AHAASA急性缺血性卒中早期管理指南取栓篇

1、 AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南取栓篇第1页Stroke. :STROKEAHA119027708第2页目录 院内治疗：总体支持治疗院内治疗：治疗并发症院前抢救及医疗机构急性期评定及治疗普通急诊监测及急诊治疗456院内二级预防123机械取栓6大主题，51个项目，242项推荐第3页推荐强度和证据等级释义推荐强度I:(强烈推荐) 获益风险IIa:(中等推荐) 获益风险IIb:(弱推荐) 获益风险III:无获益(中等不推荐) 获益=风险III:有害(强烈不推荐) 获益风险证据等级A级 高质量B-R级 中等质量(随机对照试验)B-NR级 中等质量(非随机对照试验)C-LD级 数据有限C-EO

2、级 教授观点第4页机械取栓是否需要等静脉溶栓结束后开始？第5页第6页动脉再通：追溯血管内治疗研究历程1998PROACT IIIMS IIMS IIIMS IIISARISMR RESCUESYNTHESIS ExpansionMELT1999EMS，神经介入进入冰川时代第7页HERMES Highly Effective Reperfusion Evaluated in Multiple Endovascular Stroke Trials年，急性脑卒中治疗新时代第8页JAMA. ,316(12):1279-1288.第9页取栓组每延迟一小时，3个月神经功效恢复越差。JAMA. ,316(1

3、2):1279-1288.第10页症状出现至介入手术时间与mRS相关性症状出现至再关注时间与mRS相关性JAMA. ,316(12):1279-1288.第11页入院至再灌注时间与90天预后良好相关性影像评定至再灌注时间与90天预后良好相关性JAMA. ,316(12):1279-1288.第12页静脉阿替普酶桥接治疗推荐级别证据水平适合静脉阿替普酶溶栓患者，即使考虑行机械取栓治疗，也应先给予静脉阿替普酶溶栓治疗。IA拟行机械取栓治疗患者，不应等候静脉阿替普酶溶栓后治疗效果III：无获益B-RStroke. :STROKEAHA119027708第13页发病6h内取栓指证？第14页Lancet

4、. ,387:1723-1731.第15页有效性：介入组患者预后显著优于对照组Lancet. ,387:1723-1731.第16页安全性：介入组与对照组90天安全性相当Lancet. ,387:1723-1731.第17页年纪18岁ASPECTS6分ICA或M1HIHSS10分Lancet. ,387:1723-1731.第18页发病06小时推荐级别证据水平发病6小时内，符合以下指征可行机械取栓治疗：1. 病前mRS 0-1；2. 责任血管系颈内动脉或大脑中动脉M1段闭塞；3. 年纪18岁；4. HIHSS6分；5. ASPECTS6分；6. 治疗（股动脉穿刺）能够在发病6小时内开始。IAS

5、troke. :STROKEAHA119027708第19页M2或M3取栓？后循环？ASPECTs6分或NIHSS评分6分？第20页SWIFTSTARDEFUSE 2IMS IIINeurology, ,86(8):762-770. 第21页发病06小时推荐级别证据水平发病6小时内，经过慎重筛选大脑中动脉M2段或M3段闭塞患者，可考虑行机械取栓治疗，但获益尚无须定。IIbB-R即使获益还未确定，对卒中前mRS评分1分、ASPECTs6分、NIHSS评分6分颈内动脉或大脑中动脉M1段闭塞患者在发病6h内开始（股动脉穿刺）进行可回收支架机械取栓可能是合理。IIbB-R即使获益还未确定，但对大脑前动

6、脉、椎动脉、基底动脉、大脑后动脉闭塞患者，在发病6h内开始（股动脉穿刺）进行可回收支架机械取栓可能是合理。IIbC-LD第22页624h前循环大动脉闭塞取栓？第23页N Engl J Med. ,378(8):708-718. 第24页RAPID software (iSchemaView)入组患者： 颈内动脉或M1 616h影像学要求： a. 梗死体积70ml b. mismatch ratio 1.8 c. 缺血半暗带15mlN Engl J Med. ,378(8):708-718. 第25页unadjusted common odds ratio, 2.77; 95% CI, 1.63

7、 to 4.70; P0.001Scores on the Modified Rankin Scale at 90 Days.N Engl J Med. ,378(8):708-718. 第26页N Engl J Med. , 378(1):11-21.第27页临床缺损症状严重程度与梗死面积不匹配，定义为：A组：80岁，NIHSS10分，梗死体 积21 ml；B组：80岁，NIHSS10分，梗死体 积31 ml；C组：80岁，NIHSS20分，31 ml 梗死体积51 mlRAPID software (iSchemaView)Trevo device (Stryker Neurovascul

8、ar)研究流程：入组患者首先满足以下几个条件：（1）年纪18岁；（2）NIHSS10分；（3）发病前mRS 0-1分；（4）醒后卒中或者卒中发病后6-二十四小时满足上述条件后，病人进行影像学初筛：（1）NCCT/DWI1/3大脑中动脉供血区；（2）CTA/MRA提升ICA段或M1段闭塞N Engl J Med. , 378(1):11-21.第28页N Engl J Med. , 378(1):11-21.第29页发病6二十四小时推荐级别证据水平距最终正常时间616小时急性缺血性卒中患者，假如存在前循环大血管闭塞，且满足DAWN及DEFUSE3研究其它入选标准，推荐机械取栓。IA距最终正常时间

9、16二十四小时急性缺血性卒中患者，假如存在前循环大血管闭塞，且满足DAWN研究其它入选标准，机械取栓是合理。IIaB-RStroke. :STROKEAHA119027708第30页哪种取栓装置更适当？第31页技术推荐级别证据水平采取支架取栓装置优于MERCI取栓装置IA老一代MERCI取栓器系统老一代Penumbra系统新一代Solitaire FR血流恢复装置新一代Trevo取栓器Stroke. :STROKEAHA119027708第32页机械取栓需要到达血流灌注目标？第33页技术推荐级别证据水平取栓手术技术目标是灌注抵达改良脑梗死溶栓分级（mTICI）2b/3级，最大程度抵达临床功效良

10、好预后可能。IA为了抵达最大获益，应尽早在时间窗内恢复血流灌注到mTICI分级2b/3级。IA应尽快对发病在6二十四小时取栓进行评定和治疗，以确保最大百分比患者取得治疗机会。IB-RStroke. :STROKEAHA119027708第34页mTICI分级描述0无血流灌注1仅有微量血流经过闭塞段2a远端缺血区有部分血流灌注（50%）2b远端缺血区有血流灌注（50%）3远端缺血区血流完全恢复灌注mTICI分级标准第35页支架取栓 VS 直接抽吸？第36页Lancet. ,393(10175):998-1008.第37页非劣势比较Lancet. ,393(10175):998-1008.第38页

11、JAMA. ,318(5):443-452.第39页JAMA. ,318(5):443-452.第40页技术推荐级别证据水平对于满足以下全部条件患者，推荐不逊于支架取栓器直接抽吸术作为首次机械取栓术：（1）卒中前mRS评分为0-1；（2）颈内动脉或M1段血管闭塞；（3）年纪18岁；（4）NIHSS评分6；（5）ASPECTS6；（6）在症状发作后6小时开始治疗（腹股沟穿刺）。IB-RStroke. :STROKEAHA119027708第41页麻醉方式？导引导管？串联病变？第42页技术推荐级别证据水平基于对患者危险原因、手术技术操作和其它临床特征进行个体化评定基础上，为AIS患者进行EVT手术期间麻醉选择是合理。IIaB-R支架取栓时，选取近端球囊导引导管或大孔径远端进入导管，而不是单独使用颈部导引导管可能是有益。IIaC-LD机械取栓术对串联闭塞治疗（包含颅内和颅外）可能是合理。IIbB-RStroke. :STROKEAHA119027708第43页糖蛋白IIb/IIIa抑制剂？第44页第45页技术推荐级别证据水平在血管内治疗期间静脉使用糖蛋白IIb/IIIa抑制剂安全性和有效性尚不确定IIbC-LD为了抵达mTICI 2b/3级血管造影结果，合理使用补救性技术辅助伎俩（包含动脉内溶栓治疗）可能是合理。IIbC-LDStroke. :STROKEAHA1190