7-10天，假如经EN摄入能量与蛋白质量仍不足目标60%，我们推荐应考虑给予补充型PN。在开始EN7天内给予补充型PN，不但不能改进预后，甚至可能有害。美国成人重症营养指南 依据教授共识，对于上消化道大手术且不能接收EN患者，仅在预计需要PN治疗7天以上时才给予PN;除非患者存在高营养风险，不然PN不应在术后马上开始，而应延迟至5-7天后开始。O5O5第7页热卡需要量A3a 假如有条件且不影响测量准确性原因时，提议应用间接能量测定 (间接测

5、热法，indirect calorimetry，IC) 确定能量需求。A3b 依据教授共识，当没有IC时，我们提议使用已发表预测公式或基于体重简化公式(2530 kcal/kg/ day)确定能量需求。美国重症营养指南（SCCM & ASPEN联合公布）也可采取呼吸机VCO2（二氧化碳产量） 法：VCO2*8.19 = TEE （kcal/天）第8页增加补充量可达2.5g/kg1.5-2.0g/kg1.2-2.0g/kg按照15-30 g每升渗液丢失量额外补充重症患者烧伤患者血液透析或者CRRT 蛋白需要量腹腔开放患者美国重症营养指南（SCCM & ASPEN联合公布）第9页高营养风险患者（如

6、：NRS- 5 或不考虑IL-6情况下NUTRIC评分 5）或严重营养不良患者：1、只要能耐受，应在2448小时内尽快使肠内营养到达目标量，同时注意监测再喂养综合征。2、为了让患者在住院第一周内从肠内营养获益，应努力争取于4872小时内，经过肠内营养提供80%蛋白质与能量目标量。C3足量喂养:争取48-72小时EN到达80%目标量美国重症营养指南Question: What population of patients in the ICU requires full EN (as close as possible to target nutrition goals) beginning i

7、n the first week of hospitalization? How soon should target nutrition goals be reached in these patients?第10页经过EN给予靠近目标量蛋白/热卡，改进脓毒症患者结局Critical Care,18:R29第11页P = 0.01280-90%最正确726例非脓毒症ICU病人：入住ICU最初4天，累积能量供给靠近80-90%目标组病死率最低Weijs P. Early high protein intake is associated with low mortality and energ

8、y overfeeding with high mortality in non-septic mechanically ventilated critically ill patients Crit Care ;18:701研究设计：前瞻性观察性研究：1、血流动力学稳定患者、入住ICU二十四小时内开启EN;2、假如患者能够使用EN, 即使EN不达标，一周内不给SPN;3、仅对EN绝对禁忌症者，早期给予PN;4、热量目标值：以实际测得REE为基础，根据病人情况适当调整；第12页 非脓毒症患者：蛋白摄入增加，病死率下降 脓毒症患者： 蛋白摄入增加，病死率无显著下降130.8 g/kg天1.2 g

9、/kg天P = 0.008P = 0.047脓毒症Weijs P. Early high protein intake is associated with low mortality and energy overfeeding with high mortality in non-septic mechanically ventilated critically ill patients Crit Care ;18:701第13页高风险病人：提升蛋白质及能量摄入改进病死率14Compher C et al. Crit Care Med ; 45:156163第14页纳入894例内科、外科或

10、创伤重症成年患者 分成低热卡喂养 (热卡需要量40-60% ) 和标准肠内营养 (70-100%) 两组使用蛋白补充剂，维持14天相同蛋白质摄入 90天死亡率作为首要临床结局Arabi et al. New Engl J Med 20 May online first重症患者：允许性低热卡喂养和标准热卡喂养对照研究第15页平均年纪50岁、平均BMI 29、MICU患者居多Arabi et al. New Engl J Med 20 May online first第16页When to delay EN? How much calories?How much proteins?Timing o

11、f protein and calorie intakeHow to reach the targets?Conclusions蛋白Arabi et al. New Engl J Med 两组之间：仅存在热量差异， 蛋白质供给无差异额外给予蛋白质补充剂，保持两组之间蛋白供给量一致热卡第17页结局：两组之间死亡率没有区分主要终点： 90天病死率无差异（P = 0.58） 低喂养组 ： 27.2% 标准喂养组：28.9% 低热卡喂养CRRT发生率较低 (7.1 vs. 11.4%, P=0.04)Arabi et al. New Engl J Med 20 May online first第18页

12、对该研究评论（登载于新英格兰医学杂志）19评论:虚假多中心：70% 病人来自于同一个中心未使用间接测热法多数为内科病人年轻病人 (平均年纪 51)营养状态良好 (BMI 29)未研究长久功效性预后指南推荐每日热量摄入25-30 kcal/kg 允许性低喂养组11 kcal/kg 天全量喂养组16 kcal/kg 天指南推荐每日蛋白摄入 1.2-2.0 g/kg 允许性低喂养组0.7 g/kg 天全量喂养组0.7 g/kg 天无法将允许性低喂养概念推广至高危病人 两组都是低热量喂养（未达目标）两组都是低蛋白质摄入（未达目标）Elke G, Van Zanten AR. N Engl J Med

13、第19页研究作者时间年份病人BMI营养风险间接测热平均每日热量(kcal)平均每日蛋白质 (g/天)滋养 vs.全量滋养 vs. 全量平均估测营养评分是/否滋养 vs. 全量滋养 vs. 全量Arabi I120/12028.57.4/28.58.44-5否1066.6306.1/1251.7432.547.521.2/ 43.618.9Rice508/49229.97.8/30.48.24-5否400/13000.3-0.4/1.0-1.2Petros46/5428.66.5/27.16.85-6是11.33.1/19.75.70.4/0.8Charles41/4232.92.0/28.10

14、.93-4否98261/133892866/836Arabi II448/44629.08.2/29.78.84-5否835297/12994675724/5925高 BMI低风险Van Zanten AR. J Thorac Dis. ;7(7):1086-91滋养型喂养研究荟萃分析：仅在高BMI低风险病人中进行了研究，不能将结果任意外推第20页21研究者时间感染病死率其它预后滋养 vs. 全量滋养 vs. 全量滋养 vs. 全量Arabi ISepsis 发生率:44.2/46.7% (P=0.70)28天病死率: 18.3/23.3%; (P=0.34)住院病死率:30.0%/42.5%

15、; (P=0.04).Rice菌血症: 11.6/9.3 (P=0.24)60天病死率:23.2/22.2 (P=0.77)无机械通气天数(28d):14.9/ 15.0 (P=0.89)Petros感染: 26.1/11.1%(P=0.046)ICU 病死率: 21.7%/ 22.2% (NS)住院病死率：37.0/31.5% (P=0.67)Charles感染:70.7/76.2% (P=0.57) 住院病死率：7.3/9.5% (P=0.72)Arabi II感染:35.9/37.9 (P=0.54)90天病死率：27.2/28.9% (P=0.58)Van Zanten AR. J T

16、horac Dis. ;7(7):1086-91临床结局总体无显著差异，仅有: 1 项研究提醒滋养性喂养组感染发生率更高 1 项研究提醒滋养性喂养组病死率更低第21页滋养性喂养更加好吗: NO！现有研究：未显示滋养性喂养优势未在高风险病人中进行验证假如想尝试，仅用于最初72小时内有时对于低营养风险病人进行低热卡喂养是能够接收22This content may not be amended, modified or commercially exploited without prior written consent第22页滋养型喂养：第一周EN到达80%目标量C2 急性呼吸窘迫综合征(AR

17、DS)/急性肺损伤(ALI)患者以及预期机械通气时间 72小时患者，推荐给予滋养型或充分肠内营养。N4 依据教授共识，我们提议在全身性感染早期给予滋养型喂养策略（定义为10-20 kcal/h或不超出500 kcal/day），假如耐受良好，则24-48小时后开始增加喂养量，第一周内到达80%目标量。我们提议蛋白质供给量为1.2-2.0 g/kg/天。美国重症营养指南对于脓毒症或者脓毒性休克患者，提议早期能够采取滋养性/低热量或者早期足量肠内营养；欧洲重症医学会早期肠内营养实践指南美国重症营养指南第23页蛋白目标：1.2-2.0g/kg/d热量目标：25-30kcal/kg/d耐受很好，足量喂

18、养耐受较差，滋养喂养2-3天到达80%目标量5-7天到达80%目标量入住ICU24-48小时内，开启EN以指南为依据肠内喂养方案第24页美国成人重症营养指南在严重全身性感染或感染性休克急性期，不论营养风险程度怎样，我们不提议给予TPN、或在早期EN同时添加补充性PN；对于上消化道大手术且不能接收EN患者，仅在预计需要PN治疗7天以上时才给予PN;123何时开启肠外营养？三大指南均提议延迟PN脓毒症与脓毒性休克国际指南对于脓毒症和脓毒性休克患者，在能够接收EN情况下，反对早期单独PN或者早期联合PN。假如不耐受早期EN，推荐在最初7天内静脉注射葡萄糖，或者联合可耐受肠内营养。欧洲重症患者早期肠内营养实践指南对于成人危重症患者，提议早期使用EN，而不是早期PN或者延迟EN 。第25页何时给予PNG1G2G3解读 对于低营养风险（如：NRS-3或NUTRIC评分5）、不宜早期肠内营养、且入ICU 7天仍不能确保经口摄食量患者:7天后给予PN支持。 依据教授共识，确定存在高营养风险（如：NRS-5或NUTRIC评分 6）或严重营养不良患者，假如EN不可行，我们提议入ICU后尽早开始PN。 不论低或高营养风险患者，接收肠内营养7-10天，假如经EN摄入能量与蛋白质量仍不足目标60%，我们