血小板减少病因分析概要

1、血小板减少病因分析概要血小板减少病因分析概要第1页概述2022/9/4血小板是由骨髓中成熟巨核细胞细胞质脱落而成每个巨核细胞可产生7000个血小板。一个健康人天天生成血小板约1200亿个。血小板平均分布在血液中，循环血液中血小板普通处于静止状态，当血管破裂时会大量聚集。正常人血液中血小板浓度为100300109L。血小板半衰期为79天，主要在单核吞噬系统（如：脾）中去除。血小板减少病因分析概要第2页概述血小板生理功效粘附聚集释放收缩血小板减少病因分析概要第3页粘附：指是血小板与非血小板表面粘着。参加此过程物质主要有：血小板成份：主要是细胞膜上糖蛋白。血浆成份：主要是vWF。内皮下成份：主要是胶

2、原。粘附机制：血管壁受损后，血管内皮细胞下胶原暴露于血液，vWF马上与胶原结合，并造成vWF变构，随即，变构vWF与血小板细胞膜上糖蛋白结合，使得血小板粘附于受损血管；与此同时，血小板内钙离子浓度升高，cAMP浓度降低，进而出现细胞骨架重组，引发血小板变形并增加粘性。蛋白激酶C抑制剂可抑制这个过程。血小板减少病因分析概要第4页聚集（aggregation）指是血小板彼此粘着，通常分两个时相。第一聚集相也叫可逆聚集相；第二聚集相也叫不可逆聚集相。引发血小板聚集物质叫致聚剂，也叫诱导剂。病理性致聚剂包含病毒、细菌、免疫复合物、药品等。生理性致聚剂包含：ADP：最主要生理性致聚剂，尤其是血小板释放出

3、内源性ADP。血栓烷A2(Thromboxane A2)胶原：血小板接触胶原后，经历一个延缓期后直接进入不可逆聚集相。这可能是因为胶原在诱导聚集反应同时，也触发血小板释放ADP、血栓烷A2等。凝血酶：含有和ADP相同剂量依赖性；不一样是凝血酶诱导聚集反应不需要纤维蛋白原参加。血小板减少病因分析概要第5页释放：血小板受到刺激后，将贮存在血小板颗粒等细胞器内物质排出现象。血小板释放可能与血小板内钙离子浓度改变、肌动蛋白、肌球蛋白及细胞骨架等相关。释放出物质包含ADP、血栓烷A2等，可深入促进新一轮血小板激活，引发正反馈；亦可促进止血过程中血管收缩和凝血；也能激活抗凝和纤溶机制限制血栓过分发展。血小

4、板减少病因分析概要第6页2022/9/4收缩：当血凝块中血小板发生收缩时，可使血块回缩。若血小板数量降低或功效下降，可使血块回缩不良血小板减少病因分析概要第7页血小板减少病因分析概要第8页血小板减少病因分析概要第9页血小板减少病因分析概要第10页血小板减少病因分析概要第11页12概述血小板由骨髓巨核细胞产生，在血液中属于最小细胞。若检验发觉血小板降低，尤其是皮肤有出血点、淤点、淤斑或原因不明鼻出血、牙龈出血，可能隐藏各种疾病。血小板降低症( TP) 是临床常见病症。那么，造成血小板降低主要原因有哪些呢？血小板减少病因分析概要第12页概述血液系统疾病( HSD) 和非血液系统疾病( NHSD)

5、均可引发血小板降低，因NHSD 引发TP 缺乏特异性诊疗标准，临床医生经常难以明确TP 病因，甚至引发漏诊或误诊。所以，本文将引用邯郸市第一医院1400 例TP 患者临床资料统计分析，为TP 早期诊疗提供思绪和依据。血小板减少病因分析概要第13页病例分析 病历资料选择住院1 400 例初诊TP 患者，男651 例，女749 例，年纪16 92平均( 55. 6 36. 2) 岁。TP 诊疗标准依据文件1，血小板降低程度参考美国国立癌症研究所常见毒性分级标准( NCI-CTC) 3. 0 版2分为: 度: ( 75100 )109/L，度:( 50 74. 9) 109/L，度: ( 2549.

6、 9)109/L，度: 25109/L。血小板减少病因分析概要第14页观察内容观察内容病因组成比。血小板数量、血小板压积、血小板分布宽度( PDW) 、平均血小板体积( MPV) 、白细胞计数( WBC) 和血红蛋白( Hb) 改变，乳酸脱氢酶( LDH) 及其它生化指标改变。骨髓情况。血小板减少病因分析概要第15页病因分类TP 患者病因组成比1400 例TP 患者病因大致分为四类NHSD 810 例( 57. 9%) HSD 414 例( 29. 6%) 诊疗不明169 例( 12. 0%) 假性血小板降低症(PTCP) 7 例( 0. 5%) 。血小板减少病因分析概要第16页NHSD引发T

7、PNHSD 引发TP 者810 例: 脾功效亢进213 例( 26. 3%) ，其中乙型肝炎后肝硬化脾亢40. 5%，丙型肝炎后肝硬化脾亢19. 2% ，酒精性肝硬化 8. 4% ，不明原因41 例 19. 2% ，本身免疫性肝炎肝硬化、药品性肝硬化、胆汁淤积性肝硬化各 0. 5% ，不明原因脾亢 5. 2%。肝炎58 例( 7. 2%) : 男26 例，女32 例，年纪( 54 16) 岁，乙型病毒性肝炎37 例，丙型病毒性肝炎17 例，不明原因肝炎4 例。血小板减少病因分析概要第17页NHSD引发TP药品性血小板降低134 例( 16. 5%) : 男60 例，女74 例，年纪( 54 1

8、6) 岁，肝素相关，硫酸氯吡格雷( 波利维，化疗药品，其它循环系统疾病46 例( 5. 7%) : 男25 例，女21 例，年纪( 67 11) 岁，急性冠脉综合征( ACS) 35 例( 占循环系统疾病76%) ，心律失常7 例，风湿性心脏病3 例，扩张型心肌病1 例。血小板减少病因分析概要第18页NHSD引发TP实体肿瘤42 例( 5. 2%) : 男18 例，女24 例，年纪( 59 11) 岁，消化系统肿瘤( 肝癌、胃癌、结肠癌、胰腺癌) ，肺癌，宫颈癌，甲状腺癌，其它( 膀胱癌、颈椎恶性肿瘤、口底恶性肿瘤、喉癌、肾癌、外阴癌、纤维肉瘤、乳腺癌、原发灶不明鳞状细胞癌) 。血小板减少病因

9、分析概要第19页NHSD引发TP风湿性疾病28 例( 3. 5%) : 男6 例，女22 例，年纪( 42 18) 岁，系统性红斑狼疮21 例，干燥综合征5 例，未分类2 例。内分泌疾病27 例( 3. 3%) : 男14 例，女13 例，年纪( 50 15) 岁，糖尿病12 例，甲状腺功效亢进11 例，甲状腺功效减退3 例，垂体危象1 例。血小板减少病因分析概要第20页NHSD引发TP感染153 例( 18. 9%) : 男72 例，女81 例，年纪( 62 17) 岁。肾功效不全90 例( 11. 1%) : 男47 例，女43 例，年纪( 55 16)岁。妊娠19 例( 2. 3%) :

10、 均为女性，年纪( 30 7) 岁。血小板减少病因分析概要第21页HSD引发TPHSD引发TP包含ITP 、AL 、AA 、MDS 、MA 、NHL 、IDA 、HA 、骨髓纤维化( MF)、HELLP 综合征、铁粒幼细胞性贫血，双相性贫血、血栓性血小板降低性紫癜、Evans 综合征、阵发性睡眠性血红蛋白尿( PNH) 、慢性粒细胞白血病、反应性浆细胞增多症( RP）。血小板减少病因分析概要第22页小结NHSD引发TP 多50109/LHSD引发TP多 50109/L。 血小板减少病因分析概要第23页小结810 例引发血小板降低NHSD 患者PDW 多数升高。414 例引发血小板降低HSD 患

11、者中，25 例MA 患者PDW 均升高，25 例NHL 患者PDW 有9 例升高和16 例正常。ITP 及感染患者BPC 与PDW 呈正相关( R = 0. 035，R =0. 179，P 0. 05) ，其它各类疾病患者BPC 与PDW 无相关性。血小板减少病因分析概要第24页小结34 例ACS 患者MPV 有1 例升高和33 例正常，25 例MA患者MPV 有2 例升高和23 例正常，25 例AA 及25 例MDS患者MPV 分别有6 例降低、19 例正常和3 例降低、22 例正常。肾功效不全患者BPC 与MPV 呈负相关( R = 0. 326，P =0. 01) ，ITP 患者BPC

12、与MPV 呈正相关( R = 0. 343，P = 0. 024) ，其它各疾病患者BPC 与MPV 无相关性。血小板减少病因分析概要第25页小结NHSD 致TP 血小板降低伴WBC 及Hb 异常改变患者百分比脾功效亢进引发TP 患者WBC 正常或者降低。TP 伴有贫血发生，脾功效亢进患者合并贫血最常见，ACS 患者合并贫血最不常见。感染、脾功效亢进、药品和实体肿瘤多表现为三系降低。血小板减少病因分析概要第26页小结TP 患者生化指标改变LDH: 感染及药品所致血小板降低患者LDH 多数增高，且与BPC 均呈负相关。血小板减少病因分析概要第27页小结TP 患者骨髓情况1 400 例患者中459

13、 例行骨髓检验，其中NHSD 患者130 例，HSD 患者309 例，诊疗不明20 例。810例NHSD 患者骨髓增生活跃，巨核细胞总数在正常范围91 例，有15例巨核细胞大于150 个，24 例小于7 个。血小板减少病因分析概要第28页小结166 例ITP 患者中121 例行骨髓检验，巨核细胞总数111( 1 810) 个，28 例大于150 个、9 例小于7 个，正常84 例，BPC与总巨核细胞数呈负相关。产板巨核细胞数1( 0 5) 个，BPC 与产板巨核细胞数正相关。血小板减少病因分析概要第29页讨论比较NHSD 和HSD 血小板降低程度，发觉NHSD 引发血小板降低多为 度，HSD

14、引发血小板降低多为 度，所以血小板轻度降低情况下临床医生可能首先考虑NHSD，但仍需结合病史、体征和其它试验室检验明确TP 病因，必要时做骨髓检验除外HSD。血小板减少病因分析概要第30页讨论本组资料显示，引发血小板降低NHSD 中脾功效亢进最为常见，以乙型和丙型病毒性肝炎为主，国外主要原因为酒精性肝硬化，所以对于NHSD 引发TP 应注意除外肝炎后肝硬化脾功效亢进。慢性病毒性肝炎无肝硬化及脾肿大者，其血小板降低可能与肝炎病毒、细胞因子、抗体引发血小板生成障碍和抗体、免疫复合物介导免疫破坏相关，而肝硬化脾功效亢进引发血小板降低机制主要为血小板过多滞留在肿大脾脏中，人血小板相关免疫球蛋白( PA

15、Ig) 介导免疫机制造成血小板破坏，促血小板生成素( TPO) 降低也是肝硬化引发血小板降低原因之一。血小板减少病因分析概要第31页讨论本研究表明，35 例ACS 患者出现血小板降低，可能原因与动脉粥样硬化斑块负荷重，血小板过多消耗，或并发右心衰竭肝脏脾脏淤血，血小板过多瘀滞相关。本组资料ACS 患者PDW 以增高为主，但MPV 无显著改变。PDW 主要反应血小板大小异质性和分布中心趋向，MPV 是血小板算术平均容积，反应骨髓中巨核细胞增生、代谢和血小板生成情况和循环中血小板功效状态，我国外多项研究8 10均认为MPV 在ACS 时增高，在心肌梗死时更为显著，是心血管疾病风险标志，而本研究中M

16、PV 无显著改变，原因与本研究样本中心肌梗死病例数少，ACS 病变程度轻相关。血小板减少病因分析概要第32页讨论本研究有42 例实体肿瘤患者伴有血小板降低，血小板降低以 度降低为主( 84. 5%) ，个别伴有WBC 异常和( 或)贫血，仅1 例结肠癌患者行骨髓检验证实无骨髓转移，其原因可能与肿瘤相关免疫异常或肿瘤直接侵犯骨髓造成血小板生成较少相关。报道11称血细胞异常能够是肿瘤首发症状，血小板可降低亦可增多，伴或不伴贫血及WBC 改变，所以对有血象改变TP 患者要重视肿瘤检测。血小板减少病因分析概要第33页讨论本组资料中因血液透析、体外循环和心血管介入治疗等应用肝素造成血小板降低24 例，肝

17、素诱导TP 发病机制研究较多且已经明确。另外有90 例非血液透析肾功效不全患者出现血小板降低，而且BPC 与CEAR 呈正相关，发生机制尚不清楚。尤其提出是90 例肾功效不全患者75%伴贫血，28%表现为三系降低，而只有17%行骨髓检验，对肾功效不全伴贫血患者应高度警觉多发性骨髓瘤，所以对肾功效不全伴血象异常患者应常规行骨髓检验以排除血液系统疾病。血小板减少病因分析概要第34页讨论本组资料显示，感染和药品引发TP 病例中患者LDH 多数显著升高，且BPC 与LDH 均呈负相关，伴贫血者分别为48%和51%，LDH 升高水平可一定程度上反应感染因子及药品对组织细胞破坏程度，所以对于伴有LDH 升

18、高TP 患者应注意引发组织细胞破坏疾病。研究表明风湿性疾病及内分泌疾病可引发血小板降低，血象改变可能是首发症状，本研究中有5例干燥综合征和未分类风湿病2 例，27 例内分泌疾病包含糖尿病12 例、甲状腺功效亢进11 例、甲状腺功效减退3 例和垂体危象1 例。所以血小板降低患者应做风湿性疾病和内分泌疾病相关检验。血小板减少病因分析概要第35页讨论本组资料中发觉7 例PTCP，初诊BPC 范围( 32 63) 10 9 /L。当前报道PTCP 原因主要包含乙二胺四乙酸( EDTA)依赖性凝集、血小板卫星现象、血小板凝集块达白细胞大小、大血小板形成、冷凝集性和药品诱发12。假如血小板显著降低，临床上

19、无皮肤黏膜出血表现，一定要做外周血涂片观察血小板数量和分布情况。血小板减少病因分析概要第36页讨论HSD 是引发TP 常见病因，本组资料显示HSD 引发血小板降低以 度为主，骨髓检验对于HSD 诊疗及判别诊疗至关主要。本研究发觉HSD 引发血小板降低最常见于ITP，它是一个取得性免疫介导以血小板降低为特征疾病，诊疗有别于其它血液系统疾病，需除外继发原因13，ITP 患者骨髓中巨核细胞数多增加，但产板巨核细胞数降低，BPC 与总巨核数负相关，与产板巨核数正相关，表明ITP 时存在血小板成熟障碍和破坏过多。有文件报道ITP 患者MPV 及PDW 增高，与AA 比较有显著差异14，但本组资料未显示出

20、显著改变。血小板减少病因分析概要第37页讨论总之，综合医院引发TP 原因繁多，几乎包括各系统疾病，病因中NHSD 占半数以上，因骨髓检验缺乏特异性改变，有时病因诊疗十分困难，ITP 是HSD 中引发血小板降低最主要原因，但诊疗需除外继发原因。血小板减少病因分析概要第38页2022/9/4病例分享1病例特点男性，46岁；既往体健；缘于六个月前无显著诱因出现纳差，乏力，伴恶心、呕吐，烧心，不能食用油腻食物，双下肢酸沉不适，活动后气短，于武安市中医院查胃镜示（贲门右壁）慢性炎变，腹部B超示肝实质回声增粗，胆囊炎，诊疗为“胆囊炎”，给予“消炎利胆片、参梅养胃、吗丁啉、奥美拉唑、左氧氟沙星”口服后症状有

21、所好转，近两个月来上述症状逐步加重，后于武安市中医院再次查血常规示WBC 4.02109/L，RBC 1.811012/L，PLT 5010 9 /L，HGB 70g/l，MCV 107.3fl。门诊以“贫血原因待查”收入院。1周前大便带血，便后滴血，伴疼痛，自服通便药后症状消失，体重降低约25千克。血小板减少病因分析概要第39页2022/9/4查体：T 37.2 P 84次/分 Bp 110/70mmHg R 18次/分，神清，精神普通，重度贫血貌，皮肤巩膜无黄染、出血点及瘀斑，双侧颌下及颈部可触及多个肿大淋巴结，最大约0.5cm0.5cm大小，质韧，无触痛，活动可，其它浅表淋巴结未触及肿大

22、，咽部稍充血，双侧扁桃体无肿大，心肺腹无显著异常，双下肢无水肿。辅助检验：血常规WBC 2.3410 9/L，RBC1.3710 12 /L，PLT 5110 9/L，HGB 52g/l，HCT 14.5，MCV 105.8fl，MCVH 38pg，MCHC 359g/l，LY% 53.4%，NE%42.4%；骨髓象示巨幼细胞性贫血，肝胆脾CT结果示肝实质内呈树枝状低密度影，脾脏密度较低，胆囊轻度增大，胆总管结构显示差；胃镜示贲门炎？慢性浅表-萎缩胃炎？胃镜结果示贲门炎？慢性浅表-萎缩胃炎？（胃窦咬检）慢性浅表性胃炎（重度），个别腺体呈增生及腺上皮肠上皮化生；（胃体、贲门咬检）慢性浅表性胃炎（

23、重度）。诊疗：1.营养性贫血 2.慢性浅表性胃炎(重度) 3.胆囊炎 血小板减少病因分析概要第40页病例分享2病例特点：女性，36岁；既往“神经性头痛”病史20年，间断出现头痛；患者缘于1年前无显著诱因出现鼻衄，于当地医院查血常规示血小板降低（详细数值不详），给予口服“强松”及止血药（详细用药不详）后出血停顿，血小板较前上升（详细数值不详），未恢复正常，未予重视，未再服药，1个半月前无显著诱因出现乏力，伴活动后气短，休息后好转，未予重视，着凉后出现右侧膝关节、肩关节及双足背疼痛，保暖后关节疼痛可减轻甚至消失，乏力无减轻，于“邯郸市中心医院”就诊，查血常规示“PLT 4310 9/L”，骨髓象检

24、验示“骨髓中粒巨两系增生活跃，有轻度成熟障碍表现”，给予口服“叶酸、维生素B12、地榆生白片及氨肽素”，患者自觉乏力症状无减轻，复查血常规血小板无显著改变，为深入治疗于“河北工程大学从属医院”就诊，行贫血三项示“叶酸 0.26ng/ml，”，生化检验示“球蛋白 46g/l”，提议患者深入检验，患者为深入诊治于“石家庄第一医院”就诊，查血常规示“PLT 2710 9/L”，本身免疫抗体检测示“抗SSA抗体阳性、抗SSB抗体弱阳性、抗Ro-52抗体阳性、抗核小体抗体阳性、抗组蛋白抗体弱阳性、抗核抗体均质型1：1000，余项阴性”，门诊以“系统性红斑狼疮”收入我科。查体：无阳性体征。初步诊疗：系统性

25、红斑狼疮血小板减少病因分析概要第41页2022/9/4病例分享3病例特点：1.女性，73岁；2.既往体健；3.患者缘于5年前因腹胀于我院消化内科住院诊治，完善相关化验检验诊疗为“肝硬化 脾功效亢进 腹水 食道静脉曲张”，给予对症治疗，病情好转出院，2年前曾因“白细胞降低”于“棉三医院”住院治疗（详细用药不详），白细胞较前稍升高，病情好转出院，于家中口服“地榆升白片、利可君、维生素B4”等药品提升白细胞治疗，效果不佳，偶然咳嗽，咳少许白色粘痰，偶然活动后心慌、气短，伴腹胀、腹泻，无腹痛，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，18天因“气短、双下肢水肿”再次于“棉三医院”住院，给予输注白蛋白后双下肢水肿显著

26、减轻，仍气短，伴咳嗽，咳少许白色粘痰，1天前出现发烧，体温最高38.0，伴畏寒，无寒战，复查血常规示“WBC 0.810 9/L，HGB 76g/L，PLT 2110 9/L”，为深入治疗急来我院，门诊以“全血细胞降低待查”收入院。血小板减少病因分析概要第42页2022/9/4病例分享34.查体：T 37.8 P 86次/分 R 20次/分 BP 130/70mmHg ，中度贫血貌，口腔右侧颊粘膜可见一直径约1cm溃疡面，无触痛，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，双肺呼吸音粗，右下肺呼吸音低，双肺未闻及干湿性啰音，腹稍膨隆，腹软，脾脏可触及，1线8cm，2线6cm，3线-6cm，质韧，无触痛，移动

27、性浊音阳性，双下肢中度指凹性水肿。初步诊疗：1.肝硬化 脾功效亢进 腹水 食道静脉曲张 2.低蛋白血症 血小板减少病因分析概要第43页病例分享4病例特点：1.患者男性，30岁；2.既往体健。3.患者缘于50余天前因“发烧、咽痛”于当地诊所就诊，认为“感冒”，给予口服药品治疗（详细用药不详），未予重视，患者于天津打工，口服药品治疗后咽痛无显著好转，5天前患者出现乏力，伴活动后气短，食欲减退，3天前由天津返回家中，于“成安县医院”住院，查血常规示“三系降低”（详细数值不详），给予输血治疗后乏力稍减轻，复查血常规示血象较前下降，今日为深入治疗来我院，门诊以“三系降低原因待查”收入院。4.查体：T 37.1 P 92次/分 R 20次/分 BP 140/80mmHg，贫血貌，周身皮肤粘膜无黄染、出血点、瘀斑，周身浅表淋巴结未触及肿大，咽部充血，双侧扁桃体无肿大，双肺