呼吸机的撤离及困难脱机的对策

1、呼 吸 机 的 撤 离 及 困 难 脱 机 的 对 策广州市第一人民医院一、呼吸机的撤离中心 ICU 陈裕胜机械通气的撤离是指行机械通气患者在原发病得到掌握,通气与换气功能得到改善后, 逐步地撤除机械通气对呼吸的支持, 简称撤机 ；使患者复原完全自主呼吸的过程机械通气的撤离过程是一个重要的临床问题；当导致呼衰的病因好转后, 应尽快开头撤机； 推迟撤机将增加医疗费用和机械通气并发症的发生,过早撤机又可导致撤机失败,增加再插管率和病死率；1 、积极地为撤机制造条件一旦病人上机, 除了有效订正引起呼吸衰竭的直接缘由外,仍应从保持呼吸中枢驱动力, 改善外周呼吸肌肌力和耐力,条件,积极地为撤机制造条件；

2、降低呼吸前、 后负荷等多个环节制造（1）有效地订正引起呼吸衰竭的直接缘由：是撤离机械通气的首要条件；只有 在这一条件具备后,才可以考虑撤机问题；（2）促进、改善患者呼吸泵的功能；a、 保持患者呼吸中枢相宜的神经驱动力；撤机前应使患者有良好的睡眠,尽量 防止使用冷静剂； 订正代谢性碱中毒, 以免反射性地引起肺泡通气量下降；订正感染中毒、电解质紊乱等缘由所致脑病；b、订正引起呼吸肌肌力下降或呼吸肌疲惫的因素；b.1 长期机械通气患者常存在养分不良,使呼吸肌能量供应不足, 肌力下降并会导致呼吸肌萎缩 , 使呼吸肌难于适应撤机时的负荷增加；在机械通气中积极、适 量地补充养分,将对保持呼吸肌功能有极大帮

3、忙；b.2 长期机械通气的患者亦常合并呼吸肌的废用性萎缩；在病情答应并留意防止呼吸肌疲惫的前提下 , 及早改用部分通气支持 , 加一部分呼吸负荷于患者呼吸肌 ,有助于防止呼吸肌的废用性萎缩；b.3 低钾、低镁、低磷、低钙血症会影响呼吸肌的收缩功能 , 需积极订正；b.4 维护良好的循环功能和氧输送才能是撤机的重要前提条件；一般认为撤机前患者的血压、 心率、心输出量宜基本在正常范畴并保持稳固 , 无心律失常 , 外周灌注良好 , 血红蛋白含量不宜低于 100g/L ；b.5 低氧、高碳酸血症、酸中毒将使呼吸肌肌力下降 况将其维护在一个可以耐受的范畴内；（3 ）减小呼吸负荷和呼吸功耗；a、 减小呼

4、吸阻力 a.1 减小患者气道阻力；, 需依据患者的背景疾病情a.2 减小人工气道及呼吸机气路阻力：小口径气管插管会明显增加气流阻力,需尽可能采纳大口径导管； 呼吸机管道过细或过长及某类型的湿化器对气道阻力有 较大影响, 需尽量调换； 呼吸机参数中吸气流速设置过低将增加吸气做功；有条 件采纳流量触发型或有 2 功能的呼吸机 , 有助于削减患者呼吸功耗；a.3 减小内源性呼气末正压（ PEEPi）；PEEPi的存在会引起吸气功耗增加；减小 PEEPi主要方法是加用一个小于PEEPi水平的 PEEP,可以起到降低吸气做功和延缓呼吸肌疲惫的作用； 另一种减小 PEEPi的方法为改善通气后使呼吸频率降

5、低,呼气时间延长而起到降低 PEEPi的作用；b、 削减呼吸前负荷b.1 发热、感染中毒、代谢性酸中毒会明显增加氧耗和二氧化碳产生量 , 使通气量增加,呼吸负荷加大,撤机前应努力订正；b.2 防止热量摄入过多 , 削减养分成分中碳水化合物比例 例,以降低二氧化碳产生量,减小呼吸负荷；4 帮忙患者做好撤机的心理预备,取得患者的协作；2 撤离机械通气时机的把握, 适当增加脂肪产热比1 呼吸泵功能判定： 下述指标提示呼吸泵功能可基本满意自主呼吸需要,可以考虑撤机 : 最大吸气负压 2030cmH2O；肺活量 1015ml/kg；潮气量 35ml/kg 理想体重 ；静息分钟通气量 10L/min ,呼

6、吸频率 2535次/ 分钟；呼吸形式：浅快呼吸指数 f/VT 如/80,提示易于撤机；如为80105,需谨慎撤机；大于105就提示难于撤机；呼吸频率和呼吸形式是撤机前、中、后均需亲密观看的指标； 呼吸频率具有对撤机耐受性的综合评判意义； 浅快呼吸指数是近年来较受提倡的指标；显现胸腹冲突呼吸可较为牢靠地提示发生了呼吸肌疲惫, 需延缓撤机；（2）气体交换才能的判定：动脉血气指标应在可接受范畴：撤机前PO260mmHgFiO2200；撤机前 PCO2达基本正常范畴3050mmHg或在患者达缓解期水平,撤机PCO2增高幅度 7.30,FiO250mmHg；血流淌力学稳固 , 无心肌缺血动态变化,临床上

7、无明显低血压 不需要血管活性药物治疗或只需要小剂量药物,如多巴胺或多巴酚丁胺 510ug kg-1 min-1 ；有自主呼吸的才能；3 、撤机的技术方法 1 自主呼吸试 SBT：是指运用管或低水平支持的自主呼吸模式 或 于接受有 创机械通气的病人, 通过短时间 30 分钟 2 小时 的动态观看 , 评判患者完全耐受 自主呼吸的才能,借此判定撤机胜利的可能性；目前较精确的猜测撤机方法是 3minSBT,包括 3minT 管试验和 CPAP、5cmH2O PSV试验； 3min 自主呼吸通过后,连续自主呼吸 30120min,如患者能够耐受就可以猜测撤机胜利；胜利者多可耐 受撤机,但亦有少部分患者

8、在胜利后撤机失败,因此试验结果只能为猜测撤机、拔管供应参考；SBT胜利的客观指标：动脉血气指标:FiO20.40,SpO2 0.850.90 ；PaO25060mmHg；pH7.32 ；PaCO2增加 10mmHg；血流淌力学指标稳固 HR120140次/min 且 HR转变 20%,收缩压 90mmHg、血压转变20%,不需用血管活性药 ；呼吸 呼吸频率 3035次/min, 呼吸频率转变50%；SBT失败的主观临床评估指标：精神状态的转变 焦虑 ；出 汗；呼吸做功增加 使用帮助呼吸肌 , 冲突呼吸 ； 例如: 嗜睡、昏迷、兴奋、建议：通过撤机筛查试验的患者 , 应进行 SBT；当 SBT失

9、败的缘由订正后,每日可进行 1 次 SBT,没有必要 1d 内多次反复的进行 小时内复原, 1d 内频繁的 SBT对患者没有帮忙；SBT；呼吸系统反常很少在数2 以逐步削减通气支持水平的方式撤机：主要有同步间歇指令通气 SIMV方式撤机；压力支持通气 PSV方式撤机； SIMV+PSV方式撤机；SIMV方式：撤机时 , 随着患者自主呼吸功能的复原,渐减频率,使机械通气在患 者呼吸中的成分逐步削减,自主呼吸成分逐步增加,直至频率达 24 次/ 分钟后 不再下调,维护 24 小时后如情形稳固 , 可以脱离呼吸机；PSV：可以依据需要 , 以肯定的吸气压力来帮助患者吸气,帮忙克服机械通气管路阻力和增

10、加潮气量； 撤机过程中, 通过逐步降低吸气帮助压力的水平来逐步加大 每次呼吸中呼吸肌的负荷, 直至最终完全依靠患者的呼吸肌自主呼吸,当吸气辅助压力调至刚可克服通气管路阻力的水平 时后即可考虑脱机； 一般为 56cmH2O左右 ,稳固 46 小SIMV与 PSV的结合方式：已成为临床上较为常用的撤机手段,它可以使撤机过 程更加平稳,特别适合于撤机指标处于边缘状态的病例；这种方式在强制通气SIMV的间期仍向自主呼吸供应肯定水平的吸气帮助压力PSV,撤机开头时将频率调至可使方式供应 80%分钟通气量的水平, 帮助压力调至可克服通气管路阻力的水平以上 至少大于 5cmH2O,然后先将的频率下调, 当调至 04 次/ 分后 , 再将压力水平逐步下调,直至56cmH2O左右,稳固 46 小时后可以脱机；（3） 有创 - 无创序贯穿气：序贯穿气是指急性呼吸衰竭患者行有创通气后,在未达到拔管 - 撤机标准之前即撤离有创通气,继之以无创通气,从而削减有创通气时间,与有创通气相关的并发症也因之削减；并严峻呼吸衰竭患者的治疗中运用较为胜利；目前,序贯穿气技术在急性加重实施序贯穿气的一个关键是正确把握有创通气转为无创通气的切换点；在国内,80%90% 的急性加重是由支气管