椎旁神经阻滞

1、椎旁神经阻滞椎旁神经阻滞第1页主要内容椎旁阻滞历史椎旁阻滞在多模式镇痛中地位椎旁阻滞解剖基础椎旁阻滞实施（体表定位、神经刺激器、超声）椎旁阻滞局麻药选择椎旁阻滞应用及循证椎旁神经阻滞第2页椎旁阻滞前世今生1905 年Hugo Sellheim首例PVB实施1930年双侧PVB T11、T12用于分娩镇痛1950年挪威广泛用于胸廓成形术1960年起陷入低谷，TEA成为胸科、腹部手术镇痛金标准1979年Eason和 Wyatt再次提出连续胸段PVB1995年以来引起极大热情，文艺复兴椎旁神经阻滞第3页PVB分类椎旁神经阻滞第4页PVB分类cervical thoracic (T110)thorac

2、o-lumbar (T11L2)lumbar or psoas compartment (L25)椎旁神经阻滞第5页麻醉与镇痛挑战手术病人复杂性增加人口老龄化肥胖各种合并症手术要求改变 早日下床活动 快速康复 日间手术硬膜外镇痛地位日益下降与其它方法相比对病人预后结局无显著优势发生并发症危险比以往报道更高 微创手术和/或日间手术病人优先，人性化服务/舒适医疗关注药品配伍而不是技术改变无阿片药品术后镇痛椎旁神经阻滞第6页 多模式术后镇痛Sites of action of local anaestheticsNO椎旁神经阻滞第7页硬膜外镇痛还是金标准吗？双侧阻滞循环不稳定对凝血功效要求严格并发症

3、严重而持久 硬膜外脓肿 硬膜外血肿 脊髓损伤 脊髓前动脉综合征椎旁神经阻滞第8页镇痛衔接紧密(术中&术后)/减轻PPP交感神经阻滞、消除应激反应显著降低阿片药品用量（Morbid obesity) 抗凝治疗病人仍可考虑改进呼吸功效/循环稳定/PONV少/尿潴留少PVB降低术后肺部并发症，保持75%肺功效，而TEA55%早期康复训练/快速恢复/改进生活质量/缩短住院日为何选择PVBElsaved H,et al. Cardiothorac Vasc Anesth. Feb;26(1):78-82.M.H Adreae,et al. BJA.；111（5）：711-720.椎旁神经阻滞第9页椎旁阻

4、滞适应证剖胸手术乳腺手术肝、胆手术泌尿外科手术疝气手术四肢手术外伤，慢性疼痛 椎旁神经阻滞第10页胸段椎旁间隙解剖椎旁神经阻滞第11页椎旁神经阻滞解剖基础Manoj Kumar Karmakar,et al. Anesth Analg ;115:124650椎旁神经阻滞第12页椎旁阻滞穿刺技术坐位或者侧卧位、俯卧位术前或者术后，术中（外科直视下）椎旁间隙确认 体表定位阻力消失（空气、盐水） 压力逆转 神经刺激器 超声定位椎旁神经阻滞第13页体表定位PVB患者坐位或侧卧屈曲位确认棘突节段，中线旁开2.5-3cm为穿刺点穿刺针垂直进针，碰到横突，向头端或者尾端调整方向继续进针大约1cm，低阻注射器

5、感觉阻力消失回抽没有血液、脑脊液、气体，注射试验剂量局麻药多点阻滞优于单点阻滞，但风险对应增高术前阻滞优于术后阻滞椎旁神经阻滞第14页体表定位PVB阻滞椎旁神经阻滞第15页Walk Down, Not Up to Find the Paravertebral SpaceSteven B.Poter,ert al. Anesth Analg, , 117: 280-281.椎旁神经阻滞第16页神经刺激器引导PVB体表定位中线旁开2-2.5厘米10cm绝缘穿刺针1%利多卡因局部浸润垂直进针，直到出现椎旁肌肉收缩继续进针，突破肋横突韧带，出现对应节段肋间肌收缩调整穿刺针，在电流0.40.6mA之间仍

6、有肌肉收缩注射局麻药0.06ml/kg5分钟后测阻滞平面和范围椎旁神经阻滞第17页超声定位PVBPush et al. -穿刺前超声测量穿刺深度，LORHara et al. -超声辅助，out of plan,依靠LOR，观察注射局麻药后胸膜移动Riain et al. -Real time PVB ，in plan,实时观察针尖位置和药品扩散，穿刺置管椎旁神经阻滞第18页椎旁神经阻滞超声影像椎旁神经阻滞第19页3D超声成像Manoj Kumar Karmakar,et al. Anesth Analg ;115:124650椎旁神经阻滞第20页超声定位PVB实施体位：坐位、侧卧、俯卧病人麻

7、醉、镇静、清醒5-10MHz探头，平行于棘突连线，外侧2.5-3cm，矢状面旁正中垂直切面，穿刺针突破CTL，注药观察胸膜推移和药品扩散Attila Bondr,et al. Medical Ultrasonography . ; 12(3): 223-227.椎旁神经阻滞第21页超声定位PVB实施椎旁神经阻滞第22页超声探头位置与成像椎旁神经阻滞第23页Paravertebral block via the surgical eldRei Kobayashi,et al. Surg Today.; 43:963969椎旁神经阻滞第24页PVB穿刺深度椎旁神经阻滞第25页体重与椎旁阻滞进针深度

8、关系椎旁神经阻滞第26页连续椎旁神经阻滞cPVB 对于术后镇痛非常有效椎旁间隙较小，普通置管 24cm与EA镇痛相比优势显著而副作用较少乳腺、胸科手术 T4、肝脏胆囊T6、肾脏T8抗凝治疗病人仍可应用 cPVB双侧 cPVBT8T10 适合用于腹部手术Burns DA, et al. Anesth Analg, , 107: 339-41.Gierl B, et al. ASRA, . 椎旁神经阻滞第27页cPVB置管技术严格无菌操作（ASRA 推荐流程） 置管困难时可改变穿刺针角度和斜面方向 （慢进、旋转、后退，不一样部位难易不一样）先注射药液（葡萄糖）可扩张间隙，便于导管置入神经刺激型导管

9、电流在 0.30.6 mA 之间仍有胸壁或上腹部肌肉收缩可确定位置超声下导管尖端位于CTL和壁层胸膜之间，可经过注射试验判断椎旁神经阻滞第28页超声引导连续PVB阻滞椎旁神经阻滞第29页导管固定及管理固定：无菌丝线缝扎固定透明敷贴固定皮下隧道固定管理：天天随访12次观察穿刺部位有没有红肿、压痛、渗出检验导管是否移位镇痛效果、副作用、感觉和运动功效、满意度评分检验输注系统运行情况、局麻药用量椎旁神经阻滞第30页药品选择布比卡因、罗哌卡因、左旋布比卡因PVB局麻药用量高于TEA，大剂量局麻药、连续输注可改进镇痛效果单次大剂量注射都可能出现局麻药中毒报道连续输注布比卡因神经毒性罗哌卡因添加佐剂阿片类

10、、肾上腺素、可乐定（右旋美托咪定）（镇静、低血压）可能会延长阻滞时间，但临床效果和价值还未确定。1、Ilfeld BM, et al. Anesth Analg,100:11721178.2、Borgeat A, et al.Anesth Analg, , 92: 21823.椎旁神经阻滞第31页J. E. Chelly,et al. British Journal of Anaesthesia, 105 (S1): i86i96. 椎旁神经阻滞第32页椎旁神经阻滞第33页穿刺针和导管尖端位置与药品扩散C. Luyet , et al. British Journal of Anaesthes

11、ia 106 (2): 24654 ()椎旁神经阻滞第34页Daniela Marhofer,et al. Anesthesiology,;118(5):1106-1112. 椎旁神经阻滞第35页PVB药品扩散形式椎旁神经阻滞第36页儿童PVBSY Hoo, et al. The journal of International Medical Research. ,40:2370-2380.椎旁神经阻滞第37页乳腺手术PVB普通阻滞T1-T5能够满足各种乳腺手术麻醉单纯乳房切除术T2-T5乳腺个别切除术T2-T4乳腺扩充根治术T1-T5（腋窝）能够显著降低乳腺癌术后慢性疼痛形成（8% vs

12、2560%)可能降低乳腺癌手术后肿瘤复发（Too early to say?)Michelle Chiu,et al. Ann Surg Oncol.; 21:795801.椎旁神经阻滞第38页椎旁神经阻滞第39页Faraj W.et al. Anesthesiology, ;120:703-713.椎旁神经阻滞第40页麻醉对肿瘤手术病人远期影响椎旁神经阻滞第41页肿瘤病人手术麻醉关键点James S. Green,et al. J Can Anesth.; 60:12481269. 椎旁神经阻滞第42页Still early to say 乳腺癌患者 罗哌卡因PVB复合丙泊酚TCI或TIVA

13、与传统平衡麻醉比较3年肿瘤复发率： PVB+丙泊酚组 6% 传统平衡麻醉组 24% 34年肿瘤复发转移率下降79%Exadaktylos AK, et al. Anesthesiology ; 105: 6604椎旁神经阻滞第43页胸科手术疼痛特点手术创伤大，时间长疼痛性质为伤害性疼痛和神经源性疼痛疼痛程度剧烈，持续时间长因深呼吸、咳嗽疼痛加重胸管引流进一步加重疼痛，肩部疼痛疼痛导致一系列严重并发症剖胸后慢性疼痛综合征发生率高椎旁神经阻滞第44页椎旁神经阻滞第45页椎旁神经阻滞第46页椎旁神经阻滞第47页椎旁神经阻滞第48页椎旁神经阻滞第49页椎旁神经阻滞第50页Alan Romero,et al. Semin Thoracic Surg.; 25:116124.椎旁神经阻滞第51页椎旁神经阻滞第52页椎旁神经阻滞第53页椎旁神经阻滞第54页椎旁神经阻滞第55页胸科手术疼痛特点ropivacaineT10或T