骨质疏松指南解读

1、骨质疏松指南解读骨质疏松指南解读第1页2全球公布骨质疏松临床诊疗指南欧洲拉美中东及非洲北美亚洲正式公布指南国家共20个国家阿根廷智利伊朗、黎巴嫩、沙特、南非美国加拿大共7个国家和地域区域性指南（公布机构）国际骨质疏松基金会（IOF），拉美骨矿物代谢协会（SIBOMM）,中东和北非骨质疏松共识（MENACO），亚太风湿病学联合会（APLAR），指南代表及公布机构英国：国家骨质疏松指南小组（NOGG），国家卫生医疗质量优化研究院（NICE）阿根廷：阿根廷骨质疏松协会（SAO）和阿根廷骨矿物代谢协会（AAOMM） ，南非：南非国家骨质疏松基金会（NOFSA），美国：国家骨质疏松基金会（NOF），,北

2、美绝经协会（NAMS），美国风湿病学会（ACR），中国：老年学学会，1999中华医学会骨科分会，中华医学会骨质疏松与骨矿盐疾病分会，,香港骨质疏松协会/national-regional-osteoporosis-guidelines骨质疏松指南解读第2页中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会年原发性骨质疏松症诊治指南骨质疏松指南解读第3页主要内容 新指南与06版指南差异骨质疏松判别诊疗 骨质疏松预防和治疗骨质疏松指南解读第4页原发性骨质疏松症诊治指南(年)新指南更新内容概述危险原因及风险评定诊疗与判别诊疗预防及治疗新指南新增：更详细阐述危险原因风险评定工具风险预测工具跌倒及其危险原因新增：判别诊

3、疗判别诊疗需要做基础检验骨质疏松诊疗流程新增：我国新同意抗骨质疏松药品对各类药品应用和注意事项阐述得更清楚明了每类药品安全性问题联适用药和疗效监测康复治疗指南简单阐述了危险原因没有风险评定没有提到判别诊疗以及骨质疏松诊疗流程药品治疗阐述比较简单，笼统。没有提到联适用药等问题骨质疏松指南解读第5页年新指南临床意义更强调筛查高风险人群，并及早诊疗，及时治疗明确提出了骨质疏松诊疗流程，对临床指导意义很大，含有可操作性、实用性新指南在旧指南基础上更详细阐述了各类药品应用和注意事项，尤其增加了对每类药品安全性问题关注，以及联适用药问题。骨质疏松指南解读第6页骨质疏松危险原因固有原因 人种（白种人和黄种人

4、患骨质疏松症危险高于黑人）、 老龄、女性绝经、母系家族史非固有原因 低体重、性腺功效低下、吸烟、过分饮酒、饮过多咖啡、体力活动缺乏、制动、饮食中营养失衡、蛋白质摄入过多或不足、高钠饮食、钙和/或维生素D缺乏（光照少或摄入少）、有影响骨代谢疾病和应用影响骨代谢药品骨质疏松指南解读第7页骨质疏松风险评定2种简易筛选方式国际骨质疏松症基金会（IOF）骨质疏松症风险一分钟测试题：您是否曾经因为轻微碰撞或者跌倒就会伤到自己骨骼？您父母有没有过轻微碰撞或跌倒就发生髋部骨折情况？您经常连续3个月以上服用“可松、强松”等激素类药品吗？您身高是否比年轻时降低了（超出三厘米）？您经常大量饮酒吗？您天天吸烟超出20

5、支吗？您经常患腹泻吗？（因为消化道疾病或者肠炎而引发）女士回答：您是否在45岁之前就绝经了？女士回答：您是否曾经有过连续12个月以上没有月经（除了怀孕期间）？男士回答：您是否患有阳萎或者缺乏性欲这些症状? 只要其中有一題回答结果为“是”，即为阳性。骨质疏松指南解读第8页亚洲人骨质疏松自我筛查工具（OSTA)(1) OSTA指数计算方法是： （体重-年纪）0.2 结果评定以下：骨质疏松风险评定风险等级OSTA指数低 OSTA= -1中-4=OSTA-1高OSTA 11 2.52.5 35mL/min病人使用 5 mg 唑来膦酸，注射时间不少于15分钟，保持匀速注射肾安全性 短期: 注射后9-11

6、天，随访 5000 病人1.81%病人血清肌酐暂时性升高 (抚慰剂组 0.81%) ，病人都能缓解并能再次接收注射27/31病人既往血清肌酐正常，升高后一月内恢复正常总体来看，对肾功效无长久影响.病人在注射唑来膦酸前，药品必须适当地水化 注射唑来膦酸能够不考虑食物影响骨质疏松指南解读第37页骨质疏松预防和治疗（原发性骨质疏松症诊治指南）1、双膦酸盐类(Biphosphonates)注意问题：1、不宜使用：消化性溃疡，食管炎；栓塞性病变者及出血倾向者；肾功效不全；骨折急性期。2、骨转换率正常或降低者不宜单独或长久用二膦酸盐治疗。骨质疏松指南解读第38页骨质疏松预防和治疗（原发性骨质疏松症诊治指南

7、）3、关于下颌骨坏死：双膦酸盐相关下颌骨坏死罕见，绝大多数发生于恶性肿瘤患者、存在严重口腔健康问题患者，如严重牙周病或屡次牙科手术等。故对患有严重口腔疾病或需要接收牙科手术患者不提议使用这类药品。（如正在服用者，可停药六个月以后或骨吸收转化标志物达正常水平后才施行手术，且术后最少停用双膦酸盐3个月。）双膦酸盐疗程普通5年左右骨质疏松指南解读第39页骨质疏松预防和治疗（原发性骨质疏松症诊治指南）2、降钙素类(Calcitonin)为钙调整激素，可抑制破骨细胞生物活性和降低破骨细胞数量，从而阻止骨量丢失并增加骨量。能显著缓解骨痛，对骨质疏松性骨折或骨骼变形所致慢性疼痛及骨肿瘤等疾病引发骨痛都有效，

8、最适脆性骨折急性期。常见制剂：鲑鱼降钙素（密钙息），鳗鱼降钙素。注意：1、总体安全性良好，少数患者可有面部潮红、恶心等不良反应，偶有过敏现象，可按说明书要求确定是否做皮试。 2、疗程不超出6个月。 骨质疏松指南解读第40页骨质疏松预防和治疗（原发性骨质疏松症诊治指南）3、雌激素类(Estrogen)可抑制骨转换，阻止骨丢失。临床研究证实激素疗法（包含雌激素补充疗法和雌孕激素补充疗法）是防治绝经后骨质疏松有效办法。适应证：60岁以前围绝经和绝经后妇女，尤其是有绝经期症状（如潮热、出汗等）及有泌尿生殖道萎缩症状妇女。禁忌证：雌激素依赖性肿瘤（乳腺癌、子宫内膜癌）、血栓性疾病、不明原因阴道出血及活动

9、性肝病和结缔组织病为绝对禁忌证。子宫肌瘤、子宫内膜异位症、有乳腺癌家族史、胆囊疾病和垂体泌乳素瘤者慎用。骨质疏松指南解读第41页雌激素类利 增加骨密度1%-5%降低骨折风险25% 缓解潮热与阴道干燥降低 LDL； 升高HDL可能预防Alzheimers病相对廉价（$30/30日）弊 停药后骨丢失加重子宫癌风险增加（单用）血栓风险增加乳腺癌风险增加乳房胀痛；撤退出血冠心病患者第一年事件可能增加（HERS研究）骨质疏松指南解读第42页骨质疏松预防和治疗（原发性骨质疏松症诊治指南）4、甲状旁腺激素(PTH)小剂量rhPTH(1-34) 促进骨形成作用：间歇性小剂量PTH1-34能经过降低骨细胞SOS

10、T基因-骨硬化素表示而促进成骨细胞生成和延长成骨细胞寿命。国外已同意用于治疗男性和女性严重骨质疏松。注意：个别患者可能有头晕或下肢抽搐不良反应。有动物研究汇报，rhPTH(1-34)可能增加成骨肉风险，故对于合并Pagets病、骨骼疾病放射治疗史、肿瘤骨转移及合并高钙血症患者，应防止使用。骨质疏松指南解读第43页甲状旁腺激素临床数据：天天皮下注射甲状旁腺激素（Forteo，Teriparatide）40g 能够增加骨密度 9-13% ，降低脊椎骨折风险 65-69 % 副作用：有增加成骨肉瘤风险；偶有头痛、恶心、体位性低血压FDA推荐剂量： 20 g天天皮下注射，疗程624月。骨质疏松指南解读

11、第44页45AgonistBoneCVSAntagonistBreastUterusSelective Estrogen Receptor Modulator骨质疏松指南解读第45页46 对骨密度有益 降低首次及再次脊椎骨折风险 降低侵润性乳腺癌发生风险 不增加子宫出血和子宫内膜癌风险 轻度增加静脉血栓危险 少数发生血管舒缩症状SERMs 骨质疏松指南解读第46页MOREMultiple Outcomes of Raloxifene Evaluation（对雷洛昔芬各种效果评定） 雷洛昔芬60mg 、120mg或抚慰剂 全部患者都天天服用元素钙（500mg）Vitamin D（400-600I

12、U） 7705名绝经后骨质疏松妇女 一级终点：X片有没有椎体骨折 次级终点：全部骨质疏松性骨折，安全性，心血管情况，乳腺癌和认知功效骨质疏松指南解读第47页结论骨骼 4年内使第一次椎体骨折风险下降49%使既往有骨折妇女再次发生椎体骨折风险下降34%BMD：增加4%心血管 改进心血管危险原因 骨质疏松指南解读第48页49骨质疏松预防和治疗（原发性骨质疏松症诊治指南）6、锶盐(Strontium)作用机制不完全了解就锶盐可降低骨吸收，增加骨形成还有争论适应症治疗绝经后妇女骨质疏松，降低椎体和髋部骨折风险剂量2g/日 (干混悬粉剂，以水冲服，每日一次）常见不良事件 常见不良反应包含恶心、腹泻、头痛、

13、皮炎和湿疹 含有高静脉血栓（VTE）风险患者，慎用雷奈酸锶。骨质疏松指南解读第49页骨质疏松预防和治疗（原发性骨质疏松症诊治指南）7、维生素K2：（四烯甲萘醌）促进骨形成，并有一定抑制骨吸收作用。适应证为治疗绝经后骨质疏松症妇女。禁用于服用华法令病人。8、植物雌激素：Meta分析结果显示，大豆异黄酮类可增加绝经女性骨密度和降低骨折风险9、中药：我国已经有数种经SFDA同意治疗骨质疏松中成药，多数有缓解症状、减轻骨痛疗效。但中药关于改进骨密度、降低骨折风险大型临床研究尚缺乏，长久疗效和安全性需深入研究。10、RANKL 拮抗剂（ 代表：Denosumab 狄诺塞麦） 抑制破骨细胞分化。骨质疏松指

14、南解读第50页药品增加BMD和预防骨折腰椎BMD增加(%)骨折风险降低(%)唑来膦酸573070依班463243利塞573045雷诺昔芬233040雌激素3535降钙素11.52030PTH1-3410155065雷奈酸锶242035Denosumab365570骨质疏松指南解读第51页11关于疗程最新法国指南推荐Adapted from Briot K et al. Joint Bone Spine, , Apr 18理论疗程（Theoretical treatment duration）理论疗程由年纪、治疗反应、停药后疗效维持、安全性等原因共同决定；当前证据表明在连续35年治疗过程中，抗骨

15、松效果均显著；长久随访：良好总体安全性和骨安全性。骨质疏松指南解读第52页12Adapted from Briot K et al. Joint Bone Spine, , Apr 18关于疗程最新法国指南推荐共识（Professional consensus）治疗5年（唑来膦酸钠3年）后重新评定，评定内容包含：临床因子（年纪，身高，新发骨折，其它新风险因子），BMD，椎体形态（身高缩减情况）等，重新评定并不意味着需要终止治疗；治疗是否延续（使用同一药品或其它药品）取决于初始风险和重新评定结果；符合以下评定条件患者，不需要继续治疗： 无新发骨折，无新增风险因子，BMD没有显著下降，有严重脆性骨

16、折史患者还需要股骨颈T-2.5停顿治疗12年，再评定，依评定结果判断是否重新开始治疗骨质疏松指南解读第53页关于疗程 NOF指南没有任何药品能无限期使用，非双膦酸盐类药品疗效在药品停顿后会减退，药品带来获益亦可消失；而双膦酸盐类药品在治疗中止时仍有余效应，即使中止治疗仍能取得较长抗骨质疏松骨折获益。Adapted from Clinicians Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis.骨质疏松指南解读第54页关于疗程 NOF指南没有统一药品使用疗程推荐适合用于全部患者，应该依据患者情况制订个体化方案。经过3-5年治疗后，应进行全方面风

17、险评定： 包含间歇期病史, 尤其是关于病程中发生骨 折史，新慢性病史或药品史,若有任何表明 在治疗期间身高缩短依据（包含身高测量， BMD 检测和 椎体影像学结果）Adapted from Clinicians Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis.骨质疏松指南解读第55页关于疗效监测OSHK香港指南.接收抗骨质疏松治疗患者需监测： .治疗疗效 .足够钙和维生素D摄入（饮食或额外补充） .药品副作用 .治疗依从性 .新合并症或可能影响预期治疗效果其它用药.监测疗效指标可经过检测BMD和BTMs进行。骨质疏松指南解读第56页关于疗效监

18、测OSHK香港指南考虑到LSC（最小有意义改变），个体患者0-4%BMD丢失对于大个别仪器检测结果可解释为BMD稳定或或无显著意义骨丢失。BMD降低大于4%患者除考虑治疗依从性外，足够钙和/或维生素D摄入，药品吸收不良或存在忽略了造成骨质疏松继发原因。BTMs改变较BMD快速，数月即可抵达药品或剂量依赖性平台期，尤其是最初3-6月行抗骨质疏松治疗起始后。IOF和IFCC推荐BTMs检测疗效指标 骨形成标识物：血I型原胶原N端前肽 (P1NP) 骨吸收标识物：血型胶原交联C末端肽 (CTX)骨质疏松指南解读第57页58小结：骨质疏松药品治疗药 物骨作用骨以外作用BMD椎体骨折非椎体骨折益处风险雌激素+绝经症状乳腺癌,血栓，出