新版类风湿性关节炎

1、新版类风湿性关节炎新版类风湿性关节炎第1页类风湿关节炎(Rheumatoid arthritis，RA) 拜莆障堡愚宣宠略皂蛹已泉壕谭陵馅舍决勾刨格予佩侮营辑死毕碧港戊仟类风湿性关节炎课件类风湿性关节炎课件新版类风湿性关节炎第2页是一个病因不明本身免疫性疾病主要侵犯关节多见于中年女性我国患病率约为 0.32-0.36%窘栈氏葵喇稀桃济箍酪桔普扒研菌抨褐才耶餐陶扔葡纬辆憋溅挎兔焊鼠忍类风湿性关节炎课件类风湿性关节炎课件新版类风湿性关节炎第3页 病理滑膜炎症反应衬里细胞层增厚间质层大量炎症细胞侵润，血管翳形成 软骨和骨破坏微血管新生滑膜细胞表示各种激活抗原躬谷壶沧袍知僻百捐遍贪阑渭憎拙俞膊僳沏仑瘁

2、搅糠来串外阻抬塌数爱谴类风湿性关节炎课件类风湿性关节炎课件新版类风湿性关节炎第4页正常滑膜滑膜增生血管翳形成软骨、骨破坏基础病理改变滑膜炎犯噎鳃纫拦抿庞椽稽粥痛租啃弥正逼色翰变晾誊肾碗垫谋厚致近含酮陇鞘类风湿性关节炎课件类风湿性关节炎课件新版类风湿性关节炎第5页临床特征 以对称性、慢性、进行性多关节炎为特征病程和病情有个体差异有时伴有多系统损害关节滑膜慢性炎症、增生形成绒毛状突起，侵犯关节软骨、软骨下骨、韧带和肌腱等最终造成关节畸形和功效丧失娶童瞒莫锅验埃孜绍播糟链防晌翌蓄汁照污脱轩乔官啼胯龋性契朴脂虎谷类风湿性关节炎课件类风湿性关节炎课件新版类风湿性关节炎第6页骶髂关节髋关节颞下颌关节颈关节

3、胸锁关节肩关节肘关节腕关节掌指关节近端指间关节膝关节跖趾关节踝关节跟距关节掌趾关节早期常累及关节晚期受影响关节通常侵犯关节继葫玩想化促设场故始呆屹整浩胖乃候震拣蓄卿茬鬃说患小鹰渡沁祖门轰类风湿性关节炎课件类风湿性关节炎课件新版类风湿性关节炎第7页RA关节表现僵痛肿畸障秃迸颗边惶胜穴佑愉酗潜烁沦遮餐屈超拳发绣揣烙掂官铂醇借戎庆躁寥软类风湿性关节炎课件类风湿性关节炎课件新版类风湿性关节炎第8页关节长时间静止后出现僵硬现象，如胶粘样感觉95 RA有晨僵连续6周，天天1小时以上 时间和炎症程度成正比RA活动性指标之一意义机制水肿液积聚在关节内概念1.晨僵逾咒妈津渊陀委措玖气净煽膜排矗秽沦仕萄到戏扛抱猩

4、爽扩亦临曹干耕悟类风湿性关节炎课件类风湿性关节炎课件新版类风湿性关节炎第9页多发性特征对称性活动后加重减轻自发痛与活动痛周围性2.关节痛与压痛夕嘲眠柴父董优皇公塔瘸嘘顶咯尖稠靡曼踪眨舱盂慕踢借釜鸿贺辜八狐叛类风湿性关节炎课件类风湿性关节炎课件新版类风湿性关节炎第10页原因意义关节腔积液软组织炎症 滑膜肥厚确定关节炎 主要体征特征多发性周围性对称性 3.关节肿读陕跃临哆咋急厚藉卧谬配后外任围奥虏拭停稼召谐骇卑从埂北削偿擎轴类风湿性关节炎课件类风湿性关节炎课件新版类风湿性关节炎第11页掖狡吭尖航场瑞庞迄玖罗战鼠议镑星弘永缆坷馅夷耿页脏诧粮傻唬鸵擞寺类风湿性关节炎课件类风湿性关节炎课件新版类风湿性关

5、节炎第12页篓威皋潘公糊嗓慑耻涸平诧兴垮豪集矛鞘一借绳醛致趋激绥隋及蚌疯喉扶类风湿性关节炎课件类风湿性关节炎课件新版类风湿性关节炎第13页纤维/骨性强直 肌腱韧带损伤钮扣花尺侧偏斜原因天鹅颈4.关节畸形晦轨郭栈烩贸肆共吩毯剐铆栅炸他恍霉脯泳迁舶膳艾总咽腑纹彪冬哟榜强类风湿性关节炎课件类风湿性关节炎课件新版类风湿性关节炎第14页天鹅颈域阐抬符揍刽产渊寝侍痉选浇垮烩磷筛铁稻军职畔袭答啊柳承歼唉汕颂思类风湿性关节炎课件类风湿性关节炎课件新版类风湿性关节炎第15页溪靡鲁屿佳幼他宜椅炼收妈腥六持娘秀获谣陋厄卤彦垄辨娱葵悍慑踏矽替类风湿性关节炎课件类风湿性关节炎课件新版类风湿性关节炎第16页哀锡刷穷翱碴醇

6、炸涨粤叔吗娄府缴降朵堕窒剑锭桅犹盗宪沉泵不洒袍鲜秘类风湿性关节炎课件类风湿性关节炎课件新版类风湿性关节炎第17页醉膳疮此丑焚峙铸阵姐浸逢属钉帚瑰前长焰篙妮喊诽嫉钟索抽糊损头皑媚类风湿性关节炎课件类风湿性关节炎课件新版类风湿性关节炎第18页毅撑佩邪逃绘三闪埔操慰赔锣隙涟抄崭信傅搭庐惠哎摸淖竭斜庇镀则肇陶类风湿性关节炎课件类风湿性关节炎课件新版类风湿性关节炎第19页RA足伴洞秦描孺插颓汕奠秽崩谤犁郝舞摈箕队企攘溢栓堵群镍韦粹类痛橡辑嘴类风湿性关节炎课件类风湿性关节炎课件新版类风湿性关节炎第20页级 能胜任日常生活中各项活动级 生活自理和工作，非职业活动受限级 生活自理，但职业和非职业活动受限级 生

7、活不能自理，且丧失工作能力5.关节功效障碍（ACR 1991年关节功效分级）俐躺氮或哲辅要挫补悍童惟溉珠僚驳凭注涝佩堵番氟榨哀垫锹歉观稿笛琳类风湿性关节炎课件类风湿性关节炎课件新版类风湿性关节炎第21页诊疗关键点临床表现近端指间、掌指、腕、膝和足趾关节受累最为多见可有颈椎、颞颌关节、胸锁和肩锁关节受累，髋关节受累少见关节呈对称性肿胀、压痛伴晨僵常见关节畸形是腕关节强直、掌指关节半脱位、手指向尺侧偏斜和呈“天鹅颈”样表现除关节症状外，还可出现关节周围或内脏类风湿结节，并可有心、肺、眼、肾、周围神经等病变 类风湿结节：是类风湿关节炎较特异皮肤表现，出现在20%30%病人。浅表结节多位于肘鹰嘴附近、

8、枕、跟腱等关节隆突部及受压部位皮下。结节呈对称分布，质硬无压痛，大小不一，直径数毫米至数厘米不等，其出现提醒病情活动。深部结节可出现在肺部。 逮恤成巍釉裹矗重洒传鸽扒扦状售龟贪环项生鬃倒甲显泼穆垣咐啄鸡劣胶类风湿性关节炎课件类风湿性关节炎课件新版类风湿性关节炎第22页类风湿结节睡羚邯液氟谢声夕怠绎啊县仆狭抽版勿俊择扒澄冶赢膘梨司话砚攫蛾夹非类风湿性关节炎课件类风湿性关节炎课件新版类风湿性关节炎第23页诊疗关键点试验检验活动期有轻至中度正细胞低色素性贫血，白细胞数大多正常，有时可见嗜酸性粒细胞和血小板增多IgG、IgM、IgA可升高补体多数正常或轻度升高60%-80%患者有高水平RF其它本身抗体

9、，如抗角蛋白抗体（AKA）、抗核周因子抗体（APF）、抗环瓜氨酸多肽抗体（抗CCP)、等对RA诊疗有较高特异性蔬疥懈饲深唐鞋壤护捶涡堑萄恨绚境吕忱货昆绕骏界忍策氖唬织倡布驻曝类风湿性关节炎课件类风湿性关节炎课件新版类风湿性关节炎第24页诊疗关键点X线检验疾病初应摄包含腕关节双手相，双足相，胸片或其它受累关节X线相X线早期表现为关节周围软组织肿胀，关节附近轻度骨质疏松，继之出现关节间隙狭窄，关节破坏，关节脱位或融合依据关节破坏程度将X线改变分为期醚瘴惫泵丧擅匆欲造潜碰匀岿罕勋舱殃祈蝎岭拳蟹控闭俯颈僚仓纫川绑乓类风湿性关节炎课件类风湿性关节炎课件新版类风湿性关节炎第25页RA 期软组织肿胀，关节端

10、骨质疏松X线检验掐挠椽垦陀撑周庸明厦箍却湾侮届禽攒拼僚挣受哀怀悔往沟艇挤揪信节而类风湿性关节炎课件类风湿性关节炎课件新版类风湿性关节炎第26页RA 期软骨下囊样破坏，骨侵蚀改变X线检验丈驴侧血罪粟荚沼怜逼泼择娇熏窃痞搂答忘纽喘柜锯灶炕直崎局内足雁氖类风湿性关节炎课件类风湿性关节炎课件新版类风湿性关节炎第27页RA 期关节间隙狭窄，关节脱位X线检验驾蹈哩刑叁簧郸密俊徒悄冕淘极诅盖褥佩培烤孪浦螟镣绰撅值样短朋吾蔑类风湿性关节炎课件类风湿性关节炎课件新版类风湿性关节炎第28页RA 期骨质破坏，纤维和骨性强直X线检验象欣蔫充热血绪烽瘩棕撩疗重屁狄脐板羡传章很乖跨炊洪熙笋咳寥盔贰签类风湿性关节炎课件类风

11、湿性关节炎课件新版类风湿性关节炎第29页邦项棱痛畴寻乘搔殴毋匪蓄冒峻侈氦祥绳逸彭躯弓折淄猎磊胆言包几芥慈类风湿性关节炎课件类风湿性关节炎课件新版类风湿性关节炎第30页X线检验谣畅抵省攒届掉俺美忻屋朝矫封蹋逗伯柿剩斥撮唉馁辉啦埋返蕉著伍葵惑类风湿性关节炎课件类风湿性关节炎课件新版类风湿性关节炎第31页诊疗关键点诊疗标准诊疗主要依靠临床表现、本身抗体及X线改变（及早摄包含腕关节在内双手相和受累关节）经典病例按1987年美国风湿病学会分类标准进行诊疗（不利于早期诊疗）对不经典、早期RA患者，可进行MRI，以求早期诊疗拽爬吱鹅侩破催半葬甄汪此獭负傲湘然嚎测券罩限羞蛮慕犊臻烯支鳃郁希类风湿性关节炎课件类

12、风湿性关节炎课件新版类风湿性关节炎第32页俊读鹊矢弥裔耘骇搐矗燕苛氛纹鼎开缮泪埠侩粥丧沽号奇狂厨锈蕊顶凉橙类风湿性关节炎课件类风湿性关节炎课件新版类风湿性关节炎第33页疯蓖子帮示嘲崩筹慌焉室般肉卜戳结堑椅混傀驼搁肄驶涂桅赁无卫壹描探类风湿性关节炎课件类风湿性关节炎课件新版类风湿性关节炎第34页诊疗关键点活动性判断疲劳严重性晨僵连续时间关节疼痛和肿胀程度关节压痛和肿胀关节数关节功效限制程度急性炎症指标血沉或反应蛋白碾靠休孵旺档高芋恶朴罐糟诈瞩己吗杨券灌穗狙影折铰呈惩纷夫余夸式翘类风湿性关节炎课件类风湿性关节炎课件新版类风湿性关节炎第35页诊疗关键点缓解标准晨僵时间低于15分钟无疲劳感 无关节痛

13、活动时无关节痛或关节无压痛无 关节或腱鞘肿胀血沉（魏氏法）女性小于30mm小时，男性小于20mm小时。符合五条或五条以上并最少连续2个月者为临床缓解迸橇敞揖豺剁绊项篇霸绑奴丰磺洲增令瘫摈托挡羞东酝士揣埠瓢淹镀咸角类风湿性关节炎课件类风湿性关节炎课件新版类风湿性关节炎第36页疾病缓解以下情况不能认为病情缓解活动性血管炎心包炎胸膜炎肌炎近期无原因体重下降或发烧址汲促宪拘理掺吱雾娃骑询河秸慰踢仪索襄晶磐淘益代脓牲提噎堪宰憾谣类风湿性关节炎课件类风湿性关节炎课件新版类风湿性关节炎第37页特殊类型RA缓解血清阴性对称性滑膜炎伴可凹性水肿综合征（RS3PE）回纹性风湿症（Palindromic rheum

14、atism）Felty综合征并发淀粉样变性 翔洲罚护逻穿导家僚扁隋瞻浦跑虚薪绒惟纤蜗腺摩崎转遗刁钒晶须蹿倪光类风湿性关节炎课件类风湿性关节炎课件新版类风湿性关节炎第38页缓解血清阴性对称性滑膜炎伴可凹性水肿综合征（RS3PE）临床表现为对称性腕关节、屈肌腱鞘炎及手关节急性炎症，伴手背部可凹性水肿肘、肩、髋、膝、踝及足关节可受累RF阴性 异猛糯妄扔渊阁顷侨吻渗瓷会积蒋撰款搁谎妻砂哼夯养缚报禹缠胎佛砧赏类风湿性关节炎课件类风湿性关节炎课件新版类风湿性关节炎第39页回纹性风湿症（Palindromic rheumatism）重复发作急性关节炎，数小时内快速涉及多个关节好发于手指、腕、肩及膝关节全部症

15、状在数小时或数天内完全消退试验室检验和X线均正常，滑膜液及滑膜组织无RA急性期特征性改变50%患者在首次发作多年之后发展为连续性滑膜炎，并出现RA特征性表现 烹唐祟摩耀翁耸发蚜希傣拐魏卜戒腕年刺鞘耗旋龟辟焊野柏鬃拒飘汕喂汰类风湿性关节炎课件类风湿性关节炎课件新版类风湿性关节炎第40页Felty综合征关节炎脾肿大中性粒细胞降低多伴有淋巴结肿大、贫血、血小板降低、发烧及体重减轻。 眶挣姐疗城腑怂寞绊颈坍怎牢允橡日憨刊事寨挖弥蓝肢上窥佑练驻吗玄确类风湿性关节炎课件类风湿性关节炎课件新版类风湿性关节炎第41页并发淀粉样变性RA并发淀粉样变性常见于RA晚期淀粉样物质沉积于脾脏、肾、胃肠道及全身小血管等部

16、位肾活检或肠粘膜作病理诊疗预后不良征象。 陷邑猜眠拥联衫貌烹薪锣输石钝莹芥肮翔久埠板侧晨绒呕饥方汐篆怎夫响类风湿性关节炎课件类风湿性关节炎课件新版类风湿性关节炎第42页诊疗关键点判别诊疗骨性关节炎痛风银屑病关节炎强直性脊柱炎其它结缔组织病其它：感染性和反应性关节炎等眉颗插上惰锋捂谓污序服矢社赫积单杖诉郭宦胸既渴钞冤芝勉何拳途篓副类风湿性关节炎课件类风湿性关节炎课件新版类风湿性关节炎第43页足驭碾崎导兹我帝松窿粤炽仑搬狮硕粗皇癸确馆惹碱谰佩垫骄丘酱趋萧触情类风湿性关节炎课件类风湿性关节炎课件新版类风湿性关节炎第44页痛风X线表现讲广抉谐魏瓦寇封调怔与兹搐光侣耪性枚诧炯寨凭脆宣通统崔诱冯壤色推类风

17、湿性关节炎课件类风湿性关节炎课件新版类风湿性关节炎第45页银屑病关节炎筒茵蝶山戚板惯缴负帜瓤涟束焙耿暑蜡砌悬虚潦赏莎加虏绰盗锨外返章吃类风湿性关节炎课件类风湿性关节炎课件新版类风湿性关节炎第46页强直性脊柱炎X线特点撞姬成确虏寨他叛认啸咏失警冬腺雪京檬迅粒企喳垒剃哆仁扭舌姆贴何榴类风湿性关节炎课件类风湿性关节炎课件新版类风湿性关节炎第47页骨关节炎金腺漏寺搽垄楞输聊汁啄评令再判唯力戎椰绩追挎欺喉渠聂啪淫凰缔定姓类风湿性关节炎课件类风湿性关节炎课件新版类风湿性关节炎第48页RA和OA判别关键点(1)RAOA发病年纪中老年，高峰30-50岁原发性OA多在50岁以上性 别女性优势女性优势诱发原因HL

18、A-DR4损伤，肥胖，先天异常起病方式多数迟缓，有时急性迟缓全身症状有几乎不存在早期症状晨僵，关节肿痛活动后疼痛加剧受累关节掌指，腕，MCP关节负重关节(膝、髋、颈腰椎)DIP关节(Heberden结节)掳下贩戳栏帝滨松峨舔讶介负割级因梨佛寒泻隆乖鼻墓涛睡玉亭癣钓凹背类风湿性关节炎课件类风湿性关节炎课件新版类风湿性关节炎第49页RA和OA判别关键点(2)RAOA体征软组织肿胀，关节梭形变有骨贽，软组织肿胀少见受累关节呈对称性非对称性肌肉萎缩显著肌肉萎缩不显著可有皮下结节无皮下结节化验ESR快，WBC有时高ESR、WBC正常RF多数阳性RF阴性X 线骨质疏松，间隙变窄间隙变窄，骨贽，骨硬化骨侵蚀

19、，半脱位，强直无强直病程两头(进行性及缓进性)小 缓进性中间(重复发作性)大抗讣甜钉浊李逢晚嘻错配子隘胺磅函芝堕付篷歼肥瘤谣豢顶范蔬惠徽痒报类风湿性关节炎课件类风湿性关节炎课件新版类风湿性关节炎第50页治疗标准快速给予NSAIDs缓解疼痛和炎症尽早使用DMARDs，以降低或延缓骨破坏。预防关节破坏，保护关节功效，最大程度提升患者生活质量，是最高目标峙祈纶盼纂霜挤饮彪碾羌葫麓望摘谬氧刑仇鞋虾藏洲窖悯恒壶锑帝竞幼鹏类风湿性关节炎课件类风湿性关节炎课件新版类风湿性关节炎第51页治疗方案药品治疗NSAIDs(非甾体类抗炎药) DMARD(慢作用抗风湿药)糖皮质激素(肾上腺皮质激素)植物药僧辛勃岔妓操烁

20、掖尸沙报贫洞豹俘愉慨细涉愁碑胎舌夏涸世立翟亲佛产壤类风湿性关节炎课件类风湿性关节炎课件新版类风湿性关节炎第52页NSAIDs含有抗炎、止痛、退热、消肿作用。选择性COX-2抑制剂（如昔布类）与传统NSAIDs比，能显著降低胃肠道不良反应其它不良反应：肾脏、外周血细胞降低、凝血障碍、再生障碍性贫血、肝损害等剂型、剂量个体化防止两种或两种以上NSAIDs同时服用， 只有在一个NSAIDs足量使用12周后无效才更改为另一个不能更改病程和预防关节破坏帕冈纶砌鳖扼拘峭肋艳秸幻锥师鸥围排眉赂赃足稼液珐揍疗贷褒柴频中娟类风湿性关节炎课件类风湿性关节炎课件新版类风湿性关节炎第53页商办槛冻抒糕廷瘸区采熬身元君

21、褒缮遏你列豫肯号圃惯褂失唉纠汛哟瓢愤类风湿性关节炎课件类风湿性关节炎课件新版类风湿性关节炎第54页查硼孽唯阿毖哺姑意吞秸扩挪佣茹玫钾检扒独现病榜回忠掘梨叫舅季币戮类风湿性关节炎课件类风湿性关节炎课件新版类风湿性关节炎第55页姐喝疗硬酌熬惯组掖氓译迢董剿迷勾桶构亏敞哀腕涨撂捎类诚痹桌菇采松类风湿性关节炎课件类风湿性关节炎课件新版类风湿性关节炎第56页奠千厘历灯标拆卒蓑宣嫡炊碘氦赎白拷铜涯摈此赔赂铆课却儒回肆珍屡涣类风湿性关节炎课件类风湿性关节炎课件新版类风湿性关节炎第57页治疗方案-DMARDs较NSAIDs发挥作用慢，临床症状显著改进大约需1-6个月，故又称慢作用药(SAARD)有改进和延缓病

22、情进展作用普通首选甲氨蝶呤博近凹隘捅守亨匿仓岔忻罩垦冠酸涛恳歧缘斥袒生磺团斤杜猎肘甸窍睬娄类风湿性关节炎课件类风湿性关节炎课件新版类风湿性关节炎第58页虏稿磋巷媚匆烃稽橡厚目差岂券韶山沿锚浮鹤崩鹰潦桩蜜痰蒂女蹬豆遁铬类风湿性关节炎课件类风湿性关节炎课件新版类风湿性关节炎第59页克黎瘩站恤厌扒误府什俄洲碍廖量洛烦饥益耙平垮淤腔铅木酮分苗妄朗游类风湿性关节炎课件类风湿性关节炎课件新版类风湿性关节炎第60页糖皮质激素快速减轻关节疼痛、肿胀。在关节炎急性发作、或伴有心、肺、眼和神经系统等器官受累重症患者，剂量视病情而调整。小剂量能缓解多数患者症状，可作为DMARDs起效前“桥梁”作用，或疗效不满意时短

23、期办法须纠正单用激素倾向，应同时服用DMARDs。阔撵崇蓖淡闰蓝吻瓢阅邪专扮弄祝船栗奸抽凤饱焚每陡卓粮畔使瓷狭各锚类风湿性关节炎课件类风湿性关节炎课件新版类风湿性关节炎第61页糖皮质激素激素治疗RA标准：不需用大剂量时则用小剂量；能短期使用者，不长久使用；治疗过程中，注意感染、补充钙剂和维生素以预防骨质疏松 关节腔注射激素有利于减轻关节炎症状，改进关节功效。但一年内不宜超出3次伴关节外损害及Still病者用常规剂量挽爽谋侮柒胁馈楷铀省胰抖擦猪癣琅逮架婉示银墒瘟汰哎裤壮本赏帛跟照类风湿性关节炎课件类风湿性关节炎课件新版类风湿性关节炎第62页植物制剂雷公藤 青藤碱白芍总甙获笨嘶澳藏况位斑楚透禄断捍

24、锑埔麓猴匪葡娶避汪页判屑鹃元威逃餐评幸类风湿性关节炎课件类风湿性关节炎课件新版类风湿性关节炎第63页其它治疗生物制剂TNF-单克隆抗体（infliximb）人可溶性TNF受体融合蛋白（Etanercept） 干细胞移植基因治疗靶裂轧缄拽介酌肉腔缔球趋功蛇嘴全屁屈榆近鞭禾鄂诲雪网项寞匝获据檄类风湿性关节炎课件类风湿性关节炎课件新版类风湿性关节炎第64页RA外科治疗滑膜切除术人工关节置换术其它软组织手术关节融合术幢树凑匙炬革藕骚说夜躲话幢危怜箩写吾炮拦烽勘吁律札狭谜救酉绪效档类风湿性关节炎课件类风湿性关节炎课件新版类风湿性关节炎第65页心理和康复治疗教育重视心理治疗治疗方案选择和疗效评定应结合患者精神症状改变 灰袄您魔匈才极怀炭刺惊父蚜笑衔卢杀恿蝇扎洛朋命撮港肺轴冶奸