copd慢性阻塞性肺疾病机械通气

1、copd慢性阻塞性肺疾病机械通气copd慢性阻塞性肺疾病机械通气第1页2Fishmans Pulmonary Diseases and Disorders, 4th Editioncopd慢性阻塞性肺疾病机械通气第2页3Fishmans Pulmonary Diseases and Disorders, 4th Editioncopd慢性阻塞性肺疾病机械通气第3页4COPD防治AECOPD治疗 氧疗，支气管舒张剂，糖皮质激素，抗生素，机械通气，呼吸兴奋剂及其它评定和监测疾病降低危险原因稳定时治疗 GOLD copd慢性阻塞性肺疾病机械通气第4页COPD合并呼吸衰竭病理生理基础COPD慢性炎性反

2、应累及全肺中央气道(内径2-4mm)杯状细胞和鳞状细胞化生、黏液腺分泌增加、纤毛功效障碍外周气道 (内径35次/分分泌物引流困难严重呼酸，PaCO2重度升高，pH7.25危及生命低氧血症有显著呼吸肌疲劳征象呼吸微弱或停顿嗜睡、意识改变其它严重并发症copd慢性阻塞性肺疾病机械通气第19页20人工气道选择气管切开：普通不采取气管切开建立人工气道 肺功效损害严重，重复发生呼吸衰竭 鼻腔疾病不宜气管插管又需较长时间保留人工气道 残余肺功效有限，平时有显著呼吸肌疲劳，或一定程度高碳酸血症 呼吸道分泌物引流困难气管插管患者经口气管插管：预计机械通气时间在12天内操作方便、快捷可采取较大内径导管(普通8号

3、或8.5号)，有利于抢救和呼吸道分泌物引流经鼻气管插管copd慢性阻塞性肺疾病机械通气第20页21通气模式选择取决于患者自主呼吸强弱无自主呼吸或自主呼吸较弱患者选择AC模式自主呼吸能力较强患者可选择自主性模式，最常见PSV模式介于二者之间可选择SIMV模式，或SIMV+PSV模式copd慢性阻塞性肺疾病机械通气第21页22Controlled Mode (Pressure-Targeted Ventilation)PressureFlowVolume(L/min)(cm H2O)(ml)Time (sec)Time-CycledSet PC level Time Triggered, Pres

4、sure Limited, Time Cycled Ventilation copd慢性阻塞性肺疾病机械通气第22页23Assisted Mode (Pressure-Targeted Ventilation)PressureFlowVolume(L/min)(cm H2O)(ml)Set PC levelTime (sec)Time-CycledPatient Triggered, Pressure Limited, Time Cycled Ventilation copd慢性阻塞性肺疾病机械通气第23页24PressureFlowVolume(L/min)(cm H2O)(ml)Set P

5、C levelTime (sec)SIMV Mode (Pressure-Targeted Ventilation)Spontaneous Breathcopd慢性阻塞性肺疾病机械通气第24页25 Pressure Support VentilationFlowPressureVolumeCLCLSet PS levelTime (sec)(L/min)(cm H2O)(ml)copd慢性阻塞性肺疾病机械通气第25页26PressureFlowVolume(L/min)(cm H2O)(ml)SIMV + PS (Pressure-Targeted Ventilation)PS BreathS

6、et PS levelSet PC levelTime (sec)Time-CycledFlow-Cycledcopd慢性阻塞性肺疾病机械通气第26页27PressureFlowVolume(L/min)(cm H2O)(ml)Set PC levelTime (sec)SIMV + PS + CPAP (Pressure-Targeted Ventilation)Set PS levelCPAP levelcopd慢性阻塞性肺疾病机械通气第27页28通气参数调整和监测通气量：定容型呼吸机可直接调整，定压型则经过通气压力间接调整通气量大小应依据以下情况进行调整： (1)气道阻塞情况：普通按体重

7、来计算1215 mlkg，呼吸频率1216次min (2)肺过分充气程度和顺应性改变：多数COPD患者过分充气程度较高，且伴有一定水平PEEPicopd慢性阻塞性肺疾病机械通气第28页29通气参数调整和监测MV时强调潮气量位于PV曲线中间陡直段稳定时患者顺应性增加，陡直段较长发生呼吸衰竭后，FRC显著增大，陡直段容积减小，甚至潮气呼吸就超出PEEPi水平(造成顺应性显著下降)初始通气时，应给予较小潮气量，如610m1kg或较低支持压力。如1015cmH2O为宜，RR可稍快；待患者适应后，伴随过分充气减轻逐步而改为深慢呼吸copd慢性阻塞性肺疾病机械通气第29页30基础PaCO2水平通气最终目标

8、不是使PaCO2正常，而是到达或靠近此次发病前水平强行使PaCO2恢复正常，将造成通气量超出通气需求，从而抑制自主呼吸能力，一旦停机将造成呼吸肌疲劳，PaCO2上升和呼吸性酸中毒；脑脊液酸中毒更显著，呼吸驱动增强和呼吸困难，撤机困难和呼吸机依赖开始用小潮气量或低压力通气，RR可略快，待患者逐步适应、肺过分充气好转后，增大潮气量，改用深慢呼吸方式，防止出现碱中毒，使PaCO2达基础水平或略高于基础水平copd慢性阻塞性肺疾病机械通气第30页31pH水平依据pH是否在正常水平判断通气量是否适当一旦出现PaCO2快速下降和碱中毒，脑脊液碱中毒程度更严重，缓解速度也更迟缓在呼吸性酸中毒代偿显著，或合并

9、碱中毒患者，开始机械通气时必须逐步增加通气量，使PaCO2迟缓下降，pH维持在正常或略高于正常水平copd慢性阻塞性肺疾病机械通气第31页32I：E调慢RR和较长 I：E普通1：2.03.0呼气时间过短，将造成呼气不足和过分充气加重copd慢性阻塞性肺疾病机械通气第32页33PEEP适当PEEP用于COPD是有效和安全COPD气流阻塞主要是气道陷闭所致，个别为气道不可逆阻塞PEEP水平恰好抵消气道陷闭，将不会增加肺组织过分充气，经过反抗PEEPi和降低气流阻力降低呼吸功，缩短同时时间，改进人机配合适当PEEP不超出PEEPi75，或气道峰压不升高普通68cmH20copd慢性阻塞性肺疾病机械通

10、气第33页34PEEP选择直接测量PEEPi，5075 PEEPi作为PEEP水平选择标准逐步提升PEEP水平，经过观察机械通气因变量改变，确定最正确PEEP水平在定容型模式，增加PEEP后气道峰压和平台压不变或略有降低，达一定水平后开始升高，则升高前PEEP为最正确PEEP在定压型通气，开始潮气量稳定或略有增加，达一定水平后潮气量开始减小，则减小前PEEP 为最正确PEEPcopd慢性阻塞性肺疾病机械通气第34页消除PEEPi方法控制性低通气：在一定范围内降低呼吸频率和潮气量，延长呼气时间加用PEEP,约40以上，PaO260 mmHg，肺内分流可能在15以上过高Fi02轻易使PaCO2升高

11、,需要增加通气量，通气供给超出通气需求，自主呼吸时致通气量下降，呼吸困难加重，PaCO2升高，撤机困难高氧是一个“潜在”加重高碳酸血症原因，危害性大，撤机前必须尽可能将FiO2降至最低水平copd慢性阻塞性肺疾病机械通气第39页40呼吸形式选择COPD患者气流阻力增加和死腔气量加大。应采取较大VT、较慢RR呼吸方式在呼吸衰竭急性加重情况下，FRC多靠近P-V曲线UIP，初始通气时VT必须减小。待气流阻力降低FRC下降后再逐步增加VT或通气压力copd慢性阻塞性肺疾病机械通气第40页41高碳酸血症纠正个别COPD患者已存在较长时间CO2潴留，机体已逐步适应高碳酸血症状态，并经过肾脏等调整来维持正

12、常或靠近正常pH值使用较大通气量，CO2快速排出，形成碱中毒，对机体造成严重影响必须使用适当VE，勿出现碱中毒PaCO2下降速度不宜过快；PaCO2绝对值下降到缓解期水平或较之略高即可基础PaCO2水平较高者PaCO2无须也不应该降到正常生理范围动脉血pH值较PaCO2绝对水平对于通气量调整更主要copd慢性阻塞性肺疾病机械通气第41页42COPD患者镇静剂应用COPD患者比较轻易配合MV，多数情况下无需应用镇静剂呼吸肌处于不利力学位置，也有一定程度营养不良，应用镇静剂轻易造成呼吸机依赖和撤机困难一旦出现人机反抗，应主动查找原因，在不能明确原因时，可先给予手压简易呼吸器通气，最终才考虑暂时应用

13、镇静剂copd慢性阻塞性肺疾病机械通气第42页机械通气监测气道峰压(35-40cmH2O)改变主要受气道阻力、胸肺弹性阻力和PEEPi影响平台压(30cmH2O)主要受胸肺弹性阻力和PEEPi影响机械通气过程中出现气道峰压增加，提醒患者气道阻力增加和(或)DPH加重出现平台压同时增高，则DPH加重是造成气道压增加主要原因43copd慢性阻塞性肺疾病机械通气第43页机械通气监测PEEPi主要与患者气道阻力增加、肺弹性回缩力下降、呼气时间缩短和分钟通气量增加等相关呼吸机流速-时间波形监测示呼气末流速未降为零患者出现吸气负荷增大征象(如“三凹征”等 )、人机不协调难以用循环系统疾病解释低血压容量控制

14、通气时峰压和平台压升高44copd慢性阻塞性肺疾病机械通气第44页机械通气监测气道阻力：经过气道压力改变得以反应影响 Raw原因较少，能更准确地用于判断患者对治疗反应，如用于对支气管扩张剂疗效判断45copd慢性阻塞性肺疾病机械通气第45页46气体交换功效判断COPD患者肺组织顺应性增加，换气功效相对完善，使用MV比较轻易增加通气量，改进CO2潴留和升高Pa02，而气道压不会很高若气道压过高，PaCO2下降和PaO2升高不满意，需尤其注意是否合并气胸、严重肺感染、肺水肿、气道黏液栓塞和严重支气管痉挛等情况copd慢性阻塞性肺疾病机械通气第46页机械通气常见并发症气压伤：肺间质气肿、皮下气肿、纵

15、隔气肿、气胸等气压伤发生与气道压力、潮气量、基础疾病有亲密联络AECOPD气压伤风险显著增加在确保患者基础通气和氧合条件下限制气道压力和潮气量，预防气压伤发生研究显示在对气道压和潮气量进行限制后，COPD患者气压伤发生率可降至2.9%47copd慢性阻塞性肺疾病机械通气第47页机械通气常见并发症人机反抗：与患者本身病情改变、呼吸机、人工气道故障相关。常见于通气模式和参数设置不妥，包含PEEP、潮气量、峰流速和流速波形等人机不协调深入加重DPH，出现低血压、休克等严重并发症出现人机不协调后，应确保患者基础通气和氧合，主动查找原因并加以处理48copd慢性阻塞性肺疾病机械通气第48页49机械通气撤

16、离原发病得到控制，通气和换气功效都有显著改进考虑撤机MV时间较短，比如在35日内，普通停机较为简单若施行MV时间较长，比如在10日以上，停机有一定困难，撤机前先应创造一定条件当原发病得到控制之后，通气和换气功效都有显著改进则需考虑copd慢性阻塞性肺疾病机械通气第49页50撤机时机神经-呼吸肌功效和通气功效测定： Pimax10 m1kg 静息每分通气量(MV)5 mlkg，肺活量15mlmin气体交换指标：鼻导管吸氧 60mmHg，H7.30，PaCO2恢复到缓解期水平心率在100次min以下，停机后心率上升在20次min以下copd慢性阻塞性肺疾病机械通气第50页51撤机方法PSV方式应用

17、或改用SIMV方式间断撤机MMV方式，T形管停机copd慢性阻塞性肺疾病机械通气第51页52撤机困难原因气道痉挛和水肿、人工气道或连接管内径太小，或人工气道内痰痂形成气道内分泌物过多或气道缺乏湿化、过于干燥MV时镇静剂给予过多营养问题，主要是低蛋白血症和贫血电解质紊乱PaCO2低于患者稳定时水平，抑制呼吸中枢较高氧浓度升高PaCO2水平，增大通气负荷，可能表现为呼吸驱动适应于PaO2在6070mmHg水平而不适应于70100mmHg水平通气时间较长(能够是各种通气模式)，尤其是SIMV “假性自主通气”造成呼吸肌萎缩或呼吸机依赖存在“隐匿性”心功效不全，突然撤机轻易造成心功效不全突然“发生”合

18、并中枢性低通气copd慢性阻塞性肺疾病机械通气第52页53监护呼吸循环系统尿量气体交换功效动脉血pH营养插管后患者应常规做床旁胸片和痰培养顺应性测定copd慢性阻塞性肺疾病机械通气第53页54护理呼吸道湿化痰液引流口腔和导管护理气囊管理患者锻炼copd慢性阻塞性肺疾病机械通气第54页55“序贯”机械通气初始阶段，建立人工气道，维持稳定通气和有效引流病情显著改进，不能满足拔管和撤机情况下，提前改用NIV，使呼吸道创伤快速恢复，降低并发症发生copd慢性阻塞性肺疾病机械通气第55页56有创转换为无创标准PIC window-“肺部感染控制窗”通气时间：MV 26日后，进行T管停机观察，停机失败患者进行NIVMV时间缩短，院内感染发生率降低，生存率提升或不变copd慢性阻塞性肺疾病机械通气第56页57COPD患者常规拔管和撤机标准感染控制。普通情况好，生命体征稳定。足够咳痰能力。适当呼吸中枢功效。足够呼吸肌力量和耐力。适当