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文档简介
1、心脏瓣膜病诊疗指南解读心脏瓣膜病诊疗指南解读第1页2022/9/4-2-概 况1998年: ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease(美国)年: 中华医学会胸心血管外科分会心脏瓣膜病诊疗指南 年: ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease (美国)年:ESC Guidelines on the Management of Valvular Heart Disease (
2、欧洲)年: Focused Incorporated Into the ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease (美国)心脏瓣膜病诊疗指南解读第2页2022/9/4-3-概 况心脏瓣膜病诊疗指南解读第3页2022/9/4-4-概 况心脏瓣膜病诊疗指南解读第4页2022/9/4-5-级:有用或有效Should be(beneficial, useful, and effective)级:存在争议Conflicting a :多数认为有用或有效Reasonable b: 多数认为其有
3、用或有效待证实Considerable级: 一致认为无用或无效,有时甚至有害。Should not (欧洲指南无此等级)证据水平 A:多个随机临床试验.证据水平 B:单个随机试验或非随机研究证据水平 C:教授共识、个案等概 况推荐等级证据水平心脏瓣膜病诊疗指南解读第5页2022/9/4-6-二尖瓣狭窄(Mitral valve stenosis )心脏瓣膜病诊疗指南解读第6页2022/9/4-7-二尖瓣狭窄严重程度 轻度中度 重度平均跨瓣压差(mmHg) 10肺动脉收缩压(mmHg) 50 二尖瓣瓣口面积 (cm2) 1.5 11.5 50mmHg或运动时60mmHg)、没有左房血栓或中、重度
4、MR患者。(IC)经皮二尖瓣球囊瓣膜成形术(PMBV)指征ACC/AHA VHD Guidelines: Focused Update Incorporated心脏瓣膜病诊疗指南解读第10页2022/9/4-11-IIa类适应症:心功效III或IV级中、重度MS、瓣膜钙化不柔软,不适合外科手术或手术高风险者(IIaC)经皮二尖瓣球囊成形术(PMBV)指征IIb类适应症:(IIbC)无症状中、重度MS、瓣膜形态适合PMBV,有新发AF但无左房血栓及中重度MR有症状(心功效II、III或IV级)瓣口面积大于1.5cm2,但在运动时有MS显著血流动力学证据(SPA60mmHg、PCWP25mmHg、
5、平均二尖瓣跨瓣压差大于15mmHg) 心功效III或IV级中、重度MS、瓣膜钙化不柔软可作为外科手术替换。ACC/AHA VHD Guidelines: Focused Update Incorporated心脏瓣膜病诊疗指南解读第11页2022/9/4-12-III类适应症(禁忌症)轻度二尖瓣狭窄伴有中重度MR或左房血栓者经皮二尖瓣球囊成形术(PMBV)指征ACC/AHA VHD Guidelines: Focused Update Incorporated心脏瓣膜病诊疗指南解读第12页2022/9/4-13-I类指征(强适应症) 有症状(心功效III-IV级)中重度MS,下述情况有指征施行
6、二尖瓣外科手术(尽可能施行修复术)(IB)没有施行PMBV能力尽管抗凝不过仍有左心房血栓,或伴随中、重度MR,禁忌施行PMBV有一定手术风险患者,瓣膜形态不适合PMBV时。中、重度MR有症状中、重度MS患者,应该施行MVR,除非进行外科手术时能够施行瓣膜修复术(IC)MS外科手术指征ACC/AHA VHD Guidelines: Focused Update Incorporated心脏瓣膜病诊疗指南解读第13页2022/9/4-14-IIa类适应症:心功效 I、II级重度MS有严重PH(SPA60mmHg)不考虑PMBV或二尖瓣修复术者应行MVR ( IIa C)IIb类适应症:中重度MS无
7、症状患者,尽管抗凝仍重复栓塞而且瓣膜形态适合修复者考虑MV修复 ( IIb C)III类适应症:轻度MS不适合MV修复 ( III C)进行MV修复时不应进行闭式交界切开,直视交界切开更加好( III C)MS外科手术指征ACC/AHA VHD Guidelines: Focused Update Incorporated心脏瓣膜病诊疗指南解读第14页2022/9/4-15-中重度症状MS患者治疗策略ACC/AHA VHD Guidelines: Focused Update Incorporated心脏瓣膜病诊疗指南解读第15页2022/9/4-16-特殊考虑- Special Consid
8、eration孕妇:对于MS患者,怀孕相关血管内容量增多、心输出量增加、心动过速将造成许多复杂问题,PMBV能够进行而没有或极少发生与母亲或胎儿相关并发症且有着极好临床及血流动力学结果。老年患者:老年更可能有严重二尖瓣叶钙化及纤维化,而且有显著瓣下结构融合。大于65岁患者,PMBV成功率较年轻患者低50%,手术死亡率3%,并发症风险增加,包含心包填塞5%,血栓栓塞3%。但对于瓣膜形态很好选择病例,手术是能够安全施行,有着好中期结果。ACC/AHA VHD Guidelines: Focused Update Incorporated心脏瓣膜病诊疗指南解读第16页2022/9/4-17-适合PM
9、C有利条件定义为缺乏以下几点:临床特点:老龄、交界分离术史、心功效IV级、重度PH解剖特点:超声评分大于8、CORMIER评分3、很小二尖瓣口面积、重度TR等级有PMC有利条件症状患者IB外科禁忌或高危有症状患者IC解剖条件欠佳但临床条件有利有症状患者初始治疗IIaC有利特点及血栓栓塞高危或血流动力学失代偿高危无症状患者: 栓塞病史IIaC 左房高密度影IIaC 最近或阵发房颤IIaC 休息时SPAP50mmHgIIaC 需要进行大非心脏手术IIaC 拟怀孕 IIaCMS瓣口面积1.5cm2左房血栓中重度MR重度交界钙化缺乏交界融合合并重度主动脉瓣疾病或重度TS/TR合并CAD需CABGESC
10、 Guidelines on the Management of VHDESC Guidelines. European Heart Journal, ;28:230-268心脏瓣膜病诊疗指南解读第18页2022/9/4-19-严重 MS治疗血栓或血流动力学失代偿高风险定义为:栓塞史左房高密度影初发或阵发AF平静时SPA50mmHg需要大非心脏手术拟怀孕ESC Guidelines on the Management of VHDESC Guidelines. European Heart Journal, ;28:230-268心脏瓣膜病诊疗指南解读第19页2022/9/4-20-治疗方式及
11、时机应该取决于临床特点(包含功效状态、手术风险及PMC结果)、瓣膜解剖及当地PMC和外科手术领域教授及手术可行性。干预应该仅在临床显著MS(瓣口面积50或运动时60mmHg)运动时有MS显著血流动力学证据(SPA60mmHg、PCWP25mmHg、跨瓣压差15mmHg)MVR手术指征二尖瓣狭窄治疗总结心脏瓣膜病诊疗指南解读第23页2022/9/4-24-内科治疗二尖瓣狭窄治疗总结利尿剂、硝酸酯、-B、钙通道阻滞剂AF时:抗凝、洋地黄、 -B、钙通道阻滞剂及Ic、III类药品预防风湿热心脏瓣膜病诊疗指南解读第24页2022/9/4-25-二尖瓣关闭不全(Mitral incompetence)心
12、脏瓣膜病诊疗指南解读第25页2022/9/4-26-二尖瓣脱垂有症状患者处理Mitral Valve Prolapse, MVP有过短暂脑缺血发作MVP有症状患者,提议阿斯匹林治疗(75325mg/日) (IC)MVP伴AF患者,提议华法林治疗用于年纪65岁或高血压、MR杂音或有心力衰竭病史患者(IC)MVP伴AF、年纪65岁、没有MR或心力衰竭病史患者,提议阿斯匹林治疗(75325mg/日)(IC)MVP伴有卒中病史患者,提议华法林治疗用于MR、AF或左房血栓患者(IC)ACC/AHA VHD Guidelines: Focused Update Incorporated心脏瓣膜病诊疗指南解
13、读第26页2022/9/4-27-二尖瓣脱垂有症状患者处理Mitral Valve Prolapse, MVP有卒中病史MVP患者,无MR、AF或左房血栓,对于超声证据提醒瓣叶增厚或冗长者,应用华法林是合理。(IIaC)有卒中病史MVP患者,无MR、AF或左房血栓或超声证据提醒瓣叶增厚或冗长者,应用阿斯匹林是合理(IIaC)尽管应用阿司匹林仍有短暂脑缺血发作MVP,应用华法林是合理(IIaC)MVP伴有卒中病史但有抗凝禁忌者,应用阿司匹林(75325mg/日)是有益(IIaB)超声显示高危窦性心律MVP应该考虑阿司匹林治疗(75325mg/日)(IIbC)ACC/AHA VHD Guideli
14、nes: Focused Update Incorporated心脏瓣膜病诊疗指南解读第27页2022/9/4-28-二尖瓣脱垂外科考虑MVP可能需要手术治疗,尤其是因为腱索断裂或显著冗长发展至连枷样瓣叶患者,大多数这类瓣膜都能够由经验丰富术者成功修复,尤其是后叶病变为主者对于由MVP所致MR,二尖瓣修复有着极好长久生存率,在术后10年、20年仍优于瓣膜置换前叶二尖瓣修复及残余反流是再次手术高风险人群心衰症状、MR严重程度、是否存在AF、左室收缩功效、左室舒张末及收缩末容积及PH都是影响决定二尖瓣外科手术原因,MVP合并MR手术提议同其它形式非缺血性重度MRACC/AHA VHD Guidel
15、ines: Focused Update Incorporated心脏瓣膜病诊疗指南解读第28页2022/9/4-29-急性重度MR,内科治疗作用有限,主要目标是稳定血流动力学为手术准备非手术治疗目标是降低MR反流量、增加前向血流及减轻肺充血,对于血压正常患者硝普纳能够有效到达以上三个目标。对于因前向输出量严重降低所致低血压患者,不应单独给予硝普纳,硝普纳联合多巴胺等正性肌力药品是有益在患者准备手术时,能够应用IABP前向输出量及平均动脉压,而降低反流量及左室充盈压假如IE是急性MR病因,判定和治疗感染原是必要急性重度二尖瓣反流内科治疗ACC/AHA VHD Guidelines: Focus
16、ed Update Incorporated心脏瓣膜病诊疗指南解读第29页2022/9/4-30-对于无症状慢性MR患者,没有能够广为接收治疗方案对于无症状及左室功效正常MR患者,无高血压就没有应用血管扩张剂及ACEI指征对于功效性或缺血性MR, 如存在左室收缩功效不全,应用诸如ACEI或-B等药品及双心室起搏表明可减轻功效性MR严重程度有房颤时,应该用钙通道阻滞剂、 -B、地高辛或可达龙(极少)控制心率慢性二尖瓣反流内科治疗ACC/AHA VHD Guidelines: Focused Update Incorporated心脏瓣膜病诊疗指南解读第30页2022/9/4-31-二尖瓣返流行二
17、尖瓣手术指征I类指征(强适应症):有症状急性严重MR患者(IB)慢性严重MR和心功效II、III或IV级,不存在严重左心室功效不全患者(定义为EF55mm患者(IB)没有症状慢性严重MR并轻、中度左心室功效不全、EF 0.300.60和(或) LVESD 40mm患者(IB)需要外科手术大多数严重慢性MR患者,提议进行MV修复术而不是MVR,患者应该到有MV修复经验外科中心手术(IC) ACC/AHA VHD Guidelines: Focused Update Incorporated心脏瓣膜病诊疗指南解读第31页2022/9/4-32-二尖瓣返流行二尖瓣手术指征II类指征:对于无症状慢性严
18、重MR且左室功效未受损(EF 0.60,LVESD 50mmHg、活动60mmHg)行二尖瓣手术是合理(IIaC)对于由二尖瓣装置为主要病变所致慢性严重MR、心功效IIIIV级、左室功效不全患者(EF 55mm),如MV修复高度可能,行二尖瓣手术是合理(IIaC)ACC/AHA VHD Guidelines: Focused Update Incorporated心脏瓣膜病诊疗指南解读第32页2022/9/4-33-二尖瓣返流行二尖瓣手术指征II类指征:对于尽管经过针对心衰最正确化治疗(包含双室起搏)仍有连续心功效IIIIV级症状严重左室功效不全(EF 0.60,LVESD 0.30, ESD
19、=55mm,应手术(Class I)有症状,EF55mm,可保留腱索则手术(Class IIa),不能则保守治疗无症状,左室功效不全EF0.60, ESD0.30及ESD 45mm or EF50mmHg)IIaC严重左室功效不全患者(EF55mm)难于内科治疗,有较高耐久修复可能及低合并症发生率IIaC无症状患者左室功效正常,有较高耐久修复可能及较低手术风险IIbB严重左室功效不全患者(EF55mm)难于内科治疗,有较低耐久修复可能及低合并症发生率IIbC慢性严重器质性MR手术指征ESC Guidelines on the Management of VHDESC Guidelines. E
20、uropean Heart Journal, ;28:230-268心脏瓣膜病诊疗指南解读第37页2022/9/4-38-慢性严重器质性MR处理ESC Guidelines on the Management of VHDESC Guidelines. European Heart Journal, ;28:230-268有症状且EF0.30, 应手术有症状而EF0.30 ,可能修复及低合并症则手术,不能则保守治疗无症状,左室功效不全EF0.60, ESD0.30行CABG手术患者IC中度MR行CABG患者,如修复可行IIaC有症状重度MR患者, EF0.30,不选择再血管化,内科难于治疗,低
21、合并症发生率IIbC慢性缺血性MR手术指征ESC Guidelines on the Management of VHDESC Guidelines. European Heart Journal, ;28:230-268心脏瓣膜病诊疗指南解读第39页2022/9/4-40-二尖瓣返流内科治疗ESC Guidelines on the Management of VHDESC Guidelines. European Heart Journal, ;28:230-268急性MR,用硝酸酯类及利尿药能够降低充盈压。硝普纳降低后负荷及反流程度。假如有低血压应加用正性肌力药品MR患者,有慢性或阵发性
22、房颤、系统性栓塞病史、左房血栓及MV修复头三个月期间,应给予抗凝治疗,INR目标值2-3.严重MR,除非经过手术治疗,AF转复后不可能维持窦性心律.假如发生房颤应控制心室率对于慢性MR无心衰者,无证据支持应用包含ACEI等血管扩张剂,所以不推荐MR发生心衰时,ACEI有益,能够在进展MR有严重症状且不适合手术者或手术后仍有残余症状者应用。这通常是左室功效受损结果。 应用-B 及螺内酯也是适当 预防心内膜炎也是需要心脏瓣膜病诊疗指南解读第40页2022/9/4-41-ESC Guidelines on the Management of VHDESC Guidelines. European Heart Journal, ;28:230-268功效性二尖瓣返流Functional Mitral Regurgitation治疗功效性MR主要外科技术是限制性瓣环成形术。以前顾虑手术风险高及增加后负荷潜在有害作用,但好系列病例报道结果已改变当前观点。(手术死亡率518,小于30,2年5年生存率分别是70、61)有限数据
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