临床医术胸腔积液

1、、女、45岁、因“间断咳嗽、发热12天，加重伴气短1天，于门诊以“胸腔积液”收入院。病例特点：1.中年女性，慢，急性发作2.该患于12天前无明确原因出现咳嗽、发热症状，无咳痰、咳血，自测体温38.8,未到医院治疗，在家附近诊所治疗（具体用药不详）后病情无明显缓解，在此期间病情逐渐加重，反复发热，体温最高达38.9，自服退热药后体温降至正常，入院前1天无明确原因上述症状再次加重并伴有气短，自测体温38.5，为求治疗急来我院入我科。现症：咳嗽、发热、气短。3.既往史：否认高血压、病史，否认过敏史、否认传染病史。4.查体：T：37.9 P：134次/分 R：24次/分 Bp：120/80mmHg神清

2、语明，表情痛苦、查体合作。无贫血貌，皮肤巩膜无，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，无颈静脉怒张，颈动脉无异常搏动，双肺呼吸音粗，未闻及干，右侧呼吸音弱，叩诊呈浊音，心界不大，心率134次/分，各瓣膜听诊区可闻及病理性杂音。腹软，无压痛，肝脾未触及，双下肢无浮肿。生理反射存在，病理反射未引出。5.2014-09-15心脏彩色： 2014-09-15 心电图：窦性心律、心率 134 次/ 分， 超声(心脏) 影像所见：心脏测量（mm）LVPW: 10AO:32LA:32RV:23IVS:10LV:41/27PA:21EF:62%FS:32%心内结构大小正常，心室壁厚度正常，运动不协调，幅

3、度正常。主动脉主波正常，重搏波存在。主动脉瓣开闭正常，回声正常。二尖瓣舒张期前后叶呈双峰逆向运动，开闭正常，回声正常。肺动脉瓣a波存在，三尖瓣开闭正常。 CDFI 、PW ：二尖瓣舒张期前向血流单峰层流， 最高血流速度 1.3cm/s。心内未探及病理性反流。双侧胸腔扫查：右侧胸腔可见大量游离液体，深度11.0cm，距体表2.2cm，左侧胸腔未见游离液体。影像提示：室壁运动不协 动周期缩短 右侧胸腔积液（穿刺点见体表标记）初步：1.右侧胸腔积液依据：1.间断咳嗽、发热12天，加重伴气短1天2.既往史：否认高血压、病史，否认过敏史、否认传染病史。3.T：37.9 P：134次/分 R：24次/分

4、Bp：120/80mmHg 表情痛苦、皮肤巩膜无，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，无颈静脉怒张，颈动脉无异常搏动，双肺呼吸音粗，未闻及干，右侧呼吸音弱，叩诊呈浊音，心界不大，心率134次/分，各瓣膜听诊区可闻及病理性杂音4.： 2014-09-15 心电图：窦性心律、心率 134 次/ 分， 2014-09-15心脏彩色超声(心脏) 影像所见：心脏测量（mm）AO:32LA:32RV:23IVS:10LV:41/27LVPW: 10心内结构大小正常，心室壁厚度正常，运动PA:21EF:62%FS:32%不协调，幅度正常。主动脉主波正常，重搏波存在。主动脉瓣开闭正常，回声正常。二尖瓣

5、舒张期前后叶呈双峰逆向运动，开闭正常，回声正常。肺动脉瓣a波存在，三尖瓣开闭正常。 CDFI 、PW ：二尖瓣舒张期前向血流单峰层流， 最高血流速度 1.3cm/s。心内未探及病理性反流。双侧胸腔扫查：右侧胸腔可见大量游离液体，深度11.0cm，距体表2.2cm，左侧胸腔未见游离液体。影像提示：室壁运动不协动周期缩短 右侧胸腔积液（穿刺点见体表标记）诊疗计划：一级护理，低盐低脂饮食。完善入院各项检查，请医师会诊尽早明确。避风寒，西药治疗志，慎饥饱，注意休息，避免劳累。抗炎，止咳，化痰支持对症病情评估：患者以“胸腔积液”入院，为明确治疗拟行“胸腔闭式术”。胸腔微管2014-09-1514:05患

6、者取仰卧位，双手平放，选择右侧肩胛下第7肋间为穿刺点，常规强力碘皮肤，铺无菌洞巾，2%利多卡因注射液5毫升局部浸润麻醉生效后，将带有尾孔的穿刺针沿第8肋骨上缘逐层刺入胸腔，回抽，见有茶色液体放出，沿尾孔置入导丝，退出穿刺针，置入扩充器扩充皮肤，将10号微型管沿导丝置入胸腔，退出导丝，管尾端接上袋，见有茶色液体流出，管给予缝扎固定，无菌敷料包扎，手术顺利，术中患者无不良反应，术毕，液送检，给予对症治疗。主治医师查房2013-09-16 08:10主治医师查房：患者一般状态可，T 38.5 BP 130/80mmHg,呼吸23次/分，心率120次/分，气短，略有气促，口唇无发绀，双肺呼吸音粗，未闻

7、及干湿，右侧呼吸音弱，但较入院时改善，管在位通畅，引出黄色液体约600ml，详查后指示如下：患者反复咳嗽，发热12天，根据相关理化检查“右侧胸腔积液”明确，胸腔积液一般分为漏出液，渗出液，心彩示：主动脉弹性减低，左室舒张功能减低，考虑与心脏无直接关系，为明确，主治医师建议胸腔积液流尽后行肺CT检查以明确，根据患者的一般状态及生命体征符合手术指征。于2013-09-15 13:30，胸腔穿刺引出茶色液体约600ml，液送检。2014-09-16回报：他试验阳性，AFP及CEA回报均在正常范围内。当前给予抗炎、止咳化痰、支持对症治疗。2014-09-1708:35医师查房医师查房：患者一般状态可，

8、T 37.8 BP 130/80mmHg,呼吸22次/分，心率100次/分，略有气短，略有气促，口唇无发绀，双肺呼吸音粗，未闻及干，右侧呼吸音正常，管在位通畅，无液体流出。为明确胸腔有无积液提检胸部彩超回报：右侧胸腔可见液性回声，深度0.9cm，左侧胸腔未见明显异常。故提检肺CT，详查后指示如下：同意经治医师的诊疗计划，症状、体征及理化检查可作出如下临床医师根据病史、临床：左肺肺大泡右侧胸腔积液依据：1.活动后胸闷、气短5年，加重伴呼吸20分钟2.T：37.9 P：134次/分 R：24次/分 Bp：120/80mmHg 无贫血貌，皮肤巩膜无，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，无颈静

9、脉怒张，颈动脉无异常搏动，双肺呼吸音粗，未闻及干，右侧呼吸音弱，叩诊呈浊音，心界不大，心率134次/分，各瓣膜听诊区可闻及病理性杂音。3.2014-09-15心脏彩色： 2014-09-15 心电图：窦性心律、心率 134 次/ 分， 超声(心脏) 影像所见：心脏测量（mm）AO:32LA:32RV:23IVS:10LV:41/27LVPW: 10PA:21EF:62%FS:32%心内结构大小正常，心室壁厚度正常，运动不协调，幅度正常。主动脉主波正常，重搏波存在。主动脉瓣开闭正常，回声正常。二尖瓣舒张期前后叶呈双峰逆向运动，开闭正常，回声正常。肺动脉瓣a波存在，三尖瓣开闭正常。 CDFI 、P

10、W ：二尖瓣舒张期前向血流单峰层流， 最高血流速度1.3cm/s。心内未探及病理性反流。双侧胸腔扫查：右侧胸腔可见大量游离液体，深度11.0cm，距体表2.2cm，左侧胸腔未见游离液体。影像提示：室壁运动不协周期缩短 右侧胸腔积液（穿刺点见体表标记）动2014-09-17CT体部平扫（肺）（40排*）(双肺) 影像所见：胸廓对称，气管纵隔居中；双肺内可见索条状、片状高密度影，边界模糊；左肺内见类圆形无肺纹理区；右侧胸腔见液性密度影，同侧肋骨间见管影。余未见异常。建议：。治疗计划：1.抗炎、止咳化痰2.支持对症病情评估：患者年纪尚轻，积极治疗预后尚可。2014-09-18 08:00今日查房：患

11、者一般状态良好，T 37.1 BP 120/80mmHg,呼吸20次/分，心率90次/分，无气短、气促，口唇无发绀，双肺呼吸音粗，未闻及干，右侧呼吸音正常，管在位通畅，无液体流出。患者病情好转，继续给予当前治疗。2014-09-1908:10主治医师查房今日主治医师查房：患者一般状态良好，T 37.4 BP 120/70mmHg,呼吸20次/分，心率82次/分，无气短、气促，口唇无发绀，双肺呼吸音粗，未闻及干湿，双侧呼吸音略粗，管在位通畅，无液体流出。主治医师详查后指示：根据患者症状、体征、及相关理化检查分析患者除了患有，也存在胸膜炎可能性，故今日给予性治疗，给予葡萄糖注射液150ml+异烟肼

12、注射液0.3g，日一次静点，口服吡嗪酰胺1.5g，乙胺丁醇0.75g，变。0.45g日一次口服，余治疗不2014-09-20 08:00今日查房：患者一般状态良好，T 36.5 BP 120/70mmHg,呼吸18次/分，心率80次/分，无气短、气促，口唇无发绀，双肺呼吸音粗，未闻及干，双侧呼吸音略粗，管在位通畅，无液体流出，患者病情明显改善，拟明日提检胸部彩超，若无胸腔积液将撤出管，余治疗不变。2014-09-21 08:10主治医师查房今日主治医师查房：患者一般状态良好，T 36.6 BP 120/80mmHg,呼吸18次/分，心率78次/分，无气短、气促，口唇无发绀，双肺呼吸音粗，未闻及干湿，双侧呼吸音略粗，管在位通畅，无液体流出，今日彩色超声常规检查(胸腔) 影像所见：双侧胸腔探查 ：未见明显液性回声。主治医师详查后指示：患者症状明显好转，已无胸腔积液，故嘱其患者屏住呼吸，慢慢撤出管，用无菌纱布覆盖，胶布固定，观察病情，定期复检胸部彩超，余治疗不变。今日改为II级护理。2014-09-23 08:10医师查房今日医师查房：患者一般状态良好，T 36.7 BP 120/80mmHg,呼吸18次/分，心率77次/分，无气短、气促，口唇无发绀，双肺呼吸音粗，未闻及干湿，双侧呼吸音略粗，医师详查后指示：患者症状明显好转，已无胸腔积液，管已撤