降低护理文件书写不规范率PDCA

1、降低护理文件书写不规范率PDCA降低护理文件书写不规范率PDCA第1页案例分享泌尿外科张大夫为某病人做前列腺手术，手术过程不顺利，术中出血800ml。术后效果不佳，病人认为医疗有问题产生纠纷并判定。医疗事故判定认为不属于医疗事故，但判定后病人查看医院提交手术统计时发觉与自己出院后从医院正规复印出来病例在手术过程和出血量等关键步骤有重大差异。经调查发觉是张大夫在判定前偷偷改了手术统计。后果：原判定因使用伪造病历而无效，伪造手术统计；作废，原始手术统计已经销毁，无法重新判定，医院按照完全责任赔偿13万（假如不改手术统计，本按最多赔偿2-3万）案例1降低护理文件书写不规范率PDCA第2页案例分享妇科

2、住院医师小李管理病人较多，天天还要做跟着上级大夫做手术，发觉写病历比较辛劳。但有一天他创造了一个提升写病历效率好方法。病人刚才入院，小李就洁净利索地快速问诊查体，然后快速写完首次病程、住院统计，然后把明天要做手术统计也提前完成，再索性将出院小结都写完了。所以小李病例只在病人入院、出院这两天书写，书写效率大大提升了。后果：提前写好手术统计可被指为“伪造病历”，真实手术统计反而无法进入病历，欠缺手术统计病历不能成为判定依据，医方不战而败，直接被推定责任，损失可能巨大案例1降低护理文件书写不规范率PDCA第3页案例分享在一份病例中，针对同一次抢救经过医生在病程统计、护士在护理统计中都做了记载。医生统

3、计4pm血压80/60mmHg，给予A,B,C三项治疗办法；护士统计4pm血压70/50mmHg，给予B,C,A三项治疗办法。患方律师质疑病历可信性，下午四点到底血压多少，到底是什么给药次序？后果：自相矛盾病历轻易被指“伪造”，即使澄清为伪造嫌疑，病历也被指“不可信”，病历法律证据效力丧失或减低，医方在诉讼中处于被动案例1降低护理文件书写不规范率PDCA第4页护理文书是护理人员病情观察和实施护理办法原始文字记载，是临床护理工作主要组成个别。年第二版病历书写规范要求：书写内容应该客观、真实、准确、及时、完整。年第四季度护理部及科室质控中发觉我科护理文件书写水平整体不高，共抽查病历78份，发觉护理

4、文件书写存在护理统计不规范、体温单漏项/不规范、医嘱单执行不及时/签字潦草等问题。背 景降低护理文件书写不规范率PDCA第5页现实状况把握项目 例数 不合格率 所占百分比 累计百分比 护理统计不规范 1316.67%29.54%29.54%体温单漏项/不规范 1012.82%22.72%52.26%医嘱单执行不及时/签字潦草 810.26%18.18%70.44%入院评定单内容不完整/不及时78.97%15.90%86.34%各种风险评定单漏项/不及时56.41%11.36%97.70%住院病案首页不规范11.28%2.27%100.00%年第四季度护理文件书写不规范情况降低护理文件书写不规范

5、率PDCA第6页现实状况把握降低护理文件书写不规范率PDCA第7页预期目标 现况值-改进值（现况值改进重点组员能力）=56.41%-（56.41%86.34%72.6%）=21.05%目标值=降低护理文件书写不规范率PDCA第8页原因分析降低护理文件书写不规范率PDCA第9页制订计划方案加强护士护理文件书写规范及法律意识加强对护理文件书写规范监督养成良好工作习惯，增强责任心确保护理文书书写与医生病历及患者病情一致制订奖惩机制，与绩效挂钩降低护理文件书写不规范率PDCA第10页实施对策：一、加强护士护理文件书写规范及法律意识设置护理文书书写模板降低护理文件书写不规范率PDCA第11页实施对策：一

6、、加强护士护理文件书写规范及法律意识组织全科人员进行护理文件书写规范知识培训降低护理文件书写不规范率PDCA第12页实施对策：一、加强护士护理文件书写规范及法律意识新入职及书写错误率高护士一对一带教工作降低护理文件书写不规范率PDCA第13页实施对策：一、加强护士护理文件书写规范及法律意识增强法律意识，培养护士慎独、严谨工作精神降低护理文件书写不规范率PDCA第14页实施对策：二、加强对护理文件书写规范监督成立护理文件书写督查小组降低护理文件书写不规范率PDCA第15页实施对策：二、加强对护理文件书写规范监督设置护理文书检验统计单天天指派一名护理文书督查小组组员，对前一日病历书写质量进行检验，

7、将发觉问题按日期、问题、责任人分别进行登记，并及时通知责任人在24小时内进行整改，整改后署名。护士长每日对出区病历进行质量监控，将发觉问题以一样方法统计在检验统计单上，要求责任人及时修改，加深印象，预防再次发生。降低护理文件书写不规范率PDCA第16页实施对策：二、加强对护理文件书写规范监督护理文书管理小组组员每日对病历进行检验,对存在问题在护士会上及晨晚间交接班时进行点评降低护理文件书写不规范率PDCA第17页实施对策：三、养成良好工作习惯，增强责任心病情改变时和执行医嘱时应做好时间统计杜绝护理文书书写随意、不及时、提前等行为做好时间统计降低护理文件书写不规范率PDCA第18页实施对策：三、

8、养成良好工作习惯，增强责任心严格执行口头医嘱，及时做好抢救补记严格执行口头医嘱制度降低护理文件书写不规范率PDCA第19页实施对策：四、确保护理文书书写与医生病历及患者病情一致加强专科业务知识学习，提升对患者病情观察能力降低护理文件书写不规范率PDCA第20页实施对策：四、确保护理文书书写与医生病历及患者病情一致亲密观察患者病情改变，加强与医生沟通降低护理文件书写不规范率PDCA第21页实施对策：五、制订奖惩机制，与绩效挂钩降低护理文件书写不规范率PDCA第22页检验效果项目 例数 不合格率 所占百分比 累计百分比 护理统计不规范 56.25%31.25%31.25%体温单漏项/不规范 45.

9、00%25.00%56.25%医嘱单执行不及时/签字潦草 33.75%18.75%75.00%入院评定单内容不完整/不及时22.50%12.50%87.50%各种风险评定单漏项/不及时22.50%12.50%100.00%住院病案首页不规范00.00%0.00%累计 1620.00%年第一季度护理文件书写不规范情况降低护理文件书写不规范率PDCA第23页检验效果改进前后护理文件书写不规范情况对比降低护理文件书写不规范率PDCA第24页检验效果降低护理文件书写不规范率PDCA第25页巩固成绩，标准化重症医学科护理文件书写规范化模板降低护理文件书写不规范率PDCA第26页结论 此次PDCA有效地降低护