脓毒症sepsis诊断及治疗指南

1、脓毒症sepsis诊断及治疗指南脓毒症sepsis诊断及治疗指南第1页2内容提要相关概念临床表现诊疗治疗脓毒症sepsis诊断及治疗指南第2页3Definitions of Sepsis脓毒症基础概念脓毒症sepsis诊断及治疗指南第3页4Bacteremia(fungemia)菌血症Systemic inflammatoryresponse syndrome(SIRS)全身炎症反应综合征Sepsis脓毒症Severe sepsis严重脓毒症Septic shock脓毒性休克Multiple organ dysfunction syndrome (MODS)多器官功效障碍Sepsis Synd

2、rome脓毒症sepsis诊断及治疗指南第4页5概念脓毒症sepsis诊断及治疗指南第5页6概念菌血症血液中有生存细菌（或真菌）全身炎性反应综合症T38C 或20/min 或PaCO290/minWBC1/dl 或10%不成熟(band) （符合以上2项）脓毒症sepsis诊断及治疗指南第6页7概念脓毒症：感染引发两项或以上全身炎性反应综合症表现严重脓毒症：脓毒症伴有器官功效不良、或（和）低灌注、或（和）低血压征象，如代谢性酸中毒、急性精神状态改变、少尿或者急性呼吸窘迫综合症脓毒症sepsis诊断及治疗指南第7页8概念脓毒性休克：脓毒症伴液体复苏无反应低血压， plus 上述严重脓毒症列举器官

3、机能不良or 灌注异常多器官功效障碍：一个以上器官机能障碍，需要干预来维持内环境稳定脓毒症sepsis诊断及治疗指南第8页9概念宿主对微生物感染全身炎症反应Sepsis=感染+SIRSSevere sepsis=Sepsis+急性器官功效不全Septic shock=Severe sepsis+液体复苏难以纠正低血压MODS超出一个器官机能障碍诊疗不需要阳性血培养结果 1992年美国胸科医师协会与危重病医学会脓毒症sepsis诊断及治疗指南第9页10Sepsis 现实状况认识提升，全球发病率、死亡率居高不下主要死因 MODS/MOF脓毒症sepsis诊断及治疗指南第10页11Sepsis 流行

4、病学美国每年75万人发病，22万死亡美国第十位死亡原因每年有15万欧洲人死于Sepsis全球天天有1, 400人死于Sepsis中国患病300万人年，死亡大于100万（不全统计）脓毒症sepsis诊断及治疗指南第11页12Sepsis 流行病学美国SICU每名MODS患者平均花费15万美元死亡人数占整个ICU死亡人数50%是当今外科危重病人第一位死因在全部非心血管疾病ICUs，重症Sepsis是死亡首要原因脓毒症sepsis诊断及治疗指南第12页13Sepsis原因分析侵袭性操作，如血管导管、尿道导管等广泛应用CDC国家院内感染监测（NNIS)显示，院内血源性感染最常见，主要是凝固酶阴性葡萄球

5、菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、肠球菌及真菌真菌菌血症死亡率高达50脓毒症sepsis诊断及治疗指南第13页14Sepsis 病生理感染引发一个复杂过程终点 趋化炎性细胞(趋化因子）释放细胞因子(白介素、TNF、干扰素等）触发炎性介质级联反应,TNF-a、IL-1、IL-6、IL-8等激活粒细胞使内皮细胞损伤，血小板黏附，深入释放氧自由基和脂质代谢产物等，并在体内形成“瀑布效应”（cascade effects）样链锁反应，引发组织细胞损伤从组织损伤、休克，到多器官衰竭、直至死亡脓毒症sepsis诊断及治疗指南第14页15Sepsis 病生理炎症反应过分血中炎性介质水平与病死率不相关不能以改

6、变某一个介质作为改进预后主要治疗脓毒症sepsis诊断及治疗指南第15页16器官系统功效不全神经系统精神状态改变和冷淡、嗜睡脓毒症性脑病10%-70%死亡率增高Glasgow Coma Scale 13 死亡率增高from 20% to 50%脓毒症sepsis诊断及治疗指南第16页17器官系统功效不全心血管系统心肌抑制与休克高动力状态(early in sepsis)增加 CO 与降低SVR若病情改进，大多可逆脓毒症sepsis诊断及治疗指南第17页18器官系统功效不全肺脏常见而早出现，经常致命共同肺脏终点是ARDS，不论肺炎是否是Sepsis病因胸片异常出现后424小时发生ARDS脓毒症s

7、epsis诊断及治疗指南第18页19器官系统功效不全消化系统中空脏器：胃肠动力、应激溃疡实质器官： 转氨酶和胆红素升高常见，但整体肝功效衰竭罕见脓毒症sepsis诊断及治疗指南第19页20Organ System Dysfunction内分泌肾上腺皮质功效不全垂体功效下降下丘脑体温调整机制重设，发生体温不稳定状态脓毒症sepsis诊断及治疗指南第20页21症状和体征脓毒症患者表现出全身感染体征：心动过速，呼吸急促，体温过高或低体温，以及严重时低血压继发于早期血管扩张和高动力状态而表现出皮肤温暖、潮红，和肢端良好灌注相反，处于进展性休克而严重低灌注患者展现出花斑和紫绀在尤其早患者，生命体征改变，

8、如心动过速和呼吸急促能够是唯一Sepsis早期指征脓毒症sepsis诊断及治疗指南第21页22症状和体征确定危险原因免疫缺点状态AIDS 感染，恶性肿瘤，糖尿病，脾切除术后，化疗，糖皮质激素高龄患者与虚弱患者多伴发疾病脓毒症sepsis诊断及治疗指南第22页23诊疗策略试验室血液学检验WBC, 不敏感并缺乏特异性Neutrophil count10% bands)Hemoglobin and hematocrit（血色素和或红细胞压积）Platelets（血小板）Thrombocytopenia, PT, APPT, fibrinogen, fibrin split products脓毒症se

9、psis诊断及治疗指南第23页24诊疗策略试验室生化Electrolyte abnormalities（电解质异常）乳酸酸中毒 Arterial blood gas, Paco275mmHgLiver functionAmylase and lipase（淀粉酶和脂肪酶）心肌酶损害脓毒症sepsis诊断及治疗指南第24页25感染部位还未明确 尽早确定病原菌血培养最有价值, 抗生素使用前进行，一天之内可进行数次，连续做3天屡次取血培养体液培养（穿刺取得）经气管插管，气管切开，气管镜取得培养脓毒症sepsis诊断及治疗指南第25页Sepsis治疗（严重脓毒症治疗指南） 基础、临床方法、临床验证、临

10、床指南、病死率、指南修正脓毒症sepsis诊断及治疗指南第26页27治疗第一个别A.早期复苏脓毒症休克以组织灌注不足为特征，血压连续过低，血乳酸4mmol/L，低血压出现后应尽快转入ICU病房接收治疗。复苏最初6小时目标： a)中心静脉压（CVP）：8-12 mmHg b)平均动脉压（MAP）65mmHg c)尿量0.5ml/kg/h脓毒症sepsis诊断及治疗指南第27页28治疗第一个别A.早期复苏d)中心静脉（上腔静脉）血氧饱和度（ScvO2） 70%或混合动静脉血氧饱和度（SvO2） 65%e)CVP已经到达目标，不过ScvO2依旧不能达70%或者SvO2 依旧不能到达65%，那么输注浓

11、缩红细胞悬液使Hct30% 和/或输注多巴酚丁胺（最大量为20g/kg.min）以达此目标（2C）脓毒症sepsis诊断及治疗指南第28页29治疗第一个别B.诊疗1.抗生素使用之前最少要取得两个血培养！即经皮穿刺及经留置超出48小时血管内置管处血液标本，同时应尽可能在使用抗生素之前留取其它培养标本,包含尿液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物或可能为感染源其它体液(1C)。2.尽快实施影像学检验以确认潜在感染（1C) E脓毒症sepsis诊断及治疗指南第29页30治疗第一个别C.抗生素治疗1. 推荐在确认脓毒性休克(1B)或严重脓毒症还未出现脓毒性休克(1D)时,在1小时内尽早静脉使用抗生素治疗。在应

12、用抗生素之前留取适当标本,但不能为留取标本而延误抗生素使用(1D)。2a.推荐最初经验性抗感染治疗包含反抗全部可疑病原微生物(细菌和/或真菌)一个或各种药品,而且渗透到造成脓毒症感染病灶中药品浓度足够高（1B) D2b.推荐天天评价抗生素治疗方案,以到达理想临床治疗效果,预防细菌耐药产生,降低毒性及降低费用(1C)。脓毒症sepsis诊断及治疗指南第30页31治疗第一个别C.抗生素治疗2c.对已知或怀疑为假单胞菌属感染引发严重脓毒症患者,提议采取联合治疗(2D)2d.提议对中性粒细胞降低症患者进行经验性联合治疗(2D)。2e.对于严重脓毒症患者在应用经验性治疗时,提议联合治疗不超出3-5天。一

13、旦找到病原,应选择最恰当单一治疗(2D)。3. 推荐疗程普通为7-10天,但对于临床治疗反应慢、感染病灶没有完全去除或免疫缺点(包含中性粒细胞降低症)患者,应适当延长疗程(1D)。脓毒症sepsis诊断及治疗指南第31页32治疗第一个别D 感染源控制1a.对一些需紧急处理特定感染如坏死性筋膜炎、弥漫性腹膜炎、胆管炎、肠梗死等要尽快寻找病因并确定或排除诊疗(1C),在症状出现6小时以内完成(1D)。1b.应对全部严重脓毒症患者进行评定,确定是否有可控制感染源存在。控制伎俩包含引流脓肿或局部感染灶、感染后坏死组织清创、摘除可引发感染医疗器具、或对仍存在微生物感染源头控制(1C)。2. 提议对确定为

14、胰腺周围坏死并可能成为潜在感染灶者,最好待明确划分有活力组织和坏死组织之后,再进行干预(2B)。new脓毒症sepsis诊断及治疗指南第32页33治疗第一个别D 感染源控制3. 在需要进行病原学治疗时,推荐采取对生理损伤最小有效干预办法,比如对脓肿进行经皮引流而不是外科引流(1D)。4. 在建立其它血管通路后,应马上去除那些可能成为严重脓毒症或脓毒性休克感染灶血管内器具(1C)。脓毒症sepsis诊断及治疗指南第33页34治疗第一个别E.液体疗法1.推荐用天然/人工胶体或晶体液进行液体复苏。当前没有证据支持某种液体优于其它液体(1B)。 a.试验表明使用白蛋白是安全,并与晶体液等效 b.使用胶

15、体液可显著降低死亡率(P=0.09)。 c.晶体和胶体复苏效果没有差异。 d.要到达一样治疗目标,晶体液量显著多于胶体液量。 e.晶体液更廉价。2.推荐液体复苏初始治疗目标是使CVP最少到达8mmHg(机械通气患者需到达12 mmHg),之后通常还需要深入液体治疗(1C)。脓毒症sepsis诊断及治疗指南第34页35治疗第一个别E.液体疗法3a.推荐采取液体冲击疗法,连续补液直到血流动力学(比如动脉压、心率、尿量)得到改进(1D)。3b.对疑有血容量不足患者进行液体冲击时,在开始30分钟内最少要用1000ml晶体液或300-500 ml胶体液。对脓毒症造成器官灌注不足患者,须给予更加快速度更大

16、剂量液体治疗(1D)。3c.在只有心脏充盈压(CVP或肺动脉楔压)增加而没有血流动力学改进时,应降低补液速度(1D)。脓毒症sepsis诊断及治疗指南第35页36治疗第一个别F.血管加压类药品 1.推荐将MAP保持在65 mmHg(1C)。 在低血容量没有得到纠正时,就应使用血管加压类药品以确保低血压时血流灌注。使用去甲肾上腺素时应逐步加量直到MAP到达65 mmHg,才能维持组织灌注。另外,在制订MAP治疗目标时应考虑到患者以前存在并发症。2. 推荐将去甲肾上腺素或多巴胺作为纠正脓毒性休克低血压时首选血管加压药品(在建立中心静脉通路后应尽快给药)(1C)。3a.不提议将肾上腺素、去氧肾上腺素

17、或抗利尿激素作为脓毒性休克首选血管加压药品(2C)。0.03 U/min抗利尿激素联合去甲肾上腺素与单独使用去甲肾上腺素等同。3b.假如去甲肾上腺素或多巴胺效果不显著,提议将肾上腺素作为首选药品(2B)。脓毒症sepsis诊断及治疗指南第36页37治疗第一个别F.血管加压类药品 4. 推荐不使用低剂量多巴胺作为肾脏保护药品(1A)。 一项大随机临床试验和荟萃分析表明,在比较低剂量多巴胺和抚慰剂作用时未发觉显著差异。所以,当前尚无证据支持低剂量多巴胺可保护肾功效。5. 推荐在条件允许情况下,尽快为需要血管升压药品患者建立动脉通路(1D)。 在休克时,动脉导管测血压更准确,数据可重复分析,连续监测

18、数据有利于大家依据血压情况制订下一步治疗方案脓毒症sepsis诊断及治疗指南第37页38治疗第一个别G. 正性肌力药品1.在出现心脏充盈压升高、心输出量降低提醒心肌功效障碍时,应静脉滴注多巴酚丁胺(1C)。2.反对使用增加心指数达超常水平疗法。2a当患者左心室充盈压及MAP足够高(或临床评定液体复苏疗法已充分),而同时测量到或怀疑低心输出量时,多巴酚丁胺是首选心肌收缩药品。脓毒症sepsis诊断及治疗指南第38页39治疗第一个别G. 正性肌力药品2b假如没有监测心输出量,推荐联合使用一个心肌收缩药/血管加压药如去甲肾上腺素或多巴胺。2c在能够监测心输出量及血压时,可单独使用一个血管加压药如去甲

19、肾上腺素,以到达目标MAP和心输出量。2d. 两项相关伴脓毒症ICU重症患者大型前瞻性临床研究未显示使用多巴酚丁胺将患者氧输送提升到超常水平有益。脓毒症sepsis诊断及治疗指南第39页40治疗第一个别H. 糖皮质激素 1.对于成人脓毒性休克患者,提议静脉氢化可松仅用于血压对于液体复苏和血管加压药治疗不敏感患者(2C)。 2. 对于须接收糖皮质激素成人脓毒症患者亚群判别,不提议行ACTH兴奋试验(2B)。 3. 假如可取得氢化可松,就不提议选取地塞米松(2B)。4. 假如不能取得氢化可松,且替换激素制剂无显著盐皮质激素活性,提议增加每日口服氟可松(50 g)。假如使用了氢化可松,则氟可松可任意

20、选择(2C)。脓毒症sepsis诊断及治疗指南第40页41治疗第一个别H. 糖皮质激素 5. 当患者不再需要血管升压药时,提议停用糖皮质激素治疗(2D)。 6. 针对治疗脓毒症目标,推荐严重脓毒症或脓毒性休克患者每日糖皮质激素用量小于氢化可松300mg当量(1A)。7. 对于无休克脓毒症患者,不推荐应用激素。但在患者内分泌或糖皮质激素治疗需要情况下,激素维持治疗或使用应激剂量激素没有禁忌证(1D)。脓毒症sepsis诊断及治疗指南第41页42治疗第一个别I.重组人类活化蛋白C(rhAPC)1.对脓毒症造成器官功效不全、经临床评定为高死亡危险(大多数APACHE25或有多器官功效衰竭)成年患者,

21、假如没有禁忌证,提议接收rhAPC治疗(2B,30天内手术患者为2C)。 B2. 对严重脓毒症、低死亡危险(大多数APACHE20或单个器官衰竭)成年患者,推荐不接收rhAPC治疗(1A)。脓毒症sepsis诊断及治疗指南第42页43治疗第一个别J. 血液制品使用 推荐血红蛋白低于7.0g/dl(70g/L)时输注红细胞,使血红蛋白维持在7.0-9.0 g/dl (70-90g/L) (1B)2. 不推荐促红细胞生成素作为严重脓毒症贫血特定治疗,但有其它可接收原因如肾功效衰竭诱导红细胞生成障碍时可用(1B)。3. 在临床无出血、也不计划进行有创性操作时,不建 议用新鲜冷冻血浆纠正试验室凝血异常

22、(2D)。脓毒症sepsis诊断及治疗指南第43页44治疗第一个别J. 血液制品使用 4. 在治疗严重脓毒症和脓毒性休克时,不推荐抗凝血酶(1B)。5.严重脓毒症患者,当血小板计数5 cmH2O是预防肺泡萎陷下限。5. 在有经验单位,对需使用可能引发肺损伤高吸气氧含量(FiO2)和平台压ARDS患者,假如改变体位无过高风险,应考虑使其采取俯卧位(2C)。6.有些试验证实俯卧位可改进患者血氧交换,但一项大型多中心研究并未显示天天维持俯卧位约7小时可降低ALI/ ARDS患者死亡率。6A.如无禁忌证,推荐机械通气患者保持半卧位,以预防误吸和发生呼吸机相关肺炎(VAP)(1B)。6B. 提议床头抬高

23、30-45度(2C)。脓毒症sepsis诊断及治疗指南第47页48治疗第二个别A.机械通气7. 仅对符合下述条件少数ALI/ARDS患者提议使用NIV:轻度呼吸衰竭(相对较低压力支持和PEEP有效)、血流动力学稳定、较舒适且易唤醒、能自主咳痰和保护气道、主观期望早日康复。提议维持较低气管插管阈值(2B)。防止气管插管有很多好处,如利于交流、降低感染机会和麻醉用药等。两项随机对照临床试验证实,成功施行NIV可改进患者预后。但遗憾是,在威胁生命低氧血症患者中,只有小个别适合该方法脓毒症sepsis诊断及治疗指南第48页49治疗第二个别A.机械通气8. 推荐制订一套适当脱机计划,为机械通气患者施行自

24、主呼吸试验以评定脱离机械通气能力,患者还须满足以下条件: 可唤醒, 血流动力学稳定(不用升压药), 没有新潜在严重疾患, 只需低通气量和低PEEP, 面罩或鼻导管给氧可满足吸氧浓度要求。应选择低水平压力支持、连续气道正压(CPAP,5 cmH2O)或T管进行自主呼吸试验(1A)。脓毒症sepsis诊断及治疗指南第49页50治疗第二个别A.机械通气9. 推荐对ALI/ARDS患者,不把肺动脉导管应用作为常规(1A)。10. 对已经有ALI且无组织低灌注证据患者,推荐保守补液策略,以降低机械通气和住ICU天数(1C)。脓毒症sepsis诊断及治疗指南第50页51治疗第二个别B 镇静、麻醉、肌松药

25、机械通气危重患者需镇静时,应进行麻醉统计并制订麻醉目标(1B)。越来越多证据表明这可降低机械通气时间和住ICU天数。假如机械通气患者需麻醉镇静,推荐间歇注射或连续点滴到达预定镇静终点,且天天中止/降低镇静剂,使患者清醒/再点滴药品(1B)。研究表明连续性点滴镇静增加患者机械通气和住ICU时间。脓毒症sepsis诊断及治疗指南第51页52治疗第二个别B 镇静、麻醉、肌松药 鉴于停药后肌松药连续时间较长,推荐对脓毒症患者防止应用肌松药(NMBA)。假如必须应用,应间断推注,或在连续点滴过程中使用4小时序列监护阻滞深度(1B) 但一项随机对照试验表明,应用NBMA并未改进严重脓毒症患者氧输送和氧耗。

26、所以,在无显著指征如恰当镇静和镇痛后仍不能安全插管或通气时,不提议应用 脓毒症sepsis诊断及治疗指南第52页53治疗第二个别C 血糖控制对进入ICU后已初步稳定重症脓毒症合并高血糖患者,推荐使用静脉胰岛素治疗控制血糖(1B)。提议使用有效方案调整胰岛素剂量,使血糖控制在150mg/dl（8.3mmol/l）以下(2C)。脓毒症sepsis诊断及治疗指南第53页54治疗第二个别C 血糖控制推荐全部接收静脉胰岛素治疗患者用葡萄糖作为热量起源,每1-2小时监测一次血糖,血糖和胰岛素用量稳定后,可每4小时监测一次(1C)。用床旁快速检测法监测末梢血糖水平时,假如血糖值较低,应慎重处理,因为动脉血或

27、血浆葡萄糖水平可能比检测值更低(1B)。脓毒症sepsis诊断及治疗指南第54页55治疗第二个别C.血糖控制一项在心脏外科ICU进行大型随机单中心研究显示,采取强化静脉胰岛素治疗(Leuven 方案),将血糖控制在80110 mg/dl,可降低ICU死亡率。对住ICU超出5天患者还降低了器官功效障碍,缩短了住ICU时间。但患者发生低血糖风险增加约3倍。两项研究提出降低患者死亡率血糖阈值介于145180 mg/dl。一项大样本观察性研究(7049例)发觉,降低平均血糖水平与降低血糖波动一样主要。 脓毒症sepsis诊断及治疗指南第55页56治疗第二个别D 肾脏替换治疗 1. 对重症脓毒症合并急性

28、肾功效衰竭患者,连续肾脏替换治疗与间断血液透析等效(2B)。2. 对血流动力学不稳定者,提议予连续肾替换治疗辅助维持液体平衡(2D)。两项荟萃分析表明,连续和间断肾脏替换疗法对降低患者院内死亡率无显著差异。两项研究显示连续疗法更有利于实现维持液体平衡目标。总之,当前证据不足以得出脓毒症患者并发急性肾功效衰竭时选择何种替换治疗模式结论。脓毒症sepsis诊断及治疗指南第56页57治疗第二个别E .碳酸氢盐治疗 对于低灌注致高乳酸血症、pH7.15患者,不宜使用碳酸氢钠改进血流动力学或降低升压药使用(1B)。 没有证据支持使用碳酸氢钠治疗脓毒症低灌注造成高乳酸血症。两项随机盲法交叉研究显示,等摩尔

29、生理盐水和碳酸氢盐对改进高乳酸血症患者血流动力学指标、或降低升压药需求无显著差异,但研究较少纳入pH7.15患者。脓毒症sepsis诊断及治疗指南第57页58治疗第二个别E .碳酸氢盐治疗 碳酸氢盐可能加重水钠负荷、增加血乳酸和PCO2、降低血清离子钙,但这些参数与患者预后关系不确定。碳酸氢盐对低pH值或任何pH值患者血流动力学参数或升压药需求影响尚不清楚脓毒症sepsis诊断及治疗指南第58页59治疗第二个别F. 预防深静脉血栓形成1.对严重脓毒症患者,推荐用小剂量普通肝素(UFH)每日 2-3次或每日低分子量肝素(LMWH) 预防深静脉血栓(DVT),除非有禁忌证如血小板降低、严重凝血功效

30、障碍、活动性出血、近期脑出血等(1A)。2. 对有肝素禁忌证者,推荐使用器械预防办法如逐步加压袜(GCS)或间歇压迫器(ICD),除非有禁忌证(1A)。脓毒症sepsis诊断及治疗指南第59页60治疗第二个别F. 预防深静脉血栓形成3. 对非常高危患者如严重脓毒症合并DVT史、创伤或整形外科手术者,提议联合药品和机械预防,除非有禁忌证或无法实施(2C)。4. 鉴于已在其它高危患者中证实LMWH优势,所以对非常高危患者,提议使用LMWH而非脓毒症sepsis诊断及治疗指南第60页61治疗第二个别G 预防应激性溃疡 推荐对重症脓毒症患者用H2受体阻滞剂(1A)或质子泵抑制剂(PPI)(1B)预防应

31、激性溃疡造成上消化道出血,但也要考虑胃内pH值升高可能增加VAP风险。Cook等一项纳入1200例患者试验和一项荟萃分析表明,H2受体阻滞剂抑酸效果优于硫糖铝。两项研究支持H2受体阻滞剂与PPI等效。脓毒症sepsis诊断及治疗指南第61页62治疗第二个别H 选择性肠道净化 教授对选择性肠道净化 (SDD)问题分歧较大,赞成和反对使用者人数几乎相同。所以当前不提出对重症脓毒症患者使用SDD提议。经验显示,预防性使用SDD(肠内非吸收性抗生素和短疗程静脉抗生素)可降低感染(主要是肺炎),降低重症及创伤患者总死亡率,而不增加革兰阴性菌耐药风险。脓毒症sepsis诊断及治疗指南第62页63治疗第二个

32、别H 选择性肠道净化 对两项前瞻性盲法研究分析显示,SDD可降低因原发感染收入ICU患者院内(二级)感染,并可降低其死亡率。对重症脓毒症或脓毒性休克患者使用SDD主要目标可能为预防继发性感染。SDD主要作用为预防VAP,所以有必要对SDD与非抗菌VAP干预伎俩如呼吸机干预体系进行比较。尽管包含肠内万古霉素研究表明了其安全性,但仍有出现耐药革兰阳性菌感染可能。 脓毒症sepsis诊断及治疗指南第63页64治疗第二个别I. 支持程度考虑 推荐与患者及家眷讨论深入诊疗计划,包含可能转归与现实治疗目标(1D)。脓毒症sepsis诊断及治疗指南第64页65关键提议 脓毒症患者在诊疗后最初6小时早期目标性复苏（1C） 应快速采取各种诊疗办法以确定可能感染源（1C） 在脓毒症诊疗后1小时内使用广谱抗生素治疗（1B） 应结合临床与细菌培养结果分析抗感染药品使用是否合理方便采取适当窄谱抗生素（1C）脓毒症sepsis诊断及治疗指南第65页66关键提议 抗生素使用时间普通为7-10天，可依据临床反应调整(1D) 感染源控制方法选择要注意权衡利弊（1B） 液体复苏要注意循环灌注压力（1C） 液体复苏速率取决于循环灌注压升高，不过对组织灌注没有改进（1D） 用血管升压药去甲肾上腺素或多巴胺来维持最初复苏目标平均动脉压65mmHg （1C）对液体补充充分但心输出量仍低病人，可使