b型钠尿肽临床意义

1、b型钠尿肽临床意义b型钠尿肽临床意义第1页不论是把BNP检测还是NT-proBNP检测应用于临床，这对于医学界、对于临床来说都是一个伟大进步。 Dr Alan Maiselb型钠尿肽临床意义第2页 心衰定义 心力衰竭是各种不一样病因心脏疾病发展到终期，心脏虽有足够前负荷但因为心脏收缩功效障碍，造成收缩期排血能力下降，从而不能满足组织代谢需要而产生一个综合征。临床上以心脏扩充，心室收缩末容积增加，射血分数下降，肺循环与（或）体循环淤血，以及组织血液灌注不足为主要特征，又称充血性心力衰竭。b型钠尿肽临床意义第3页 心衰分类及特点一 左心衰竭：肺循环淤血症状二 右心衰竭：体循环淤血症状三 全心衰竭：

2、同时含有左右心衰表现，但以其中之一为主,左心衰症状可由右心衰出现而减轻 四 舒张型心力衰竭： 心室舒张期主动松驰能力受损和心肌僵硬度增加致左室舒张期充盈受损，左室舒张 末压力增高，使肺静脉压力增高而造成肺淤血。常见于冠心病高血压性心脏病心功效不全早期或原发性肥厚型心肌病。 b型钠尿肽临床意义第4页心衰分类及特点临床特点： 1 心肌肥厚 2 心腔大小正常 3 左心室射血分数正常 4 左室舒张期充盈降低 5 左室舒张末压力增高（超声心动图示A峰E峰）b型钠尿肽临床意义第5页 定 义 B 型钠尿肽(Brain natriuretic peptide , BNP ,又称脑钠素)是继心钠素(ANP) 后

3、钠尿肽系统又一组员,因为它首先是由日本学者Sudoh 等于1988 年从猪脑分离出来因而得名 ,而实际上它主要起源于心室。心室压力、心室容量和心脏负荷是BNP释放主要刺激原因 b型钠尿肽临床意义第6页 定 义 BNP 是一个由32 个氨基酸残基组成多肽类神经激素,分子量为3500。其氨基端第7 位和第23 位氨基酸残基(均为半胱氨酸) 经过二硫键形成一个环型结构,此即为BNP 功效域。BNP 经过此构象与其对应受体结合,在很多生理过程中发挥作用。它含有利钠、利尿、舒张血管、降低血压作用，是交感神经系统和肾素-血管担心素-醛固酮系拮抗剂。b型钠尿肽临床意义第7页 钠尿肽家族发觉历程 时间 发觉2

4、0世纪50年代 Gauer 发觉右心房扩张引发利尿及尿 钠排泄1981年 De bold 发觉心房中一个小颗粒含 利钠物质 1982年 Needleman and Forssmann发觉了ANP 1988年 Sudoh等发觉B型钠尿肽（BNP) 1990年 Sudoh等发觉C型钠尿肽（CNP) 1991年 Takei等在鳝鱼发觉第四种钠尿肽VNP 1992-1999年 Schweitz 和Schirger分别在蛇和人 体中发觉DNPb型钠尿肽临床意义第8页 起源和应激反应Peptide 全称 主要起源 促使其生成刺激 ANP 心房促尿钠排泄缩氨酸 心房 心房膨胀 BNP B型促尿钠排泄缩氨酸

5、心室肌 心室膨胀 CNP C型促尿钠排泄缩氨酸 内皮细胞 内皮细胞坏死b型钠尿肽临床意义第9页 钠尿肽受体分布及亲和力情况 分布 亲和力NPR-A 内皮和大血管 ANPBNPCNPNPR-B 脑、血管平滑肌 CNPANPBNP NPR-C 血管内皮、平滑肌 心肌、肾上腺和肾脏 ANPCNPBNPb型钠尿肽临床意义第10页 RAAS和NPS生理作用RAAS(血管担心素系统) NPS(促尿钠排泄缩氨酸系统) ANP,BNP CNP 血管舒张 血管舒张 利钠 降低血管压力 降低醛固酮水平 降低醛固酮水平 抑制RAA 系统 抑制交感神经兴奋 血管收缩 保钠 促进醛固酮分泌 促进内皮细胞生长 交感神经兴

6、奋b型钠尿肽临床意义第11页钠 尿 肽 生 化 及 生 理 特 性 比 较 ANP BNP 肽链长度 28个氨基酸 32个氨基酸 同源受体 NPR-A, NPR-C NPR-A,NPR-C前体 PreproANP(151aa) PreproBNP(134aa)激素原 ProANP(126aa) proBNP(108aa)激素原储存 心房颗粒 不储存，主要由心室分沁主要循环缩氨酸片段 NT-proANPs(1-30;31-67; NT-proBNP(1-76)BNP(77-108) 79-98)ANP(99-126) 激素生物活性 ANP(99-126) BNP(77-108)血浆半衰期 3分钟

7、 1分钟释放激发原因 心房壁牵张 心室 壁牵张合成地点 心房 心室生理作用 促尿钠排泄、 血管减压 促尿钠排泄、血管减压 抑制RAA系统、抗有丝分裂 抑制醛固酮、有丝分裂b型钠尿肽临床意义第12页 BNP主要作用机制鸟苷三磷酸 BNP+ NPR-A cGMP(环鸟苷单磷酸） 血管扩张 NPRB主要作用于脑NPR-C结合BNP 使其从血循环中去除b型钠尿肽临床意义第13页 心 肌 细 胞 BNP 释 放PreproBNP(134aa)proBNP(108aa)信号缩氨酸(26aa)NT-proBNP(1-76)BNP(77-108)分泌物肌细胞b型钠尿肽临床意义第14页B型钠尿肽（BNP)与NT

8、-ProBNP心衰检验对比特点 BNP NT-ProBNP分析检测物 BNP(77-108) NT-ProBNP(1-76)分子量 3.5KD 8.5KD活性激素 是 否，非活动肽起源 由proBNP裂解而来 由proBNP裂解而来半衰期 20min 120min主要去除机制 钠尿肽受体 肾去除随年纪增加 + +CHFcut-off值 100pg/ml 75:125pg/ml 75:450pg/ml可床旁检测 是 否完成论文 较多 较少进入美国市场 年11月 年12月b型钠尿肽临床意义第15页急性呼吸困难患者体格检验胸片心电图血浆BNP水平原有左室功效障碍肺部疾病：如肺癌、肺栓塞或COPDBN

9、P100400pg/ml心衰 恶化可能性25心衰可能性75心衰 可能性2心衰 可能性95BNP100pg/mlBNP400pg/ml有无 急性呼吸困难诊疗思绪b型钠尿肽临床意义第16页 BNP与NYHA心功效分级关系等级 NYHA分级标准 血浆BNP浓度（pg/ml) 正常人 80 心脏有病患但无显著症状，无运动限制 95 劳累时有轻度症状，休息时无症状 221劳累时有严重症状 ，轻微劳动时有症状， 456 休息时无症状 休息时有症状 1006b型钠尿肽临床意义第17页 诊 断心力衰竭( HF) 诊疗: HF 诊疗在早期通常较困难,病人只有一些非特异症状以下肢水肿以及运动后轻易疲劳等。以往诊疗

10、依赖于心脏彩超,其应用受到限制。而HF 病人因为心脏容量负荷或压力负荷增加，心肌受到牵张或室壁压力增大，血浆BNP浓度增高,对于有严重症状HF 患者,其BNP 水平升高尤为显著b型钠尿肽临床意义第18页 诊 断血浆BNP 水平与心力衰竭NYHA 分级呈正相关,通常以100pg/ ml为诊疗HF 临界值，但心衰合并慢性肾功效不全时BNP（预计GFR低于60MLMIN）适当Cut-off值约为 200pg/ml。NT-ProBNP与GFR相关性显著大于BNP ,当GFR 60-90ml/min时，NT-ProBNP即可升高。b型钠尿肽临床意义第19页 诊 断当eGFR低于60ml/min时，NT-

11、ProBNP可能显著升高，这种情况下NT-ProBNP用于评定心衰价值尚不清楚。尤其说明：患者可能表现为心衰而BNP水平正常，或者比预期值低，可能在以下情况下发生：突发性肺水肿症状发作1-2小时内；心衰因为左室返流所致（比如因乳头肌断裂引发急性二尖瓣关闭不全）；以及肥胖患者（体重指数BMI大于30Kg/)b型钠尿肽临床意义第20页中国成人超重和肥胖症 预防控制指南 BMI值24为中国成人超重界限 BMI值28为肥胖界限 男性腰围85cm; 女性80cm为腹部脂肪蓄积界限. 应注意肥胖症并非单纯体重增加，若体重增加是肌肉发达，则不应认为是肥胖症。b型钠尿肽临床意义第21页 治 疗 因为BNP 含

12、有利钠、利尿、舒张血管作用,而且对肾素- 血管担心素- 醛固酮系统产生抑制,无致心律失常作用，对心室重构有逆转作用，所以含有良好临床应用价值。 对于HF 病人,静脉输入重组人BNP (nesiritide，奈西利肽) ,能够协调动脉和静脉扩张,增加每搏输出量,在不改变心率情况下增加心输出量19。b型钠尿肽临床意义第22页 治 疗因左心室收缩功效紊乱而造成HF 病人,按0.030g/ kg/ min 剂量治疗,可使肺毛细血管楔压从28mmHg 降至18mmHg , 心指数从1.9L/ min/ m2 升至2.3L/ min/ m2 。Nesiritide（奈西利肽） 降低醛固酮和儿茶酚胺水平,进

13、而利尿利钠。b型钠尿肽临床意义第23页 治 疗该疗法不足之处于于,它降低了收缩压(约降低10mmHg) ,有10 %15 %病人不得不停顿治疗。鉴于它显著疗效,美国FDA 已于 年同意nesiritide（奈西利肽） 为治疗急性失代偿性HF 病人临床用药。b型钠尿肽临床意义第24页 治 疗奈西利肽治疗未来方向包含：心梗后降低左室重构作用；心肺旁路后减轻手术后肾功效不全和改进心脏结果；心脏移植前作为移植过渡；慢性非卧床心力衰竭开始利用皮下给予B型钠尿肽作为慢性循证心力衰竭处置附加治疗b型钠尿肽临床意义第25页 总 结BNP 血浆浓度与心功效状态亲密相关,正常BNP 浓度能够在很大程度上否定存在心

14、功效受损。不过,因为不一样试验室条件不一样,采取测定方法和研究方法不尽相同,所得正常值都有差异,还需深入完善。而且要注意BNP 不是特异性诊疗工具,因为升高血浆BNP 浓度并不一定由心衰引发,一些心脏病、肾衰、肝硬化等也可使血浆BNP 浓度升高。 b型钠尿肽临床意义第26页 总 结所以当BNP升高时应综合考虑患者临床情况，如进行心脏彩超、胸片、心电图等以证实诊疗。尽管受到一定限制,但BNP 对于心功效诊疗、预后及治疗已展示了良好前景。尤其是在筛选ALVD 、心肌梗死后危险度评价方面、出院后再入院治疗风险及ACS（急性冠脉综合征）后死亡率预测表现出显著优越性.b型钠尿肽临床意义第27页 总 结总

15、之,随研究深入,血浆BNP 浓度测定很有可能作为评定心功效一项主要补充,成为一项简便易行常规检验。尤其是BNP与肌钙蛋白和C反应蛋白联合检测对临床应用更有价值.b型钠尿肽临床意义第28页共同申明1： 总论关于BNP检测1.1在钠尿肽检测时，分析结果应考虑到试验室间及生物学变异，包含性别、肥胖、肾功效等；1.2检测结果有赖于你所使用检测类型。NTproBNP检测结果与含有生物活性BNP不可交换。b型钠尿肽临床意义第29页共同申明2： 使用BNP水平帮助治疗筛选急诊呼吸困难患者2.1因为BNP水平随年纪升高，而且受性别、病理状态和药品治疗影响，血浆BNP检测在应用时不应脱离临床情况；2.2假如BN

16、P100pg/ml，心衰可能性极小，其阴性预测值为90%；2.3假如BNP500pg/ml，心衰可能性极大，其阳性预测值为90%；b型钠尿肽临床意义第30页2.4当BNP值介于100500pg/ml之间时，应该考虑以下一些方面：因稳定潜在功效障碍引发BNP基线值升高；肺心病右心衰表现；急性肺动脉栓塞或肾衰2.5患者可能表现为心衰而BNP水平正常，或者比预测值低，可能在以下情况下发生：突发性肺水肿症状发作12小时内；心衰因为左室返流所致（比如：因乳头肌断裂引发急性二尖瓣关闭不全）；以及肥胖患者（体重指数BMI30kg/）b型钠尿肽临床意义第31页2.6BNP所提供补充信息可帮助客观地确定心衰严重

17、性，所以非常有利于治疗筛选决定是否入院、转院或从急诊出院。b型钠尿肽临床意义第32页共同申明3： 共同病症影响BNP水平尤其说明3.1慢性肾功效不全BNP有改变（预计GFR低于60ml/min），适当地Cut-off值标准约为200pg/ml。但当BNP水平非常低或非常高时，对评定呼吸困难病人是否因为心衰引发有帮助。NT proBNP 与GFR相关性大于BNP，当预计GFR在6090ml/min时，NT proBNP即可升高3.2当eGFR低于60ml/min时，NT proBNP可能显著升高，这种情况下NT proBNP用于评定心衰价值尚不清楚。b型钠尿肽临床意义第33页3.3BNP基线水平

18、可能对透析患者很主要，因为基线水平以上改变表现了以上所述肾血流量改变。因而，血液透析之前进行BNP检测有利于确定肾血流量总情况。到当前为止，没有显著证据表明在血液透析期间BNP水平有利于纠正血液透析病人应该进行多长时间血液透析。BNP对肾功效不全作用将有利于透析治疗强度确实定。b型钠尿肽临床意义第34页共同申明4： 肺部疾病伴发与不伴心脏疾病 病人应用BNP测试价值4.1约20%肺部疾病病人BNP水平升高，提醒同时存在心力衰竭，或呼吸困难真正病因为心力衰竭而被误诊为肺部疾病。4.2肺栓塞患者1/3BNP水平升高，这些患者右室压力高、死亡率也高。BNP水平升高对肺栓塞并无诊疗意义，但有预后意义，

19、尤其是当cTn水平也升高时，预后较差。b型钠尿肽临床意义第35页403慢性肺动脉高压中BNP水平意义仍有待于研究，肺部疾病所致肺动脉高压及右心室压力和容量负荷过大可使BNP水平升高，通常在100500pg/ml之间。b型钠尿肽临床意义第36页共同申明5：BNP与舒张功效障碍5.1BNP可用于检测舒张功效障碍患者。BNP水平增高同时有舒张期充盈异常有利于增强诊疗舒张功效不全力度。5.2BNP浓度超出年纪对应校正界值，可判别舒张功效障碍老年患者。b型钠尿肽临床意义第37页 共同申明6：BNP与肥胖6.1肥胖病人（BMI30kg/）BNP水平表示低，解释这类病人BNP水平时需注意6.2对肥胖心衰病人，连续测定BNP水平，依然可能作为心力衰竭稳定准确指数b型钠尿肽临床意义第38页共同申明7： 猝死、急性冠脉综合征和