胸科手术的麻醉解析

1、胸科手术的麻醉解析胸科手术的麻醉解析第1页关键点应从三个方面对肺叶切除术患者呼吸功效进行术前评定:肺机械功效、肺实质功效以及心肺贮备功效(呼吸功效评定中三要素)。肺叶切除术后，预计术后呼吸功效良好患者，若处于AWaC ( alert, warm and comfortable，清醒、温暖和舒适)状态，则通常有在手术室内撤机并拔管可能。胸科手术的麻醉解析第2页能降低胸科手术高危患者术后呼吸系统并发症风险办法包含戒烟、物理疗法以及胸段硬膜外镇痛。老年患者在大面积肺叶切除术后发生心血管并发症风险高，尤其是心律失常。术前运动能力是判断老年患者开胸手术预后最好预测指标。 要想实施可靠肺隔离，麻醉医师需要

2、掌握纤维支气管镜操作技能和相关支气管解剖详细知识。胸科手术的麻醉解析第3页oLv时使用大潮气量(如10ml/kg)可造成急性肺损伤，尤其是对呼吸系统并发症风险增高患者，如肺切除术后患者。前纵隔或上纵隔肿瘤患者麻醉管理应在患者症状、术前CT扫描结果以及超声心动图等指导下进行，这类患者麻醉管理基础标准是“别断了自己后路”(dont burn your bridges)。局麻药连续椎旁阻滞复合多模式镇痛技术是一个替换硬膜外镇痛合理方法，其副作用少。胸科手术的麻醉解析第4页使用双腔支气管导管(double-lumen endobronchial tubeas, DLTs)是成年人进行肺隔离标准方法。对

3、于存在上呼吸道或下呼吸道异常患者，采取支气管堵塞器是进行肺隔离一个合理备选方法。胸科手术的麻醉解析第5页胸科手术患者术前评佑胸科手术的麻醉解析第6页呼吸力学术后FEV1，预测值(predictedpostoperative FEV1 ppoFEV1%)其计算方法以下: ppoFEV, %=术前FEV1% (1一%功效性肺组织去除量/100 ) 总亚段=42 ppoFEV,%低于40%患者发生严重呼吸系统并发症风险增加(即使这么患者并不都发生呼吸系统并发症)，低于30%时则存在高风险。胸科手术的麻醉解析第7页肺实质功效是肺内血管床与肺泡之间交换O2与CO2能力反映肺气体交换能力最有用检测是一氧化

4、碳弥散能力(the diffusing capacity for carbon monoxide, DLco )。这种在大多数呼吸功效试验室中采取肺量计和体积描记仪进行简单非侵人性检验是预计围术期死亡率有效指标，但其对预测长久存活率无效。胸科手术的麻醉解析第8页心肺相互作用 呼吸功效评定最终一个方面，可能也是最主要方面，是评定心肺相互作用。试验室正规运动试验是当前评定心肺功效“金标准”，而最大氧耗量(VO2max)则是判断开胸手术预后最好预测指标。假如术前V O2max;低于15ml/ (kg / min)，则术后患者并发症发病率与死亡率会高到难以接收程度。V O2max高于20ml/ (kg

5、 min)患者极少发生并发症胸科手术的麻醉解析第9页对于能行走患者，传统爬楼梯试验依然非常有用。试验时要求患者按自己步速不间断地进行，并将结果以所爬楼梯“段”数作统计.常见是将20级、每级6英寸楼梯作为一“段”。假如能爬5段楼梯，则意味着V 02max、大于20ml/ ( kg /min );能爬2段楼梯，则v 02ma;为12ml/ (kg/min) .如果患者不能爬2段楼梯，则表明手术风险非常大。胸科手术的麻醉解析第10页 6分钟步行距离测试(6MWT)也与V O2max、含有很好相关性，且基础不需要任何试验设备。6MWT距离少于英尺(610m)表明对应VO2max低于15 ml/ ( k

6、g min )，同时也意味着在运动中出现了脉氧饱和度下降。假如运动中(相当于爬2一3段楼梯)SpO2下降超出4%，则其发病率与死一亡率风险均增加。胸科手术的麻醉解析第11页联合测试胸科手术的麻醉解析第12页胸科手术的麻醉解析第13页肺隔离技术 肺隔离技术主要用于心脏、胸腔、纵隔、血管、食管或包括胸腔骨科手术中，方便于开展对于支气管胸膜屡、肺出血和全肺灌洗这么手术，它也被用来防止健侧肺受到对侧肺污染。另外，对于存在单侧肺再灌注损伤(肺移植或肺血栓动脉内膜切除术后)或单侧肺创伤患者，肺隔离也可被用来进行不一样模式通气。胸科手术的麻醉解析第14页能够经过三种不一样方法实现肺隔离第一个方法DLT是一个

7、含有气管内和支气管内双腔分叉型导管，可用 于实现右肺或左肺隔离。第二种方法是经过堵塞一侧主支气管使其远端肺萎陷。第三种方法是经过将单腔气管内导管插至对侧支气管主干，以保护该侧肺，同时使术侧肺萎陷胸科手术的麻醉解析第15页双腔支气管导管(Robertshaw)型号选择胸科手术的麻醉解析第16页置管方法 一个是盲插法:直接喉镜下置管，当DLT套囊整个经过声带后，将导管旋转90度, DLT经过声门时应毫无阻力。Sey研究显示，环状软骨平均直径靠近于左主支气管直径。对于平均体型成人，左侧DLT最正确置管深度与其身高亲密相关。成年人DLT适宜插管深度约为距门齿12+(身高/10) cm胸科手术的麻醉解析

8、第17页 另一个方法是 支气管镜引导下直视技术：是指当DLT经过声带后在软质纤维支气管镜明视导引下，将导管支气管腔前端置人支气管内适当位置。胸科手术的麻醉解析第18页双腔导管定位单靠听诊确认DLT位置是否适当不可靠。每次放置DLT及患者体位变更后均应进行听诊与支气管镜检验。纤维支气管镜应先经过气管内腔置入以确认DLT支气管腔进人了左支气管内，且支气管套囊充气后没有疝人隆嵴部位。在气管腔内视野下，蓝色支气管套囊理想位置应位于左主支气管内、气管隆嵴下约5mm处。在气管腔视野下确定右上叶支气管起点至关主要。支气管镜进人右上叶可显示三个孔腔(尖顶段、前段和后段)。这是气管支气管树上唯一含有三个孔腔结构

9、位置。胸科手术的麻醉解析第19页胸科手术的麻醉解析第20页听诊确定左侧DLT“三步”方式第1步，双肺通气时，气管套囊最低程度地充气，以气体不从声门泄漏为限。听诊确定双肺通气。第2步，钳闭DLT气管腔近端(“短一侧短管钳闭”)，并将钳闭侧管腔远端开放。在经支气管腔通气时，支气管套囊充气至以气体不从开放气管端漏出为限。听诊证实正确OLV。第3步，松开钳子并接上远端管腔，听诊确认双肺呼吸音恢复。胸科手术的麻醉解析第21页胸科手术的麻醉解析第22页胸科手术的麻醉解析第23页胸科手术的麻醉解析第24页OLV期间低氧血症 oLv期间发生低氧血症会影响胸科手术麻醉管理。oLv期间，氧饱和度最低限没有一个被普

10、遍接收数值，但氧饱和度应高于或等于90% (Pa02 60 mmHg)是公认，而且对于没有其它严重并发症患者，早期氧饱和度值短暂性处于80%是可接收。然而，对于缺氧高风险患者，包含局部血流受限(如冠心病或脑血管疾病)以及携氧能力受限(如贫血或心肺贮备低)患者，其最低可接收氧饱和度应更高。已证实，慢性阻塞性肺疾病患者在OLv期间进行血液等容稀释，其氧饱和度下降比正常人更加快.胸科手术的麻醉解析第25页胸科手术的麻醉解析第26页低氧血症治疗 OLV期间动脉氧合将会降低，在OLV开启后20一30min经常降至最低点。2h后伴随缺氧性肺血管收缩(HPV)增强，氧饱和度将趋向稳定或逐步上升。多数患者氧饱和度在OLV前l Omin降低非常快。但OLV期间大多数低氧血症对治疗反应很快。1.重新双肺通气2.增加FiO2:确保吸人气中Fi02为1.0。胸科手术的麻醉解析第27页3.重新检验DLT或堵塞器位置，确保通气侧肺叶没被堵塞4.检验患者血流动力学以确保心排出量没有下降。外科医师在肺切除术中很可能意外地压迫下腔静 脉，而且血压和心排出量下降会造成OLv期间氧饱和度快速下降。5对通气侧肺应用赔偿手法。为消除肺不张，使肺膨胀压力大于等于20cm H2O，连续15一20s.这可能造成血压短暂性下降，假如血流短暂性地向非涌气侧肺分布.Pa02将短暂性进一步下降。胸科手术的麻醉解析第28页6.通气