腹腔镜下解剖性左半肝切除术讲诉

1、腹腔镜下解剖性左半肝切除术讲诉腹腔镜下解剖性左半肝切除术讲诉第1页Contents背 景1操作步骤2技术关键点3并发症及处理4病例思索5腹腔镜下解剖性左半肝切除术讲诉第2页背景左半肝切除术：标准肝切除术式，包括全部肝切除技术。1953年首次报道，再次论说时，提出开腹标准左半肝切除三个关键点（日本）：解剖：肝脏血管、胆道走行及变异； 步骤：解剖肝门；游离左肝；离断肝实质； 注意：控制出血，预防损伤右肝管道腹腔镜下解剖性左半肝切除术讲诉第3页背景腹腔镜左半肝切除：腹腔镜肝切除。当前形势：每年以3000例病例数增加，总死亡率约0.3%，并发症发生率10.5% ； 优势：术中出血少，术后并发症少，伤口

2、疼痛轻恢复快，住院时间短。手术费用高，但总费用无差异。 腹腔镜下解剖性左半肝切除术讲诉第4页背景欧洲三个中心：2245例腹腔镜肝切除术（1996-）占同期腹腔镜肝切除术百分比：4.8%腹腔镜下解剖性左半肝切除术讲诉第5页背景腹腔镜左半肝切除：是能够到达开腹左半肝切除标准术式要求，也是解剖性切除据文件报道解剖性肝切除是进展期肝癌独立预后原因。 （起源于开腹经验）但当前未见有标准化报道。腹腔镜下解剖性左半肝切除术讲诉第6页背景腹腔镜下解剖性肝切除：Laparoscopic anatomic hepatectomy, LAH：是指肝切除过程中（包含规则性肝切除和不规则形肝切除）先解剖、处理需切除个别

3、肝脏灌注血管和引流血管，再切断肝实质方法。入肝管道出肝管道规则性肝切除肝蒂肝静脉不规则性肝切除主供血管主供血管解剖性左半肝切除要求准确解剖出左半肝入肝血管、出肝血管，阻断左半肝血流，依据缺血分界限确定肝切除范围。腹腔镜下解剖性左半肝切除术讲诉第7页技术关键点LAH技术关键点：术前详细影像学检验；肝十二指肠周围预放置阻断带；解剖第二肝门，显露并夹闭肝静脉；控制性低中心静脉压；腹腔镜下解剖性左半肝切除术讲诉第8页技术关键点1.体位、穿刺孔位置选择（文件报道不尽相同）图1：平卧位采取鞘内分次血管阻断左侧离断肝实质右侧分离肝门图2、平卧位采取鞘外完全阻断在两腿之间图3：平卧位采取鞘内分次血管阻断在右侧

4、腹腔镜下解剖性左半肝切除术讲诉第9页技术关键点Trocar设计关键点：操作孔位置依据需要处理肝脏病变位置而定，以利于手术操作、互不影响为标准；10mm观察孔设定在脐部，主操作孔位于剑突下，副操作孔位于右锁骨中线肋缘下及右腋前线肋缘下；假如病变位于左肝，主操作孔可设定在左锁骨中线肋缘下：手术者可依据实际情况加做操作孔。腹腔镜下解剖性左半肝切除术讲诉第10页步骤及技术关键点2.游离 mobilization器械使用：电凝、超声刀因为左肝静脉和中肝静脉解剖关系，游离第二肝门不过分强求。腹腔镜下解剖性左半肝切除术讲诉第11页步骤及技术关键点3.肝门解剖 （关键是血管控制） Hilar dissecti

5、on暴露第一肝门注意:勿伤右尾叶门静脉支腹腔镜下解剖性左半肝切除术讲诉第12页步骤及技术关键点3.肝门解剖 Hilar dissection左门静脉控制右门静脉悬吊腹腔镜下解剖性左半肝切除术讲诉第13页步骤及技术关键点3.肝门解剖 Hilar dissection 依据Glissonean pedicle 关系当前分为两大类： 1、解剖肝右动脉 2、肝右动脉悬吊腹腔镜下解剖性左半肝切除术讲诉第14页步骤及技术关键点4.肝实质离断 parenchymal dissection超声刀利用加速了腹腔镜肝脏切除发展。自报道第一例肝切除到现在已经有19年历史，充分说明了这一点。快切弱凝慢切强凝腹腔镜下解

6、剖性左半肝切除术讲诉第15页步骤及技术关键点4.肝实质离断 parenchymal dissection经验体会：慢少退 亲密配合注：超声刀在操作时轻易撕裂肝静脉分支而出血,可压迫或生物夹或电凝处理.腹腔镜下解剖性左半肝切除术讲诉第16页步骤及技术关键点4.肝实质离断 parenchymal dissection超声刀电凝分离肝实质连发钛夹、hemolock、生物夹使用腹腔镜下解剖性左半肝切除术讲诉第17页步骤及技术关键点4.肝实质离断 parenchymal dissection 即使文件报道直线闭合器与各种手术夹使用在出血量上 无显著差异，但其使用可显著缩短手术时间。 注意：在肝胆管结石中

7、可能造成大出血腹腔镜下解剖性左半肝切除术讲诉第18页步骤及技术关键点4.肝实质离断 parenchymal dissection日本推荐离断线需裸露中肝静脉，选择全程还是个别？注：采取Prolene线缝合是必要腹腔镜下解剖性左半肝切除术讲诉第19页步骤及技术关键点5 .断面检验及标本取出探查胆总管检验内容： 有没有活动性出血 有没有胆汁渗漏 腔镜夹有没有松动 如有异常，往往需要进行缝合腹腔镜下解剖性左半肝切除术讲诉第20页步骤及技术关键点游离1游离2肝门解剖1肝门解剖2肝实质断离腹腔镜下解剖性左半肝切除术讲诉第21页并发症主要并发症有：出血空气栓塞肝门胆管损伤腹腔镜下解剖性左半肝切除术讲诉第2

8、2页并发症 当前进行了逾800例腔镜肝切除手术：仅1例出现术后出血而进行二次腔镜止血；仅1例胆汁渗漏发生；无1例肝功衰竭发生。发生率高并发症为断面、隔下积液，均不作特殊处理。腹腔镜下解剖性左半肝切除术讲诉第23页出 血这种手法在腹腔镜肝切除时无法使用 切肝过程时间长 阻断带置入困难 Pringle手法本身缺点出血和止血依然是主题。肝脏是浸满血液海绵，流血不止是非经常见事件。Pringle贡献是创造了控制出血手法并发症及处理腹腔镜下解剖性左半肝切除术讲诉第24页止血方法Pringle技术标准超声刀、超吸刀、智能双极电凝、无血切肝刀、刮吸刀、电化学工作站等离不开对肝内管道小心分离和分别处理所以肝脏

9、外科最终起作用依然是外科医生素质和经受训练并发症及处理腹腔镜下解剖性左半肝切除术讲诉第25页需切除个别入肝血管解剖和处理 （解剖性肝切除）钝性与锐性分离相结合、冷分离与电分离相结合，预防胆道及血管损伤降低中心静脉压以降低肝静脉出血应用各种新型止血设备和器械止血技术并发症及处理腹腔镜下解剖性左半肝切除术讲诉第26页手术主要死亡原因之一过去没有处理方法气 栓并发症及处理腹腔镜下解剖性左半肝切除术讲诉第27页处理肝静脉来处理难题：阻断需切除个别肝静脉肝外段实质内（远心端）切断预防气栓技术并发症及处理腹腔镜下解剖性左半肝切除术讲诉第28页预防损伤方法有限 过去包括少肝门胆管损伤并发症及处理腹腔镜下解剖

10、性左半肝切除术讲诉第29页解剖性右三叶切除胆管处理肝门部胆管癌胆管处理胆道镜应用于左肝内胆管合并胆总管结石处理肝门部胆管处理鞘内解剖法建立并发症及处理腹腔镜下解剖性左半肝切除术讲诉第30页病例思索病例一：住院号：382540，女，55岁，重复右上腹疼痛20余年。术前检验：HB:111g/L，ALT:13U/L，AlB:39.7g/L， TBil:11.2umol/L，DBil:2.0umol/L，AFP:1.91ng/mL术前诊疗：左肝内胆管结石手术方式：腹腔镜肝左外叶切除+肝内胆管取石术术后第1天检验：HB:98g/L，ALT:95U/L，AlB:32.2g/L， TBil:14.3umol

11、/L，DBil:3.0umol/L，AFP:1.93ng/mL* （*：术后4个月复查）腹腔镜下解剖性左半肝切除术讲诉第31页病例思索术前腹腔镜下解剖性左半肝切除术讲诉第32页病例思索术前腹腔镜下解剖性左半肝切除术讲诉第33页病例思索术后腹腔镜下解剖性左半肝切除术讲诉第34页病例思索病例二：住院号： 377330 ，女，62岁。术前检验：HB:111g/L，ALT:8U/L，AlB:37.8g/L， TBil:8.7umol/L，DBil:1.7umol/L，AFP:1.88ng/mL， CEA：7.93ng/ml，CA199：316.2U/ml，CA724：2.27kU/L。术前诊疗：手术方

12、式：腹腔镜左半肝切除术术后第1天检验：HB:94g/L，ALT:201U/L，AlB:31.5g/L， TBil:20.0umol/L，DBil:6.1umol/L，CEA:1.73ng/mL*， CA125:7.82U/mL*，CA153:7.54U/mL* （*：术后）腹腔镜下解剖性左半肝切除术讲诉第35页病例思索术前腹腔镜下解剖性左半肝切除术讲诉第36页病例思索术后腹腔镜下解剖性左半肝切除术讲诉第37页病例思索病例三：住院号：住院号369230，男，59岁，重复上腹痛10余年，加重1周。术前检验：HB:124g/L，ALT:29U/L，AlB:42.0g/L， TBil:8.5umol/

13、L，DBil:1.9umol/L，AFP:1.88ng/mL， CEA：7.93ng/ml，CA199：316.2U/ml，CA724：2.27kU/L。术前诊疗：手术方式：腹腔镜下左肝外叶切除术+胆囊切除术+胆总管探查术。术后第1天检验：HB:124g/L，ALT:112U/L，AlB:30.1g/L， TBil:18.3umol/L，DBil:1.9umol/L，AFP:4.30ng/mL*， （*：术后）腹腔镜下解剖性左半肝切除术讲诉第38页病例思索术前腹腔镜下解剖性左半肝切除术讲诉第39页病例思索术后腹腔镜下解剖性左半肝切除术讲诉第40页适应症：Couinaud 、a、段病变需行段以上

14、范围肝切除，是规则性肝切除最正确。病变大小以不影响第一和第二肝门解剖为准，良性病变不超出15cm，恶性肿瘤不超出10cm。肝功效在Child分级B级以上。最好没有肝胆疾病手术史。腹腔镜下解剖性左半肝切除术讲诉第41页禁忌症：病变侵犯下腔静脉或肝静脉根部。肝癌并肝内转移、门静脉癌栓、肝门淋巴结转移或肿瘤边界不清。肝脏病变影响第一和第二肝门暴露和分离。肝功效分级Child C级，或其它主要脏器功效不全。有上腹部手术史且腹内粘连严重。腹腔镜下解剖性左半肝切除术讲诉第42页LAH优点：预先阻断切除个别肝脏出入管道，有效降低 “灌注性出血” 和“反流性出血”；预阻断肝静脉，预防气体栓塞形成；对于恶性肿瘤，阻断肿瘤细胞流出路径，降低肝内播散风险；最大程度保护机体功效。腹腔镜下解剖性左半肝切除术讲诉第43页肝脏切除解剖学研究腹腔镜下解剖性左半肝切除术讲诉第44页 腹腔镜与开腹手术视觉角度不一样解剖性切