胸痛讲稿课件

1、胸痛从问诊到诊断四川省医学科学院.四川省人民医院全科医学中心曾庆华病例1 某女，76岁，活动后胸痛、心前区不适2年，经休息及含服硝酸甘油缓解。 诊断？病例2 某男，70岁，行纤支镜检查时突发胸痛、气紧，经休息、吸氧症状稍缓解回病房后气紧加重，伴心累、大汗。心率160次/分。是心脏问题吗？ 什么情况？5目录 问诊要点23胸痛概述14 病例分享5体格检查 实验室检查及特殊检查急诊症状分类胸痛的分类冠心病肺炎肺梗塞创伤其他病因家庭医生（）急救调度中心（）救护车（）急诊室（）心源性20606945骨骼与肌肉436514肺源性4445胃肠疾病5636精神疾患11558其他16191826 疼痛产生的机制

2、疼痛产生的机制肋间神经感觉纤维脊髓后根传入纤维 各种化学或物理因素 刺激心脏或主动脉感觉纤维，支配气管、支气管及食道的迷走神经感觉纤维。胸痛神经传导膈神经的感觉纤维 内脏的痛觉冲动传入大脑皮层区，除产生局部疼痛外，还可以出现相应体表的疼痛感觉-放射痛。胸壁病变1皮肤及皮下组织疾病（1）皮肤炎症、皮下蜂窝织炎：红、肿、热、痛（2）带状疱疹：病毒性疾病、沿皮神经分布、分界明显，多位于胸壁一侧；易误诊，有出泡，病程24周2神经系统疾病（1）肋间神经炎：刺痛、烧灼痛，沿肋间神经分布，局部压痛（2）神经根痛：感染、中毒、新生物压迫，神经根受牵拉所致（3）胸段脊髓压迫症：胸椎或胸段脊髓本身的炎症、肿瘤、外

3、伤或先天异常等压迫胸段脊髓或神经根 胸部肋间神经痛胸腔脏器疾病1心血管系统疾病（1）冠心病 心绞痛：主要由冠状动脉粥样硬化性心脏病所致，瓣膜病及心肌病也可引起心绞痛。 心肌梗死：多为冠状动脉斑块破裂，血栓形成并阻塞血管导致心肌缺血坏死所致。（2）心脏瓣膜病 二尖瓣狭窄+脱垂，主动脉狭窄、关闭不全引起类似心肌缺血性胸痛胸腔脏器疾病1心血管系统疾病（3）急性心包炎： 剧烈胸痛或闷痛，位于心前区，可随呼吸，咳嗽，体位变化而改变，可伴有放射痛、发热；HR增快；ECG :ST段抬高，血沉快等（4）先天性心血管疾病： 肺动脉瓣狭窄、原发性肺动脉高压等（5）主动脉夹层动脉瘤： 主动脉中层变性坏死，血液进人中

4、外层之间形成血肿，撕裂样疼痛、心前区、背部、腰部、有高血 压，可出现休克；及一侧桡动脉波动减弱或消失，CT、MRI可确诊胸腔脏器疾病1心血管系统疾病（6)心肌病 因心肌组织相对供血不足而致胸痛（7）肺动脉疾病 肺栓塞和肺梗死：外周静脉或心内血栓脱落后阻塞肺动脉导致肺缺血缺氧而引起胸痛，表现为突发呼吸困难、胸痛、紫绀、咳嗽、咯血等； 肺动脉高压：Po2下降，冠脉灌注下降，心绞痛发作。（8）神经官能症： 恐惧、严重的抑郁、焦虑等所致的胸痛，但需除外器质性病变。胸痛短暂、针刺样、位置不固定，活动后可以缓解，硝酸甘油无效，暗示治疗有效。胸腔脏器疾病2呼吸系统疾病特点 胸痛因呼吸和咳嗽加剧局部无压痛咳嗽

5、原发病症状和体征X线检查多可提示病变胸腔脏器疾病胸腔脏器疾病3.食管疾病 返流性食管 食管裂孔疝 食管憩室胸腔脏器疾病4纵隔肿瘤： 压迫神经、胸椎、肋骨，产生持续性疼痛；伴呼吸困难、咳嗽、声撕、吞咽困难、上腔静脉压迫综合征等。其他肩关节及其周围组织疾病鉴 别 要 素体格检查详问病史辅助检查相结合，快判断时间性质程度伴随症状胸痛问诊部位既往史等明确病因问诊要点询问病史1.胸痛的部位 很多疾病引起的胸痛，常有一定的部位，胸痛部位有助于病因判断。如胸壁疾病所致的胸痛常固定于病变部位，且局部多有明显压痛；胸膜炎所致胸痛在胸侧部或胸廓前部较明显；心绞痛常在胸骨后或心前区。询问病史2.胸痛的性质 胸痛的性

6、质随多种疾病而有差异，疼痛程度有利于了解病情危急情况。如肋间神经痛呈阵发性灼痛或刀割样痛；心绞痛常呈压榨性痛，并伴有压迫感或窒息感；原发性肺癌、纵隔肿瘤可有胸部闷痛。询问病史3.胸痛的时间及影响胸痛的因素心脏神经官能症所致胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧食管疾病的疼痛常于吞咽时发作或加剧询问病史4.胸痛的伴随症状 许多疾病除胸痛外，常伴有其他症状，在诊断上具有一定价值如气管、支气管、胸膜疾病所致胸痛常伴咳嗽食管疾病所致的胸痛常伴吞咽困难肺结核、肺梗死、原发性肺癌的胸痛伴有咯血询问病史5.既往病史 既往病史对胸痛诊断具有重要的参考价值心绞痛、心肌梗死常有高血压、高脂血症、动脉硬化或糖尿病等病史及治疗情

7、况，控制好坏。肺梗死常有心脏病或近期手术史或长期卧床等急性纵隔炎有颈部炎性病变及邻近器官疾病病史询问病史个人史家族史34目录 问诊要点23胸痛概述14 病例分享5体格检查 实验室检查及特殊检查体格检查 胸痛病人应进行全面体格检查，特别注重 心肺体检！1.生命体征 首先应注意脉搏、呼吸、体温、血压等生命体征的检查，血压检查应注意四肢血压的差异，注意有无奇脉。体格检查2.一般状态 包括有无皮肤苍白，出汗、有无发绀、气急、有无颈静脉怒张、气管移位对胸痛诊断也有一定意义，不应遗漏体格检查3.胸部检查 对于胸壁外伤、炎症等胸壁病变，往往经视诊及触诊即可做出诊断，所以应注意胸部有无皮疹、红肿、局部压痛等。

8、 仔细进行心肺体检体格检查4.腹部体检 有无压痛、反跳痛、肌紧张及莫非征等，有助于腹部疾病的鉴别。5.其它部位 另外还应注意有无脊柱畸形、压痛、叩击痛等。39目录 问诊要点23胸痛概述14 病例分享5体格检查 实验室检查及特殊检查辅助检查 实验室检查 血常规 血生化 凝血全套 心肌损 伤标志物检测 D-Dimer； 心电图 X线胸片 超声检查 心脏及腹部 其他 大血管CT 心脏双源CT 常用的心肌损伤标志物检测2h内升高，12h内高峰，2448h内恢复正常34h后升高，2448h高峰，1014d恢复正常610h后升高，12h内高峰，34d恢复正常心肌损伤标志物变化特点肌钙蛋白I（cTnI）肌酸

9、激酶同工酶（CK-MB）天门冬酸氨基转移酶（AST）34h后升高，1124h高峰，710d恢复正常4h内升高，1624h高峰，34d恢复正常610h后升高，24h内高峰，36d恢复正常610h后升高，23d内高峰，12w恢复正常肌红蛋白（Mb）肌钙蛋白T（cTnT）肌酸激酶（CK）乳酸脱氢酶（LDH） 冠脉造影在胸痛诊断与鉴别诊断中的作用在中老年患者中极为重要对冠心病诊断仍然是全世界公认的金标准对心绞痛样的症状有鉴别诊断和治疗指导价值是目前临床上常用的检查方法对任何可疑的冠心病患者应作冠脉造影，对已经明确的冠心病患者也应作冠脉造影实际上，冠脉造影时老年患者一项重要的基本检查。 利用辅助检查帮助

10、鉴别诊断 急诊的特点决定了我们在处理急性胸痛患者时要本着快速、便捷的原则，在最短的时间内完成明确诊断或排除诊断的检查，“只求必需，不苛求全面”。最常用的检查有心电图、化验、影像学、超声。急性胸痛诊断流程急性胸痛提示严重疾病，呼叫120EMS：12导联心电图吸氧，监测血压建立静脉通路按照STEMI救治流程操作急诊室：吸氧心电、血压监护12导联心电图（如无）抽血测心肌标志物、血气分析、血常规、肾功、血凝ST抬高或新发LBBB生命体征稳定高级心肺复苏否症状提示为ACS是是按照ACS救治流程否非心源性胸痛否胸膜炎肋软骨炎胃肠道疾病，胃食管反流、胆囊炎精神障碍；惊恐发作带状疱疹危及生命的胸痛是提示ACS

11、的胸痛特征：胸痛为压迫性、紧缩性、烧灼感、刀割样、或沉重感无法解释的上腹痛或腹胀放射至颈部、下颌、肩部或左臂或双上臂“烧心”，胸部不适伴恶心或呕吐伴持续性气短或呼吸困难伴无力，眩晕，头晕或意识不清伴大汗须注意：女性、糖尿病患者和老年患者有时症状不典型。除外创伤导致的胸痛症状、血气分析提示肺栓塞症状体征提示心包疾病症状和胸片提示张力性气胸心脏超声筛查，主动脉TRO CT降压、控制心率、手术是深静脉超声，肺动脉TRO CT抗凝、评估溶栓指征是胸腔闭式引流、收入院 是超声心动图提示心包填塞收入CCU是临床特征提示主动脉夹层致命性胸痛的鉴别诊断49目录 问诊要点23胸痛概述14 病例分享5体格检查 实

12、验室检查及特殊检查病例1 某女，76岁，活动后胸痛、心前区不适2年，经休息及含服硝酸甘油缓解。 诊断？急性冠脉综合征（ACS）分类CHDAngina Pectoris (AP)Myocardial Infarction ( MI)Stable APUnstable APAcute MIOld MIAcute Coronary Syndrome (ACS)胸部不适、胸痛病史、体检和系列心电图持续ST段抬高急性冠状动脉综合征（ACS）ST段不抬高TnT(TnI)升高TnT(TnI)不升高STEMINSTEMIUAP ACS 定义扩大了SCAD的范围，强调非阻塞性冠脉疾病的重要性诊断与评估强调PTP

13、的重要性在PTP基础上形成SCAD的三步决策流程区分了诊断与评估流程更新了风险分层的方法和标准治疗简化了药物治疗推荐微调了药物治疗地位重新评估了冠脉血运重建的价值对特殊人群如女性、老年等的治疗进行了关注和深入分析新指南在定义、诊断、评估及治疗方面做了大量更新The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2013 Aug 30传统定义的SCAD左主冠脉狭窄50%，或1支/多支主要冠状动脉狭窄70%导致的由运

14、动或应激引起的胸部症状本指南定义的SCAD不仅包括动脉粥样硬化性狭窄，还考虑微血管障碍和冠脉痉挛导致的由运动或应激引起的胸部症状重新定义了SCAD，扩大了疾病范畴SCAD：阻塞性+非阻塞性冠脉疾病The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2013 Aug 30心肌缺血的发病机制固定的或动态的心外膜冠状动脉狭窄 微血管功能障碍局灶性或弥漫性心外膜冠脉痉挛以上机制可能重叠，并可随着时间的迁移而改变指南强调

15、SCAD具有多种发病机制IHD治疗新理念以斑块为心到以心肌细胞为中心PTP是指特定患者患有阻塞性冠脉疾病的临床可能性。影响PTP 的因素有性别、年龄及症状PTP的使用有助于简化临床决策，更合理的利用医疗资源不同PTP的临床意义：白色：PTP85%，可被认为存在SCAD，仅需进行危险分层The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2013 Aug 30指南强调根据验前概率PTP制定诊断和检查决策确定疾病的

16、临床可能性Nothing2次考虑受体阻滞剂+ CCB-DHP二线药物可加上或换用（某些使用一线药物的病例）伊伐布雷定长效硝酸盐尼可地尔RanolazineaTrimetazidinea+可考虑PCI或CABG 生活方式管理 控制危险因素+患者教育 阿司匹林 他汀考虑ACEI或ARBs新指南强调药物管理两个目标：缓解症状 & 预防事件SCAD患者的药物管理策略：简化流程、多靶点干预缓解心绞痛预防事件European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/eht296ABCDE病例2 某男，70岁，行纤支镜检查时突发胸痛、气紧，经休息、吸氧症状稍缓解回病房后气紧加

17、重，伴心累、大汗。心率160次/分。是心脏问题吗？ 什么情况？查体：视诊：右胸饱满 触诊：右胸部语颤减低 叩诊：右胸部鼓音 听诊：右胸部呼吸音降低胸片：右侧气胸明确诊断：气胸病例3患者男，30岁，胸部疼痛30分钟入院。时间性质程度伴随症状胸痛问诊部位既往史等明确病因问诊要点主动脉夹层70岁以上的男性占75 危险因素：老年、动脉粥样硬化、马凡氏综合症、结缔组织病、Turner综合症、长期高血压高度怀疑：突发胸痛，开始即达到高峰（敏感度90），疼痛为撕裂样或刀割样，可放射至背、肩胛、腹。伴有神经系统体征/脉搏缺失查体：心包填塞，颈静脉怒张，肢体间脉搏差异（A型），肢体间血压差异大于20mmHg，主

18、动脉瓣返流等10的胸片最初是正常的，所以正常的胸片不能排除主动脉夹层。没有单一的发现可以排除主动脉夹层突发的撕裂样或刀割样的胸痛，一开始就达到高峰、脉搏或血压差异和纵隔增宽能够识别96的病例。工作流程动脉夹层筛查和处理程序：剧烈胸痛，高血压，突发主动脉瓣关闭不全，两侧脉搏不等，ECG，X线，超声,CT,MRI检查。病例4患者女，68岁，反复胸痛、心累8月入院。曾住我院，经心包穿刺等诊断：结核性心包炎。经治疗症状无明显缓解。入院前4月，至华西医院住院治疗，任然诊断为结核性心包炎，继续抗结核治疗症状无缓解。下一步的诊断及治疗？病例5患者女，72岁。大便时突发胸痛，逐渐出现心累、呼吸困难2小时入院。

19、肺血栓栓塞症 名词与定义栓塞（pulmonary embolism, PE）肺血栓栓塞症（pumonary thromboembolism, PTE）肺梗死（pulmonary infarction, PI）深静脉血栓形成（deep venous thrombosis, DVT）静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）PTE与DVT共属于VTE,为VTE的二种类别高危人群 1 重大手术后。（搭桥） 2 下肢和盆创伤或手术后。（骨折） 3 深静脉栓塞史或深静脉炎。（原发、置管） 4 下肢静脉回流障碍(如严重静脉曲张)。 5 长期卧床不起。 6 妊娠和产后。 7 其它

20、：60岁、肥胖、血液高凝状态，肿 瘤 、口服避孕药物等。诊断线索 有存在肺栓塞的易发因素的患者，尤其是有下肢静脉栓塞表现者，有以下临床表现 者应疑为PE 1.突发原因不明的气促、劳力性呼吸困难和 紫绀，又不能用原有的心肺疾病所解释。 2.突发性呼吸困难，胸痛、咯血等肺梗塞三联征。 3.不明原因的急性或进行性充血性心力衰竭，可伴有休克、昏厥或心律紊乱。 4.基础疾病急剧变化或肺炎样表现，但经过抗感染治疗无效，或者不明原因的急性胸膜炎等，亦要注意PE的可能性。临床诊治路径-病史采集 肺栓塞及梗塞症候群 肺动脉高压及右心功能不全症候群 低心排症候群 深静脉血栓症候群绝对禁忌证 有活动性内出血 近期自

21、发性颅内出血溶栓治疗禁忌症相对禁忌证10天内的胃肠道出血；2周内的大手术、分娩、器官活检或不能以压迫止血部位的血管穿刺；15天内的严重创伤；1个月内的神经外科或眼科手术；2个月内的缺血性脑卒中；其他 难于控制的重度高血压（收缩压180mmHg，舒张压110mmHg）；近期曾行心肺复苏；血小板计数15% *溶栓或栓子切除术 中危3-15% 住院治疗 低危1%早期出院或院外治疗 2014ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonaryembolism* 当出现休克或低血压时就不需要评估RVF和心肌损伤2014ESC

22、Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonaryembolism临床诊治路径-诊治急性高危肺栓塞住院后第1个24小时 检查项目: 血、尿、便常规，血型，血气分析、生化全项、心肌酶谱、凝血四项，肺栓塞九项、心电图、心脏超声、下肢静脉超声、CTPA+CTV（造影剂过敏，改为MRPA+MRV）核素肺灌注扫描+核素下肢静脉造影 治疗 ：溶栓 抗凝 介入治疗临床诊治路径-诊治住院后第2个24小时 检查项目：血、尿常规，心肌酶谱，血气分析、心电图、APTT、D-二聚体住院后第3个24小时 检查项目: 血、尿常规，肝肾功能，心肌酶谱， D-二聚体、血气分析、心电图、 心脏超声、下肢静脉超声、CTPA+CTV（造影剂过敏，改为MRPA+MRV）核素肺灌注扫描+核素下肢静脉造影，APTT 治疗 ： 抗凝治疗 加用华法林临床诊治路径-诊治临床诊治路径-诊治住院后第14天 检