儿童保健学：儿保绪论

1、儿童保健学绪论2013-9一、儿童保健学的范围 儿童保健学（child care）研究胎儿至青春期儿童生长发育规律、营养、疾病防治、健康管理、环境健康、卫生信息管理等的综合性学科。 内容涉及临床儿科学、发育儿科学、预防儿科学、社会（区）儿科学等多学科知识。是儿童保健学的核心内容，主要是研究儿童体格生长、神经心理及各系统发育规律的一门学科。1.发育是儿童的基本特征，发育儿科学是儿科学最重要的组成部分，发育行为儿科学是发育儿科学的最重要组成部分；2.遗传和环境相互作用决定发育的结果；3.健康和疾病的发育起源（DOHaD），关注生命的第1000天。发育儿科学development Pediatric

2、s中国在儿童保健的基础上诞生DBP 儿童保健 发育行为发育和行为筛查综合全面指导预见性指导促进早期发展家庭咨询常见偏离问题的发现和处理早期干预转诊高发生率/低严重度学习障碍言语/语言障碍ADHD睡眠障碍喂养困难排泄问题家庭应激低发生率/高严重度认知障碍ASD抽动障碍生态学理论：个体暴露在各种相互联系因素的社会环境中，以极其复杂的方式影响发育宏观环境文化（信仰和价值观）中环境社会经济（政府、福利）微环境家庭、宗教邻居个体The Barker Hypothesis David Barker (1986)Fetal environmental exposure,especially nutritio

3、n, act in early life to program risk for adult health outcomesThe Barker Hypothesis 暴露: 营养、环境污染哮喘/发育异常肿瘤/代谢综合征生物标志: 例 由于 PAH,杀虫剂, 铅, 免疫变化, 遗传和营养易感性引起的基因变化关注生命的第1000天！早孕2ndDecade3rd/4thDecade5th/6thDecadeOld Age School Failure Obesity学业失败 肥胖 Teen Pregnancy Elevated BloodPressure Criminality 血压升高犯罪 De

4、pressionSubstance abuse 抑郁药物滥用Anxiety Disorders焦虑症 Coronary Heart Premature Disease Aging心血管疾病 早衰 Diabetes Memory Loss糖尿病 失忆Renal Disease肾病Arthritis关节炎 From HertzmanSource: Neal Halfon, lCHD 2013Down Stream Health Problems Related toEarly Life早期生命相关的健康问题的流程ECD Drives Human DevelopmentECD推动人类发展 ECD i

5、s the first step ECD是第一步 Investing in ECD pays off 投资ECD终有回报儿童早期发展Early Child Development健康Health社会资本Social Capital教育Education公平性Equality经济发展Economic growth人类发展Human DevelopmentSwedens Public ExpenditureFor children 0-17 years old瑞典0-17岁儿童公共支出儿童早期投资经济学福利Funding pattern in the developing countriesDat

6、a on public expenditure from Kenya发展中国家的投资模式肯尼亚公共支出数据0310Age70Brains “growth”Spending onHealth, Educationand Welfare健康、教育和福利支出Primary Health Care初级卫生保健Public Education公共教育Health Care Welfare医疗保健Social Protection社会保障Early Experiences Are Significantand Lasting早期干预影响深远 Gene-environment interactions 基因

7、与环境相互作用 Effects of poor nurturing on stress pathways缺乏养育对压力路径的影响 Adverse conditions in childhood and adultdiseases儿童的不利条件和成人疾病brainhealthgenesepigeneticsnutrition基因大脑learning学习behaviour行为健康营养nurturing养育experience经验physicalenvironment 身体环境表观遗传学基于经验的大脑发育Time Sensitive Pathways of Influence对时间敏感的影响途径Ex

8、posure Endophenotype Phenotype暴露 内表型 表型Mid- Brain中脑Epigenome表观基因组Health behaviorsMental health健康行为心理健康HPA 血小板抗原stress response压力应答Chronic diseases慢性病From Hertzmanaffiliation/attachmentPFC 前额皮层executive function/impulsivity执行功能/ 冲动ToxicStress有害压力Number of Risk Factors儿童发育迟缓1-23546780%60%40%20%Signifi

9、cant Adversity Impairs Development in the First ThreeYears？不利环境影响3岁内儿童成长100%Source: Barth, et al. (2008)Slide by CDC, Harvard U.ORAdverse Experiences012345+321Risk Factors for Adult Depression are Embeddedin Adverse Childhood Experiences 儿童时期的不良经历是成人期抑郁症的危险因素54Source: Chapman et al, 2004Slide by CDC

10、, Harvard U.Nutrition as an investment营养也是一种投资 Malnutrition in pregnancy affects a childs initialconditions, especially in critical periods 孕期营养不良能影响孩子的最初健康状况，特别是在关键时期 It directly affects cognitive and health capabilities直接影响认知能力和健康 Malnutrition in early childhood has effects on achilds ability to l

11、earn, especially concentration早期营养不良影响孩子的学习能力，特别是注意力 It indirectly affects the accumulation of cognitivecapabilities 间接影响认知能力的积累WeightforageZ-score(NCHS)0.00-0.25-0.50-0.75-1.00-1.25-1.50-1.75-2.000369 12 15 18 21 24 27 30 33 36 39 42 45 48 51 54 57 60Latin America and CaribbeanAfricaAsiaAge (m onth

12、s)Source: Shrimpton et al (2001)How can we improve nutrition?如何改善营养The “Window of Opportunity” for Improving Nutrition is verysmallpre-pregnancy until 18-24 months of age改善营养的机会窗口是很短暂的，孕前至 18-24 个月0.500.25预防儿科学prevention Pediatrics是研究提高儿童生命质量的学科，根据疾病发生 发展的原因采取预防措施，防患于未然。儿童保健的预防措施应在三级预防的水平上进行。一级预防是保证

13、健康的促进性措施，也称基础预防，针对所有儿童，带有社会性，如健康教育、保证营养、环境健康、安全教育、心理卫生、预防接种、孕期用药指导等。使遗传潜力得到最大限度发挥例如体格锻炼、育龄期妇女叶酸补充、婴幼儿维生素D缺乏、婴幼儿大剂量维生素A补充二级预防 是防病于未然，及早发现偏离或异常，包括定期体格检查、产前检查、新生儿筛查、听力筛查、语言发育障碍筛查、视力筛查、运动发育障碍筛查、贫血筛查、血铅筛查、流行病调查等。 其目的是早期诊断疾病，及时给予处理，防止疾病发生。 三级预防生病之后及时彻底治疗疾病，防止并发症和后遗症，争取早日全面康复，包括家庭护理，心理治疗和促进功能恢复等措施。例如骨折 社会儿

14、科学(community Pediatrics)强调儿科医生从关注个体到群体儿童，采用临床和公共卫生相结合方法研究家庭、教育、社会、文化、经济、环境、和政治对儿童健康的影响，制订社会措施（社会诊断和处方），政府、卫生部门、立法机关、有关部门及群众组织的相互配合，促进家庭、学校、社区儿童健康，达到儿童服务最优的可及性、适宜性和质量。临床儿科学 clinical Pediatrics是研究儿童疾病发生发展规律、治疗和预后的学科，主要关注疾病本身，以个体为主，主要是三级预防内容，是儿童保健学的基础学科。有丰富临床儿科经历的儿童保健学专业的医生在临床实践中可表现较强的疾病鉴别与处理能力，具有较好的发展

15、潜力。二、儿童保健学的研究内容 1.研究儿童生长发育的规律及其影响因素，不断提高儿童在体格、智力和社会适应性能力，促进儿童身心健康。其中体格生长是儿童健康的基本内容。 2.研究各种疾病的预防技术，包括免疫接种、先天性遗传性疾病的筛查、科学知识普及教育等，是现代儿科学最具有发展潜力的技术。 儿童保健学的研究内容 3.研究儿童各种疾病的康复可能性以及具体方法，尽可能地帮助这些儿童提高他们的生活质量乃至完全恢复健康，是近年来新拓展的方向。 4.研究儿童环境健康，包括社会环境、自然环境等变化对儿童健康影响。三、儿童保健状况 国际上常用儿童死亡率、体格生长水平、孕产妇死亡率、人均期望寿命来反应一个国家的

16、经济卫生发展情况。儿童死亡率包括围生期死亡率、新生儿死亡率、婴儿死亡率、5岁以下儿童死亡率（自学）：围生期死亡率=死亡围生儿(死胎+死亡新生儿/当年活围生儿新生儿死亡率=新生儿死亡数/当年活产新生儿婴儿死亡率=婴儿死亡数/当年活婴儿5岁以下儿童死亡率=5岁以下儿童死亡数/当年5岁以下儿童千年目标（DMGs)：减少3/494.7/10万36.6/10万（降61.4）WHO，20061990年至2006年(970万）之间5岁以下儿童死亡率下降近1/4(ARI)(腹泻)围产期HIV麻疹疟疾其他营养不良为35%中国儿童死亡率在每年（2007年）全世界有970万儿童死亡中约41.5 万名（占4.3%）在

17、中国,在193个国家中居101位。自1990年以来，我国的五岁以下儿童死亡率降低了近一半。现在，儿童的死亡大多发生在生命的前几周。主要是中西部、农村边远贫困地区，弱势群体儿童我国婴儿死亡率和5岁以下儿童死亡率与其他国家的比较 （2007年）全世界有970万儿童死亡中约41.5 万名（占4.3%）在中国,在193个国家中居101位。自1990年以来，我国的五岁以下儿童死亡率降低了近一半。现在，儿童的死亡大多发生在生命的前几周。1991-2005年我国监测地区5岁以下儿童死亡率（） 中国5岁以下儿童死亡率、婴儿死亡率、新生儿死亡率变化儿童营养状况改善明显 2005年我国主要城市儿童生长发育平均水平

18、己达到了世界卫生组织提出的儿童生长发育的标准。此次调查结果也显示出在儿童生长发育方面值得关注的问题：一是城乡差异仍然存在，农村儿童的生长发育水平仍然低于城市儿童；二是中西部地区部分农村，营养不良仍然是影响儿童生长发育和健康的主要原因；体格生长状况三是城市中儿童超重和肥胖呈快速上升的趋势，城市居民中不良的生活方式和行为对儿童的生长发育和健康造成一定的影响。因此，降低儿童营养不良，预防儿童期肥胖，促进儿童体格发育，增强儿童体质健康，是一项长期的任务，需要我们做出更大的努力。 营养不良我国儿童面临营养不良和肥胖双重疾病负担，蛋白质热能营养不良逐年下降： 1998年和2005：5岁以下低体重率分别为7

19、.6%和4.9%，生长迟缓率分别为22.3%和13%（生长迟缓率是反映慢性营养不良的指标），消瘦率分别为2.5%和3.0%。微量营养素缺乏全球三大微量营养素铁、碘、维生素A缺乏症在我国广泛存在，20%至40%儿童患贫血，其中主要与缺铁有关，也有多种其他营养素参与。 10%儿童缺乏维生素A，近40%儿童亚临床缺乏维生素A，从2002年开始我国在5岁以下儿童大剂量口服维生素A已在边远地区试行，对改善边远贫困地区儿童维生素A营养起到较好作用。碘强化盐实施对降低智力低下起到重要作用。 重要性：全球性公共卫生问题正常轻度流行中度流行重度流行学龄前儿童贫血的流行情况中度流行正常轻度中度重度妊娠期妇女贫血的

20、流行病学资料重要性中度流行正常轻度中度重度育龄期妇女贫血的流行病学资料重要性轻度流行Prevalence of vitamin A deficiency among children 0-4 years old by CRA regionsWest et al., 2002Source: World Health Report, 2002重庆医科大学附属儿童医院轻度流行我国以边缘型缺乏流行为主我国婴幼儿贫血流行情况（2005年）喂养方式城市农村婴儿1-2岁幼儿婴儿1-2岁幼儿母乳喂养混合喂养人工喂养25.5%20.4%13.1%17.2%18.7%9.5%28.7%27.4%21.1%22.0

21、%24.6%18.6%重要性儿童肥胖问题逐渐引起全社会的重视；2000年前后，发达地区的大城市就已经全面进入儿童肥胖的流行期。以北京等六大省市的城区小学男生为例，其肥胖的发生率为12.9%，这一数字已经接近中等发达国家水平。近5年来，中国儿童肥胖的发生率仍在继续增长，5年增幅达到12%到15%。与多数发达国家肥胖流行的早期相比，中国不仅在流行趋势的发展上更加迅猛，而且还具有鲜明的发展中国家特征，需要高度重视。 母乳喂养尽管母乳喂养有很多益处，但是我国用奶粉喂养婴儿的母亲却越来越多。最近调查显示，我国的母乳喂养率已经从1998年的76%下跌到了目前的30%，部分原因是这些年轻的母亲缺乏外来的支持

22、和指导，同时与婴儿奶粉广告的过度宣传也不无关系。需要按照国际母乳代用品销售守则和我国的母乳代用品销售管理办法。 母乳喂养宣传日世界母乳喂养宣传周是由世界母乳喂养行动联盟组织发起的一项全球性的活动，旨在促进社会和公众对母乳喂养重要性的正确认识和支持母乳喂养。目前在全球已有 120个国家参与此项活动。国际母乳喂养行动联盟(WABA)确定每年8月1日至7日为“世界母乳喂养周” 1990年5月10日，卫生部在北京举行了母乳喂养新闻发布会，确定每年5月20日为“全国母乳喂养宣传日”。这是由国家卫生部为保护、促进和支持母乳喂养而设立的一项重要活动，也是献给所有哺乳母亲与她们孩子的节日。 预防接种由于政府的

23、高度重视，以往的6种疫苗加上常规接种乙肝疫苗，儿童常见的急性传染病多已控制，乙肝患儿明显减少，但仍面临新的巨大挑战，肺结核耐药和麻疹发病明显增加，新型传染病禽流感、手足口病的群发、HIV/爱滋病在妇女和儿童发病增加均给我们带来巨大挑战。肺炎和腹泻仍然是危害儿童死亡的前二位原因，基于循证医学的干预试验证明新型补液盐及锌辅助治疗腹泻及维生素A辅助治疗肺炎的有效性，但还有待在人群推广。很多地区六种常规疫苗已由政府免费提供。出生缺陷与优生现在每年约有80-120万出生缺陷儿出生，平均每30-40分钟出生一个，还不包括智力残疾和非肉眼可见的病残儿。新生儿筛查：苯丙酮尿症、甲低、听力筛查；早期筛查：脑瘫、

24、地中海贫血、先天性肾上腺皮质增生症儿童年龄分期 胎儿 从受精卵形成到新生儿出生为止，共40周。按照胎龄分为胚胎期（0-8w）和胎儿期（9-40 w），按照母亲妊娠龄分为妊娠早期（0-12 w）、妊娠中期（13-28 w）和妊娠晚期（29-40 w）。 1.胚胎期是致畸敏感期 2.生长迅速 下一堂课图1-6 胎儿致畸敏感期 胎儿期保健重点 预防遗传性疾病与先天性畸形 预防孕母感染： 避免化学物质的环境污染 避免放射线照射 孕母慎用药物 预防遗传性疾病 保障孕母健康、及时治疗急慢性疾病 预防早产：孕后期勿重力 加强孕母营养：叶酸、钙、适当增加能量、避免巨大儿婴儿期 自出生到1周岁之前为婴儿期。包括

25、新生儿期 新生儿期：自胎儿娩出脐带结扎时开始至28天之前，出生至7天之前又称新生儿早期，是新生儿死亡的发阶段，出生7天28天又称新生儿晚期。 另一个与新生儿有关的概念是围生期：自胎儿28周开始至出生7天之前称围生期。 新生儿期特点体温调节：体温中枢、皮下脂肪、体表面积消化功能：母乳喂养泌尿系统：高蛋白、高矿物质免疫系统：细胞免疫较好、免疫功能不成熟、被动免疫新生儿期保健重点 保暖：28度 喂养：母乳喂养、 护理：衣服、脐带护理、皮肤、体位 预防感染 感知觉刺激 新生儿疾病筛查 新生儿用药 婴儿期特点及养育重点生长发育快，对营养的需求量高，消化系统不成熟，容易发生营养和消化紊乱。婴儿体内来自母体的抗体逐渐减少，自身的免疫功能尚未成熟，抗感染能力较弱，易发生感染和传染性疾病。生活规律养成：吃饭、睡觉、运动（玩）、生活护理（穿衣、大小便、洗澡） 婴儿期保健重点 合理喂养 促进感知觉发展（8月常规筛查发 育