难治性心力衰竭详解

1、难治性心力衰竭详解难治性心力衰竭详解第1页定义很多心力衰竭患者经过主动得药品治疗，但症状仍难以控制，其含有四高特点，死亡率高，发病率高，住院率高，医疗费用高，即称为难治性心力衰竭难治性心力衰竭详解第2页诊疗难治性心力衰竭是指在合理用药基础上，患者在休息或轻微活动时即出现症状，或者症状恶化，心功效往往在34级以上，左心室射血分数（LVEF）小于25%难治性心力衰竭详解第3页心力衰竭分类1按病程分类，分为一至五级 2按心衰发展进程分类，分为急性和慢性心衰3.按心衰发作解剖部位分类，分为左心衰，右心衰和全心衰4.按心衰时心排血量高低分类，分为高排血量和低排血量型心衰5.按心衰收缩和舒张功效改变分类，

2、分为收缩型心衰，舒张型心衰及混合性心衰6.按心衰时病理生理改变分类，分为原发性心肌收缩力减损性心衰，负荷过分性心衰，负荷不足性心衰7.按发生心衰时血液动力学方向分类，分为后向型心衰，前向型心衰和双向性心衰8.按临床症状有没有分类，分为有症状心衰和无症状心衰难治性心力衰竭详解第4页心衰主要有三大表现，四大异常，三个不依靠三大表现1.劳累性呼吸困难2.液体潴留3.劳力下降四大异常.呼吸异常.神经精神异常.消化异常.味觉异常.三个不依靠是不依靠心率衡量是否心衰.不依靠肺底湿罗音衡量有没有心衰（肺动脉高压时，肺血管循环丧失，淋巴循环代替）.不依靠ST-T高低区分心衰难治性心力衰竭详解第5页诊疗心衰要有

3、四个明确明确是否有心衰明确心衰病因明确诱因明确治疗方案难治性心力衰竭详解第6页识别可逆诱因和原因 十四个有没有：有没有手术能够纠正心脏疾病有没有过分利尿有没有洋地黄中毒有没有负性肌力药品有没有饮酒或饮茶有没有甲亢或甲低有没有风湿活动有没有肺梗死有没有肺部感染及SBE有没有不易控制心律失常有没有贫血有没有肝肾功效减退有没有冠状动脉供血不足有没有酸碱或电解质紊乱难治性心力衰竭详解第7页六个是否 是否利尿剂发挥作用是否休息充分是否洋地黄足量是否血管扩张剂应用妥当是否体内液体潴留过多是否神经体液失衡被纠正难治性心力衰竭详解第8页各种心脏病所致心衰原因1）风湿性心脏病A瓣膜畸形是否纠正B有没有风湿活动C

4、有没有SBED有没有肺梗死E有没有合并冠心病F有没有肝肾功效不全G有没有电解质紊乱H有没有心律失常难治性心力衰竭详解第9页2）肺心病A通气及换气功效未纠正B血液粘稠度未改进C肺动脉高压未纠正D肺心病有没有合并冠心病难治性心力衰竭详解第10页冠心病A冠状动脉供血不足未改进B缺血性心肌病C室壁瘤乳头肌断裂，室缺等心肌梗死机械性并发症D心室大块疤痕形成E顽固性心律失常 难治性心力衰竭详解第11页急性心梗泵衰竭A梗死面积大于4060%B右室梗死C再梗死难治性心力衰竭详解第12页高心病A血压升高未控制B合并冠心病C合并老年性瓣膜病D合并继发性高血压难治性心力衰竭详解第13页先心病 A肺动脉高压 B SB

5、E C畸形严重巨大而复杂心肌炎，心肌病 A弥漫性心肌损伤 B心脏显著扩充难治性心力衰竭详解第14页其它原因（6个共存） A左右心衰共存 B前向性和后向性心衰共存 C收缩和舒张性心衰共存 D心肌能量不足和生化调整紊乱共存 E心衰和呼衰共存 F心衰和肾衰共存难治性心力衰竭详解第15页临床评定临床上需要从3个方面对难治性心力衰竭加以评定判断心力衰竭程度；对血流动力学进行评定；预后评定。难治性心力衰竭详解第16页判断心力衰竭程度1 二维及多普勒超声检验 2 X线胸片 3 心电图 4 核素心室造影及心肌灌注显像 5心功效分级 难治性心力衰竭详解第17页血流动力学评定有创性血流动力血检验A主要用于威胁生命

6、，并对治疗无反应泵衰竭B对呼吸困难和低血压休克做判别诊疗C了解患者血流动力学情况，结合患者临床情况（如水钠潴留、心力衰竭程度）进行药品调整。难治性心力衰竭详解第18页预后评定综合评价疾病进展，包含以下方面：死亡，猝死，症状恶化（NYHA心功效分级增加） 需要结合疾病进展情况来综合评定。 难治性心力衰竭详解第19页难治性心力衰竭治疗依据血流动力学特点将顽固性心力衰竭分为有没有液体潴留（wet/dry）和有与无低灌注征象（warm/cold）1.wet+warm型：联合应用襻利尿剂，静脉滴注硝酸甘油，不需要应用正性肌力药；2.wet+cold型：采取血管扩张药改进临床症状，静脉应用硝普钠时，在有创

7、血流动力学检测下进行效果很好，稳定后改用ACEI或肼苯达嗪+硝酸酯；3.dry+cold型：临床多较稳定，但症状加重时，口服药品通常无效。 难治性心力衰竭详解第20页顽固性水肿治疗 关键在于识别和控制液体潴留。1.稀释性低钠血症对利尿剂反应差，血浆渗透压低，所以选择渗透性利尿剂，甘露醇优于其它利尿剂，脑水肿时需快速输注，心衰时需迟缓静滴，100-200ml/2-3小时，在输注二分之一时应用强心药西地兰，10-20min后依据情况静脉注射速尿100-200mg，加用小剂量多巴胺2-3ug/（min-kg），会使利尿效果更加好。 2.真性低钠血症大剂量襻利尿剂或输注小剂量高渗盐水治疗顽固性心衰效果

8、好，速尿500-1000mg，同时在30min内快速输入1.4%-4.6%高渗盐水100ml一日两次，血钠小于125时是4.6%浓度，钠在126-135时是3.5%浓度，钠大于135时是1.4%-2.4%，全部患者都静脉给予KCl20-40mg/d，以预防低钠血症，患者天天钠摄入量为120mmol，入液量为1000ml，标准是大利小补，先利后补。难治性心力衰竭详解第21页心肌梗死后心衰治疗肺充血型：心排血指数大于2.2l/min肺毛细血管契嵌压大于18mmHg且无组织灌注不足选取硝酸盐制剂如硝酸甘油、欣康加利尿剂。低排高阻性：心排血指数小于2.2l/min肺毛细血管契嵌压小于18mmHg血压升

9、高选取酚妥拉明、压宁定加多巴酚丁胺或者是米力农。肺充血型伴低排高阻型(混合型)：心脏排血指数小于或等于2.2l/min/m2肺毛细血管契嵌压大于18mmHg选取米力农或多巴酚丁胺+硝普钠。低排低阻型：心排血指数小于2.2l/min/m2血压降低选取多巴酚丁胺+多巴胺。难治性心力衰竭详解第22页利尿剂分类襻利尿剂如速尿双克保钾利尿剂如氨苯蝶啶等 使用方法从小量到大量；一旦病情控制（如肺部啰音消失，水肿消退，体重稳定）即可用最小有效量长久维持，普通需无限期应用。冲击力疗法；就是用较大利尿剂一次或者重复几次应用。间歇疗法；让肾小管得以充分休息，以起到更加好利尿效果。联合应用；就是和ACEI和受体阻滞

10、剂联合或多巴胺联合或甘露醇联合。难治性心力衰竭详解第23页利尿剂副作用电解质丢失；利尿剂可引发低钾、低镁血症而诱发心律失常。神经内分泌激活低血压和氮质血症难治性心力衰竭详解第24页正性肌力药品洋地黄制剂肾上腺素受体激动剂，如：多巴胺，多巴酚丁胺磷酸二酯酶抑制剂，如：米力农，氨力农脑钠肽素，如：新活素钙增敏剂，如：左西孟旦难治性心力衰竭详解第25页心肌能量药品 心肌能量药品如辅酶Q10，肌苷，1，6-二磷酸果糖或一些激素如生长激素等 难治性心力衰竭详解第26页改进生存率药品治疗 20年来大家开始认识到改进血流动力学意义，治疗时使用血管扩张剂改进血流动力学，但这些治疗即使可减轻症状，对改进预后作用

11、并不显著。多年来认识到神经-激素过分调整是造成心力衰竭发生和加重最主要原因。伴随循证医学开展及临床实践深入，神经-激素阻断药品已成为心力衰竭治疗基石。难治性心力衰竭详解第27页常见药品血管担心素转换酶抑制剂（ACEI）受体阻滞剂醛固酮拮抗剂难治性心力衰竭详解第28页不一样病因难治性心力衰竭治疗不论何种病因都最终造成心排血量下降而使心功效下降，所以治疗前首先分析影响心排血量七大原因，即1.心肌收缩力2.心率3.心脏前负荷4.心脏后负荷5.心脏结构和6.心脏比邻心外结构7.心脏协调运动。 难治性心力衰竭详解第29页（一）冠心病冠状搭桥手术改进生存率经皮冠状动脉介入治疗对冠心病引发难治性心力衰竭治疗

12、效果是必定。有室壁瘤形成，或合并有严重二尖瓣关闭不全难治性心力衰竭患者，如主动药品治疗效果不满意，则应考虑手术治疗，做室壁瘤切除、二尖瓣成形或置换术。在药品治疗方面，应使用ACEI、受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂等改进预后药品，并严密注意电解质情况。难治性心力衰竭详解第30页（二）瓣膜病1.国际上对心脏瓣膜病心力衰竭治疗一致意见是：全部症状性瓣膜性心脏病心力衰竭（NYHA级及以上），以及重度主动脉瓣病变伴有昏厥、心绞痛者，均必须进行介入治疗或手术置换瓣膜； 难治性心力衰竭详解第31页2.已失去手术机会患者往往为晚期临终前状态，治疗十分困难。 3.治疗瓣膜病引发难治性心力衰竭应注意了解是否存在风湿活动

13、 4.磷酸二酯酶抑制剂、硝酸酯类慎用，硝普钠、乌拉地尔禁用于严重瓣膜狭窄患者，因以上药品可能造成体肺循环淤血深入加重及心排血量深入降低难治性心力衰竭详解第32页5.神经内分泌拮抗剂如ACEI、受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂，当前没有证据表明，上述药品能够改变瓣膜性心脏病心力衰竭患者自然病史或提升其存活率6.血管扩张剂主要用于主动脉瓣关闭不全患者 7.负性肌力药受体阻滞剂慎用于主动脉瓣狭窄患者，受体阻滞剂仅适合用于房颤并有快速室率或有窦性心动过速时。二尖瓣狭窄伴房颤患者发生卒中危险性高，应该使用抗凝药品。难治性心力衰竭详解第33页（三）心肌炎1.患者应卧床休息最少24周，以减轻心脏负担，加强营养和支持

14、疗法。2.应选择改进预后药品如ACEI、受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂从小剂量开始，如能耐受逐步加量。3.病毒性心肌炎普通慎用激素治疗，但对于重症病毒性心肌炎伴顽固性心力衰竭时应用激素能够抑制抗原作用，降低过敏反应，有利于心肌炎症、水肿消退。难治性心力衰竭详解第34页（四）心外原因所致难治性心力衰竭治疗一些心外原因，包含其它系统或器官病变，也可使心力衰竭加重或连续。如慢性支气管和肺部炎症、肾功效不全（尤其是糖尿病肾病出现肾功效衰竭并高度浮肿时）、泌尿系感染、肝硬化、甲状腺功效亢进或减低、贫血、脑卒中、低蛋白血症、肥胖、摄盐过多以及屡次重复发生肺动脉血栓性心力衰竭，也是造成心力衰竭连续与难治主要原因。

15、难治性心力衰竭详解第35页诱因及并发症处理（一）并发心源性休克1.病因以AMI最多见，心肌炎、心肌病、心包压塞、严重心律失常或慢性心力衰竭终末期等均可造成心源性休克。2.心肌梗死合并心源性休克治疗AMI合并心源性休克常见治疗方法是血管活性药、主动脉内气囊反搏泵（IABP）、溶栓、经皮冠状动脉成形术（PCI）和冠状动脉旁路搭桥术（CABG）.难治性心力衰竭详解第36页(二)伴有顽固性水肿治疗1.限制水盐摄入并将盐限制在天天2g以内液体限制在1200ml以内。2.利尿药应用主要是以速尿为主。3.超滤法治顽固性心源性水肿难治性心力衰竭详解第37页（三）合并肾功效不全治疗控制血压 首选ACEI让血压控

16、制在150mmhg/75mmhg。应用时可引发血肌酐上升 控制血糖 普通把血糖控制在7mmol/L以下。限制蛋白 蛋白一天应小于0.6k/gk/d限盐饮食。叶酸维生素B6、B12肾功效不全时使用安体舒通可引发危及生命高钾血症，肾功效不全时洋地黄轻易中毒。难治性心力衰竭详解第38页并发心律失常治疗.难治性心力衰竭出现心律失常时应注意寻找和纠正可逆性原因，治疗主要集中在处理伴有血流动力学紊乱心律失常，因为他直接危及患者生命，也是难治性心力衰竭不易控制主要原因。严重心律失常主要表现为室性心动过速及室颤、频发多源性室性期前收缩、室上性心动过速和快速房颤。难治性心力衰竭详解第39页（五）并发电解质紊乱时治疗低钠血症是指血清钠浓度135mmol/L，不一定表示体内总钠量降低。 首先要区分患者是真性低钠血症还是稀释性低钠血症，因为二者治疗方案是截然不一样。尽管患者都伴有高度水肿，但临床观察真性缺钠患者血清钠水平很低，患者常有恶心、嗜睡等症状。而稀释性低钠血症患者血清钠水平只是轻度下降，缺钠相关症状