腹痛的诊断和鉴别诊断

1、腹痛的诊断和鉴别诊断腹痛的诊断和鉴别诊断第1页 【概述】腹痛(abdominal pain)是指因为各种原因引发腹腔内外脏器病变，而表现为腹部疼痛。腹痛可分为急性与慢性两类。病因极为复杂，包含炎症、肿瘤、出血、梗阻、穿孔、创伤及功效障碍等。 腹痛的诊断和鉴别诊断第2页 【病因】 （一）腹腔脏器病变按发病率高低排列以下： 1.炎症 急性胃炎、急性肠炎、胆囊炎、胰腺炎、腹膜炎等。 2.穿孔 胃穿孔、肠穿孔、胆囊穿孔等。 3.阻塞、扭转和套叠 肠梗阻、肠套叠、胆道结石梗阻、胆道蛔虫症、输尿管结石梗阻、急性胃扭转、肠扭转、大网膜扭转及卵巢囊肿扭转等。腹痛的诊断和鉴别诊断第3页 【病因】 4.破裂 异位

2、妊娠破裂、卵巢囊肿破裂、脾破裂、肝癌结节破裂等。5.血管病变 肠系膜动脉栓塞、肠系膜动脉或静脉血栓形成、肠系膜动脉夹层、腹主动脉瘤、腹主动脉夹层、脾梗死（脾动脉阻塞）、肾梗死（肾动脉阻塞）等。6.其它 肠痉挛、急性胃扩张、经前担心症等。腹痛的诊断和鉴别诊断第4页 【病因】 (二)腹外脏器与全身性疾病 1.胸部疾病 急性心肌梗塞、急性心包炎、大叶性肺炎、肺梗死、胸膜炎、带状疱疹等。2.变态反应性疾病 腹型紫癜症、腹型风湿热等。3.中毒及代谢性疾病 铅中毒、血卟啉病等。4.神经精神系统疾病 腹型癫痫、神经官能症等。 腹痛的诊断和鉴别诊断第5页 【发病机理】腹痛包含内脏性腹痛、躯体性腹痛及牵涉痛三种

3、。 内脏性腹痛是因腹腔中空性器官平滑肌过分担心收缩或因腹腔内压力增高而被伸展、扩张所引发。亦可因实质性器官包膜受到内在膨胀力或外在牵引而引发。痛觉自内脏感觉神经末梢相关脊神经传入中枢。 腹痛的诊断和鉴别诊断第6页 【发病机理】躯体性腹痛:因分布于腹部皮肤、腹壁肌层和腹膜壁层以及肠系膜根部份脊神经末梢，因受腹腔内外病变或创伤等刺激而引发。经胸6腰1各种脊神经传入中枢。 牵涉痛:是在腹腔脏器病变时在对应神经节段体表或深部感到疼痛。亦有表现在远隔部位则为放射性痛。 腹痛的诊断和鉴别诊断第7页 【临床表现】1.疼痛部位：腹痛部位常为病变所在。胃痛-位于中上腹部。肝胆疾病-疼痛位于右上腹。急性阑尾炎-疼

4、痛常位于McBurney点。小肠绞痛-位于脐周。结肠绞痛-常位于下腹部。膀胱痛-位于耻骨上部。急性下腹部痛-也见于急性盆腔炎症。 腹痛的诊断和鉴别诊断第8页 【临床表现】2.疼痛性质与程度 消化性溃疡穿孔-常突然发生，呈猛烈刀割样、烧灼样连续性中上腹痛。胆绞痛、肾绞痛、肠绞痛-也相当猛烈，病人常呻吟不已，辗转不安。剑突下钻顶样痛-是胆道蛔虫梗阻特征。连续性广泛性猛烈腹痛-见于急性弥漫性腹膜炎。脊髓痨胃肠危象-表现为电击样猛烈绞痛。腹痛的诊断和鉴别诊断第9页 【临床表现】3.诱发加剧或缓解疼痛原因 急性腹膜炎-腹痛在静卧时减轻，腹壁加压或改变体位时加重。铅绞痛-病人常喜按。胆绞痛-可因脂肪餐而诱

5、发。暴食-是急性胃扩张诱因。暴力作用-常是肝、脾破裂原因。急性出血性坏死性肠炎-多与饮食不洁相关。 腹痛的诊断和鉴别诊断第10页 【伴随症状】1.伴黄疸：可见于急性肝、胆道疾病、胰腺疾病、急性溶血、大叶性肺炎等。 2.伴寒战、高热：可见于急性化脓性胆道炎症、腹腔脏器脓肿、大叶性肺炎、化脓性心包炎等。3.伴血尿：常是泌尿系统病。 4.伴休克：常见于急性腹腔内脏器出血、急性梗阻性化脓性胆道炎症、绞窄性肠梗阻、消化性溃疡急性穿孔、急性胰腺炎、腹腔脏器急性扭转、急性心肌梗塞、休克型肺炎等。腹痛的诊断和鉴别诊断第11页 【辅助检验】(1)血、尿、粪常规检验：血白细胞总数及中性粒细胞增高提醒炎症病变、几乎

6、是每个腹痛病人皆需检验项目。尿中出现大量红细胞提醒泌尿系统结石、肿瘤或外伤。有蛋白尿和白细胞则提醒泌尿系统感染。脓血便提醒肠道感染。血便提醒绞窄性肠梗阻、肠系膜动脉或静脉血栓栓塞、出血性肠炎等等。 腹痛的诊断和鉴别诊断第12页 【辅助检验】(2)血液生化检验：血清淀粉酶增高提醒为胰腺炎，是腹痛判别诊疗中最常见血生化检验。血糖与血酮体（尿酮体）测定，可用于判别糖尿病酮症引发腹痛。血清胆红素增高，提醒胆系疾病。肝、肾功效及电解质检验对判断病情亦有帮助。 腹痛的诊断和鉴别诊断第13页 【辅助检验】（3）腹腔穿刺液常规及生化检验：腹痛诊疗未明而发觉腹腔积液时，必须作腹腔穿刺检验。穿刺所得液体应送常规及

7、生化检验，必要时还需作细菌培养。不过通常取得穿刺液后肉眼观察已经有利于腹腔内出血、感染诊疗。 腹痛的诊断和鉴别诊断第14页 【辅助检验】(4)X线检验：腹部X线平片检验在腹痛诊疗中应用最广。膈下发觉游离气体,胃肠道穿孔几可确定。肠腔积气扩张、肠中多数液平则可诊疗肠梗阻。输尿管部位钙化影可提醒输尿管结石。腰大肌影含糊或消失提醒腹膜后炎症、出血、血肿。X线钡餐造影、或钡灌肠检验能够发觉胃十二指肠溃疡、肿瘤等。唯在疑有肠梗阻时应禁忌钡餐造影。胆囊、胆管造影，内镜下逆行胰胆管造影及经皮穿刺胆管造影对胆系及胰腺疾病判别诊疗甚有帮助。 腹痛的诊断和鉴别诊断第15页 【辅助检验】(5)腹部彩超、腹部CT平扫

8、、腹部强化CT： 这三种辅助检验对绝大多数腹部疾病确实诊发挥着很大作用。 腹腔脏器破裂：异位妊娠破裂、卵巢囊肿破裂、脾破裂、小肝癌结节破裂等。 阑尾炎、胆囊炎、胆结石、肝癌、胰腺癌等。腹痛的诊断和鉴别诊断第16页 【辅助检验】(6)腹部血管CTA和MRA（CTMRI血管造影成像） 对怀疑腹部血管病变患者，应行腹部血管CTA和MRA检验。 如：肠系膜动脉栓塞、肠系膜动脉或静脉血栓形成、肠系膜动脉夹层、腹主动脉瘤、腹主动脉夹层、脾梗死（脾动脉阻塞）、肾梗死（肾动脉阻塞）等。腹痛的诊断和鉴别诊断第17页 【辅助检验】(7)内镜检验：可用于胃肠道疾病判别诊疗，在慢性腹痛患者中常有此需要。(8)剖腹探查

9、：腹痛的诊断和鉴别诊断第18页 【诊疗】1.病史 (1)性别与年纪：儿童腹痛蛔虫症、肠系膜淋巴结炎与肠套叠等。青壮年溃疡病、肠胃炎、胰腺炎。中老年胆囊炎、胆结石，另外还需注意胃肠道肿瘤、肝癌、心肌梗塞可能性。肾绞痛较多见于男性，而卵巢囊肿扭转、黄体囊肿破裂则是妇女急腹症常见病因，如系育龄期妇女则宫外孕应予考虑。 腹痛的诊断和鉴别诊断第19页 【诊疗】(2)起病情况：起病隐袭多见于溃疡病、慢性胆囊炎、肠系膜淋巴结炎等。起病急骤多见于胃肠道穿孔、胆道结石、输尿管结石、肠系膜动脉栓塞、卵巢囊肿扭转、肝癌结节破裂、异位妊娠破裂等。发病前曾饱餐或过量脂肪餐应考虑胆囊炎和胰腺炎可能。 腹痛的诊断和鉴别诊断

10、第20页 【诊疗】(3)既往病史：胆绞痛与肾绞痛者以往曾有类似发作史。有腹腔手术史者有肠粘连可能。有心房纤颤史则要考虑肠系膜血管栓塞等。腹痛的诊断和鉴别诊断第21页 【诊疗】2.临床表现 (1)腹痛本身特点：腹痛部位常提醒病变所在，是判别诊疗主要原因。不过许多内脏性疼痛常定位含糊。所以压痛部位要较病人主觉疼痛部位更为主要。疼痛放射部位对诊疗亦有一定提醒作用，如胆道疾病常有右侧肩背部放射痛、胰腺炎疼痛常向左腰部放射。肾绞痛则多向会阴部放射等。 腹痛的诊断和鉴别诊断第22页 【诊疗】腹痛程度在一定意义上反应了病情轻重。普通而言、胃肠道穿孔、肝脾破裂、急性胰腺炎、胆绞痛、肾绞痛等疼痛多较猛烈，而溃疡

11、病、肠系膜淋巴结炎等疼痛相对轻缓。不过疼痛感觉因人而异，尤其在老年人，有时感觉迟钝，如急性阑尾炎、甚至直到穿孔时才感腹痛。疼痛性质大致与程度相关，猛烈痛多被患者描述为刀割样痛、绞痛，而较缓解痛则可能被描述为酸痛、胀痛。胆道蛔虫症患者疼痛常被描述为钻顶样痛，则较有特征。 腹痛的诊断和鉴别诊断第23页 【诊疗】 腹痛节律：实质性脏器病变多表现为连续性痛、中空脏器病变则多表现为阵发性。连续性疼痛伴阵发性加剧则多见于炎症与梗阻同时存在情况，如胆囊炎伴胆道梗阻、肠梗阻后期伴腹膜炎等情况时。 腹痛的诊断和鉴别诊断第24页 【诊疗】 （2）伴随症状伴发烧提醒为炎症性病变。伴吐泻常为食物中毒或胃肠炎、仅伴腹泻

12、为肠道感染、伴呕吐可能为胃肠梗阻、胰腺炎。伴黄疸提醒胆道疾病。伴便血可能是肠套叠、肠系膜动脉或静脉血栓形成。伴血尿可能是输尿管结石。伴腹胀可能为肠梗阻，伴休克多为内脏破裂出血、胃肠道穿孔并发腹膜炎等等。如上腹痛伴发烧、咳嗽等则需考虑有肺炎可能，上腹痛伴心律紊乱、血压下降则心肌梗塞亦需考虑等等。腹痛的诊断和鉴别诊断第25页 【诊疗】 (3)体征：首先应查明是全腹压痛还是局部压痛。全腹压痛表示病灶弥散、如麦氏点压痛为阑尾炎体征。检验压痛时尚需注意有没有肌担心与反跳痛。肌担心往往提醒为炎症，而反跳痛则表示病变（通常是炎症包含化学性炎症）包括腹膜。需注意检验有没有腹块，如触及有压痛和边界含糊腹块，多提

13、醒为炎症。无显著压痛，边界亦较清楚肿块，提醒有肿瘤可能性。肿瘤性肿块质地比较硬。肠套叠、肠扭转、闭袢性肠梗阻亦可触及病变肠曲，在小儿小肠中蛔虫团、在老人结肠中粪便亦可能被看成“腹块”触及。 腹痛的诊断和鉴别诊断第26页 【诊疗】在腹壁上看到胃型、肠型，是幽门梗阻、肠梗阻经典体征。听到亢进肠鸣音提醒肠梗阻，而肠鸣音消失则提醒肠麻痹。 腹部和盆腔病变，常需作直肠指诊、右侧陷窝触痛或扪及包块，提醒阑尾炎或盆腔炎。直肠子宫陷窝饱满、子宫颈有举痛可能提醒宫外孕破裂等等。因为腹外脏器病变亦可引发腹痛，故心和肺检验必不可少。体温、脉搏、呼吸、血压反应患者生命情况，当然不可不查。腹股沟部位是疝好发之所，检验中

14、不可忽略。锁骨上淋巴结肿大，可提醒腹腔内肿瘤性疾病，体检时应加重视。 腹痛的诊断和鉴别诊断第27页 【判别诊疗】引发腹痛疾病甚多，兹举最常见和较有代表性者分述以下： 1.急性胃肠炎 腹痛以上腹部与脐周部为主，常呈连续性急痛伴阵发性加剧。常伴恶心、呕吐、腹泻，亦可有发烧。体格检验时可发觉上腹部或及脐周部有压痛，多无肌担心，更无反跳痛，肠鸣音稍亢进。结合发病前可有不洁饮食吏不难诊疗。 腹痛的诊断和鉴别诊断第28页 【判别诊疗】2.胃、十二指肠溃疡好发于中青年，腹痛以中上腹部为主，大多为连续性陷痛，多在空腹时发作，进食或服制酸剂能够缓解为其特点。体格检验可有中上腹压痛，但无肌担心亦无反跳痛。频繁发作

15、时可伴粪便潜血试验阳性。胃肠钡餐检验或内镜检验能够确立诊疗。 腹痛的诊断和鉴别诊断第29页 【判别诊疗】 穿孔若原有胃、十二指肠溃疡病史或有类似症状，突然发生中上腹部烈痛、如刀割样，并快速扩展至全腹，检验时全腹压痛，腹肌担心，呈“板样强直”，有反跳痛、肠鸣消失，出现气腹和移植性浊音，肝浊音区缩小或消失则提醒为胃、十二指肠穿孔。腹部X线平片证实膈下有游离气体、腹腔穿刺得炎性渗液诊疗能够确定。腹痛的诊断和鉴别诊断第30页 【判别诊疗】3.急性阑尾炎 转移性右下腹痛麦氏点有压痛，并可有肌担心，是为阑尾炎经典体征。结合白细胞总数及中性粒细胞增高，急性阑尾炎诊疗能够明确。若急性阑尾炎未获及时诊疗、处理，

16、12日后右下腹部呈连续性痛，麦氏点周围压痛、肌担心及反跳痛显著，白细胞总数及中性粒细胞显著增高，则可能已成坏疽性阑尾炎。若在右下腹扪及边缘含糊肿块，则已形成阑尾包块。 腹痛的诊断和鉴别诊断第31页 【判别诊疗】4.胆囊炎、胆结石 好发于中老年妇女。慢性胆囊炎者常感右上腹部隐痛、进食脂肪餐后加剧，并向右肩部放射。急性胆囊炎常在脂肪餐后发作，呈右上腹连续性剧痛、向右肩部放射，多伴有发烧、恶性呕吐。患胆石症者多同伴有慢性胆囊炎。胆石进入胆囊管或在胆管中移动时可引发右上腹阵发性绞痛，亦向右肩背部放射。亦常伴恶心。体格检验：在右上腹有显著压痛和肌担心，Murphy征阳性是胆囊炎特征。若有黄疸出现说明胆道

17、已经有梗阻，如能扪及胆囊说明梗阻已较完全。急性胆囊炎发作时白细胞总数及中性粒细胞显著增高。超声检验与X线检验能够确诊。 腹痛的诊断和鉴别诊断第32页 【判别诊疗】5.急性胰腺炎 多在饱餐后突然发作，中上腹连续性剧痛，常伴恶性呕吐及发烧。上腹部深压痛、肌担心及反跳痛不甚显著。血清淀粉酶显著增高能够确诊本病。不过血清淀粉酶增高常在发病后68小时，故发病早期如若血清淀粉酶不高不能排除此病可能。如若腹痛扩展至全腹，并快速出现休克症状，检验发觉满腹压痛，并有肌担心及反跳痛，甚至发觉腹水及脐周、两腹侧皮肤青紫色或暗灰蓝色，则提醒为急性出血坏死性胰腺炎，此时血淀粉酶可正常或低于正常。CT检验可见胰腺肿大、周

18、围脂肪层消失。 腹痛的诊断和鉴别诊断第33页 【判别诊疗】6.肠梗阻 可见于各种年纪患者，儿童以蛔虫症、肠套叠等引发为多。成人以疝或肠粘连引发多，老人则可由结肠癌等引发。肠梗阻疼痛多在脐周，呈阵发性绞痛，伴呕吐与停顿排便排气。体征检验时可见肠型、腹部压痛显著，肠鸣音亢进，甚至可闻“气过水”声。如若腹痛呈连续性疼痛伴阵发性加剧，腹部压痛显著伴肌担心及反跳痛，或更发觉腹水，并快速展现休克者则提醒为绞窄性肠梗阻。X线平片检验，若发觉肠腔充气，并有多数液平时肠梗阻诊疗即可确立。 腹痛的诊断和鉴别诊断第34页 【判别诊疗】7.腹腔脏器破裂 常见有因外力造成脾破裂，肝癌结节因外力作用或自发破裂，宫外孕自发

19、破裂等。发病突然，连续性剧痛包括全腹，常伴休克。检验时多发觉为满腹压痛，可有肌担心，多有反跳痛。常可发觉腹腔积血体征。腹腔穿刺得积血即可证实为腹腔脏器破裂。宫外孕破裂出血如在腹腔未能穿刺到可穿刺后穹隆部位，常有阳性结果。腹部彩超检验、甲胎蛋白化验、腹部CT检验、妇科检验等可有利于常见脏器破裂判别诊疗。腹痛的诊断和鉴别诊断第35页脾破裂肝破裂宫外孕破裂腹痛的诊断和鉴别诊断第36页 【判别诊疗】8.输尿管结石 腹痛常突然发生，多在左或右侧腹部呈阵发性绞痛，并向会阴部放射。腹部压痛不显著。疼痛发作、可见血尿为本病特征作腹部X线摄片、B超、尿常规、静脉肾盂造影等能够明确诊疗。 腹痛的诊断和鉴别诊断第37页 【判别诊疗】9.急性心肌梗塞 见于中老年人梗塞部位如在膈面，尤其面积较大者多有上腹部痛。其痛多在劳累、担心或饱餐后突然发作，呈连续性绞痛，并向左肩或双臂内侧部位放射。常伴恶心，可有休克。体征检验时上腹部或有轻度压痛、无肌担心和反跳痛，但心脏听诊多有心律紊乱。作心电图检验能够确诊本病。 腹痛的诊断和鉴别诊断第38页 【判别诊疗】10.铅中毒 见于长久接触铅粉尘或烟尘人，偶然亦见由误服大量铅化