妊娠合并心脏病的应急预案

1、妊娠合并心脏病的应急预案妊娠合并心脏病是产科严重的合并症之一，也是孕产妇死亡最常 见的非直接原因。常见的妊娠合并心脏病类型有：先天性心脏病、 风湿性心脏病、妊娠期高血压性心脏病、围生期心肌病、贫血性 心脏病、妊娠合并心律失常以及心肌炎。1,告知家属病情，通知上级医师及科主任，下病危，并完善各 项相关检查如心电图、心脏彩超、产科彩超、心肌酶谱、脑啡肽 等检查，持续心电监护、监测血氧饱和度、吸氧。2.急诊请心内科、麻醉科、ICU医师会诊，指导治疗，防止心 力衰竭，根据孕周及产妇心功能状态决定终止妊娠时间及方式， 心功能ni级以上一般选择子宫下段剖宫产术终止妊娠。对于孕周 小于28周在确保产妇生命平

2、安的前提下尽量延长孕周，对于孕 周大于28周小于34周因积极予以地塞米松促胎儿肺成熟后及对 于孕周大于34周的产妇病情稳定后积极终止妊娠，并给予广谱 抗生素预防感染治疗。3,经积极处理后患者一般情况改善后，行术前准备，拟行手术 终止妊娠。麻醉麻醉科医师根据产妇情况决定麻醉方式，手术行 子宫下段剖宫产术。术前予以中心静脉插管，监测中心静脉压，(3)心脏明显扩大(提示有心肌损害或严重瓣膜病变)或曾有脑栓塞恢复不全者；(4)曾有心力衰竭史或伴有严重的内科并发症如慢性肾炎，肺 结核等患者，上述患者应严格避孕。妊娠期(1)治疗性人工流产患器质性心脏病的孕妇如有上述不宜妊娠 的指征应尽早做人工流产，妊娠3

3、个月内可行吸宫术，妊娠超过 3个月，应选择适合的中止妊娠措施，孕期出现心力衰竭者，须 待心衰控制后再做人工流产。(2)加强产前检查心功能I , II级孕妇可继续妊娠，应从孕早 期开始进行系统产前检查，严密观察心功能情况，最好由产科和 内科共同监护，临床看到心功能I级或H级患者孕期劳累或有上 呼吸道感染时，可迅速恶化为m级，甚至出现心力衰竭，必须住 院治疗者并非罕见，本病患者往往精神紧张，应多予抚慰，防止 情绪波动。(3)预防心衰每天夜间保证睡眠10小时，日间餐后休息0.5 1小时，限制活动量，限制食盐量每天不超过4克，积极防治贫 血，给予铁剂，叶酸，维生素B和C,钙剂等，加强营养，整个 妊娠期

4、体重增加不宜超过11公斤。(4)早期发现心衰当体力突然下降，阵咳，心率加快，肺底持 续湿性音且咳嗽后不消失，水肿加重或体重增长过快时，均应提 高警惕。(5)及时治疗急性心衰取半卧位以利呼吸和减少回心血量，立 即吸氧，给予镇静剂，利尿剂(一般以速尿静注或口服)，静注强 心药物西地兰或毒毛旋花子贰K,病症改善后可酌情口服毛地黄 制剂地戈辛，每日0.250.5毫克，作维持量。(6)适时入院即使无病症，也应于预产期前2周入院，孕期心 功能恶化为III级或有感染者应及时住院治疗。(7)有心脏病手术史者的处理仍取决于手术后心脏功能情况。分娩期(1)产程开始即应给抗生素，积极防治感染，每日4次测体温, 勤数

5、脉搏和呼吸。(2)使产妇安静休息，可给少量镇静剂，间断吸氧，预防心衰 和胎儿宫内窘迫。(3)如无剖宫产指征，可经阴道分娩，但应尽量缩短产程，可 行会阴侧切术，产钳术等，严密观察心功能情况，因产程延长可 加重心脏负担，故可适当放宽剖宫产指征，以硬膜外麻醉为宜， 如发生心衰，须积极控制心衰后再行剖宫产术。（4）胎儿娩出后腹部放置沙袋加压，防止腹压骤然降低发生心 衰，并立即肌注吗啡0.01克或苯巴比妥钠0.2克，如产后出血 超过300毫升，肌注催产素1020单位，需输血输液时，应注 意速度勿过快。4、产褥期产妇应充分休息，严密观察体温，脉搏，心率，血压 及阴道出血情况，警惕心衰及感染，继用抗生素，绝

6、育术应予考 虑。心力衰竭，最容易发生在妊娠3234周、分娩期及产褥早掌握早期心力衰竭特点：（1）轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短。（2）休息时心率每分钟超过110次，呼吸每分钟超过20次。（3）夜间常因胸闷而坐起呼吸，或到窗口呼吸新鲜空气。（4）肺底部出现少量持续性湿啰音，咳嗽后不消失。亚急性感染性心内膜炎：假设不及时控制，可诱发心力衰竭。静脉栓塞和肺栓塞，妊娠时血液呈高凝状态。心脏病伴静脉压增高及静脉淤 滞，有时可发生深部静脉血栓，栓子脱落可诱发肺栓塞，是孕产妇重要死因。以指导患者的补液量和补液速度。采用梯动脉穿刺，建立连续动 脉血压监测、并注意及时进行动脉血气分析。术中必要时请心内 科医师

7、在场。术后处理。根据患者情况必要时予以送入ICU治疗, 治疗上给予吸氧、降压、抗感染、利尿、强心等处理，并密切监 测其生命体征及病情变化。【讨论】对于罹患心脏病的妊娠女性，应在心内科及产科医师的 指导下，进行产前遗传咨询，以确定是否可以妊娠。在做好全面 的身体准备后，须严密监控其妊娠期状况。对于一些病情严重者 （如法洛四联症等），须严格避孕，一旦妊娠，孕产妇及胎儿的 死亡率极高。【心得】L合并心脏病妊娠女性的分娩是对其生命平安影响的重要时期， 极易发生心衰、猝死。例如，妊娠合并艾森曼格综合征者围产期 的死亡率达33%,而合并肺动脉高压者围产期的死亡率高达 53%.医师应加强对患者的宣教，对于合

8、并严重心脏病的妊娠女 性，应告知其禁忌妊娠。2,对于已妊娠的患者，须提前住院待产，进行系统检查。医师应 全面了解产妇的心肺情况及胎儿的发育状况，还应与心内科、麻 醉科、ICU等科室协作，选择最正确的分娩时机及方式。近年来， 剖宫产已逐渐成为预防和抢救妊娠患者心力衰竭的重要手段。在 降低肺动脉高压、纠正心衰和低氧血症、改善患者一般情况后， 手术终止妊娠，可减轻患者由于妊娠所带来的心脏负担，为挽救 其生命争取时机。3.进行充分的术前评估及多学科联合救治。麻醉前应充分准备， 选择合适的麻醉方式。在分娩时，应尽量减少出血；防治肺动脉 高压、心衰以及感染；术中少用缩宫素，以减少血流动力学影响; 还应在中

9、心静脉压的监测下指导输液量及速度，防止加重心脏负 担，减少心衰及肺水肿的发生，使患者平安渡过分娩及产褥期。【心力衰竭的治疗原那么】妊娠合并心力衰竭与非妊娠者心力衰竭的治疗原那么类同 1、强心：应用快速洋地黄制剂以改善心肌状况。首选去乙酰毛 花背，用0. 4mg加25%葡萄糖液20mL缓慢静脉注射，需要时2 4小时后加用0. 20. 4mg,总量可用至1. 2mg0亦可用毒毛花首 K, 0.25mg加25%葡萄糖液20ml,缓慢静脉注射,需要时24 小时后再注射0. 1250. 25mg,适当的洋地黄化量为0. 5mg0奏 效后改服排泄较快的地高辛维持。孕妇对洋地黄类强心药的耐受 性较差，需密切

10、观察有无毒性病症出现。2、利尿：常用吠塞米4060mg静脉注射，以利尿而降低循环血 容量及减轻肺水肿。可重复使用，但需注意电解质平衡。3、扩血管：心力衰竭时，多有外周血管收缩增强，致心脏后负 荷增加，应用扩血管药可起“内放血”作用。选用硝酸异山梨酯 510mg、筑甲丙辅氨酸12. 5mg或哌睡嗪ling,每日3次。4、镇静：小剂量吗啡（5哨）稀释后静脉注射，不仅有镇静、止痛、 抑制过度兴奋的呼吸中枢及扩张外周血管，减轻心脏前后负荷作 用，且可抗心律失常，常用于急性左心衰竭、肺水肿抢救。5、减少回心静脉血量：用止血带加压四肢，每隔5分钟轮流松 解一个肢体。半卧位且双足下垂可起相同作用。6、抗心律

11、失常：心律失常可由心力衰竭所致，亦可诱发或加重 心力衰竭，严重者应及时纠正。快速房性异位节律，用电击复律 平安有效，亦可选用奎尼丁、普鲁卡因酰胺等。快速室性异位节 律多用利多卡因、盐酸美西律（慢心律）、苯妥英钠，后者尤适用 于洋地黄中毒者。高度或完全性房室传导阻滞原那么上安装临时起 搏器，亦可静脉滴注异丙基肾上腺素。【备注】1、妊娠期心脏病终止妊娠的指征原有心脏病的妇女能否耐受妊娠，原决于多方面的因素，如心脏 病的种类、病变程度、心功能状况、有无并发症等。在评估心脏 病孕妇耐受妊娠的能力时，既需慎重思考妊娠可能加重心脏负担而危及生命，也要防止过多顾虑，致使能胜任者丧失生育机会。 凡有以下情况者

12、，-般不适宜妊娠，应及早终止(1)心脏病变较重，心功能ni级以上，或曾有心衰竭史者。(2)风心病伴有肺动脉高压、慢性心房颤抖、高度房室传导阻 滞，或近期内并发细菌性心内膜炎者。先心病有明显发绡或肺动脉高压症。(4)合并其他较严重的疾病，如肾炎、重度高血压、肺结核等。 但如妊娠已超过3个月，一般不考虑终止妊娠，因对有病心脏 来说，此时终止妊娠其危险性不亚于继续妊娠。如已发生心力衰 竭，那么仍以适时终止妊娠为宜。继续妊娠的监护心力衰竭是心脏病孕妇的致命伤，而心脏负荷因血浆容量增加等 生理变化而加重及其代偿功能减退及导致心力衰竭的主要环节。 因此，加强孕期监护的目的在于预防心力衰竭，而具体措施可概

13、括为减轻心脏负担与提高心脏代偿功能两项。(1)减轻心脏负担：应注意以下几方面：限制体力活动。增加休息时间，每日至少保证睡眠1012小 时。尽量取左侧卧位以增加心搏出量及保持回心血量的稳定。保持精神舒泰，防止情绪激动。进高蛋白、少脂肪、多维生素饮食。限制钠盐摄入，每日食盐 35g以防水肿。合理营养，控制体重的增加速度，使每周不超 过0. 5kg,整个孕期不超过lOkgo消除损害心功能的各种因素，如贫血、低蛋白血症、维生素尤 其是B1缺乏、感染、妊娠高血压综合征。如需输血，屡次小量(150200ml);如需补液，限制在500-1 000ml/d,控制滴速。提高心脏代偿功能：包括以下几方面心血管手术

14、：病情较重，心功能niw级，手术不复杂，麻醉 要求不高者，可在妊娠34个月时进行。紧急的二尖瓣别离术 (单纯二尖瓣狭窄引起急性肺水肿)可在产前施行。未闭动脉导管 患者期间发生心力衰竭，或有动脉导管感染时，有手术指征。 洋地黄化：心脏病孕妇假设无心力衰竭的病症和体征，一般不需 洋地黄治疗，因为此时应用洋地黄不起作用。况且孕期应用洋地 黄不能保证产时不发生心力衰竭，一旦发生反响而造成当时加用 药物困难。再者，迅速洋地黄化可在几分钟内发挥效应，如密切 观察病情变化，不难及时控制早期心力衰竭。故而，通常仅在出 现心力衰竭先兆病症或早期心力衰竭时、心功能HI级者妊娠2832周时（即孕期血流动力学负荷高峰

15、之前）应用洋地黄。由于孕 妇对洋地黄的耐受性较差，易于中毒，故宜选用快速制剂，如去 乙酰毛花甘（西地兰）或毒毛花背K毒（毒毛旋花子贰K）。维持治 疗那么选用排泄较快的地高辛，一般用至产后46周血循环恢复 正常为止。此外，心功能I级、II级的孕妇应增加产前检查次数，20周以 前至少每2周由心内科、产科医师检查一次，以后每周一次，必 要时进行家庭随访。除观察产科情况外，主要了解心脏代偿功能 及各种病症。定期作心电图、超声心动图检查，以利对病情作出 全面估计，发现异常、有心力衰竭先兆，立即住院治疗。预产期 前2周入院待产，既能获充分休息，也便于检查观察。凡心功能 III级或有心力衰竭者应住院治疗，并

16、留院等待分娩。分娩期与产褥期的处理（1）分娩方式的选择：心脏病孕妇的分娩方式，主要取决于心 功能状态及产科情况。剖宫产：剖宫产可在较短时间内结束分娩，从而防止长时间子 宫收缩所引起的血流动力学变化，减轻疲劳和疼痛等引起的心脏 负荷。止匕外，在持续硬膜外麻醉下进行手术过程中，孕妇血压、 平均动脉压及心率的变化均较经阴道分娩为小。然而，手术增加 感染和出血的机会，手术本身也是一种负担。因此，当存在产科 原因时（如胎位异常、胎儿较大等情况），可适当放宽剖宫产指征, 但仅于心功能niw级、活动性风湿热、肺动脉高压或肺淤血、 主动脉缩窄等情况下，行选择性剖宫产。术前、术中和术后心脏 监护，术后抗感染等均

17、是保证手术平安不可缺少的重要措施。 阴道分娩：心功能In级者，除非有产科并发症，原那么上经 阴道分娩。心脏病孕妇的平均产程和正常孕妇相比，无明显差异, 但必须由专人负责密切监护。临床后即选用抗生素预防感染，使 待产妇取半卧位，并给吸氧。如宫缩较强，阵痛难忍，可予以哌 替定（杜冷丁） 50-100mg肌肉注射;亦可采用持续硬膜外麻醉， 既可减轻疼痛，又有利于第二产程的处理。严密观察心率与呼吸 频率，第一产程中，每小时测一次;第二产程中每10分钟测一次。 宫缩间歇期内，如心率100次/分或两侧肺底出现细小湿?音并 有轻度气促，乃重度心力衰竭的先兆，应立即进行洋地黄化，静 脉推注去乙酰毛花甘或毒毛花甘K。待等宫口开全后、胎头高位 适宜时，即行手术助产以缩短第二产程。先心病有左至右分流者 更应防止屏气动作。胎儿前肩娩出后，立即肌肉注射吗啡10mg、 缩宫素10u。胎盘娩出后，腹部加压砂袋（1kg重）。密切观察血 压、脉搏及子宫缩变情况。记录阴道出血量。（2）产褥期处理要点：由于加强孕期及产时监护，患者多能顺 利过关。但是，假设放松产褥期监护，那么很有可能功亏一簧。据统 计75%心脏病孕产妇死亡发生于产褥早期。继续用抗生素防止感染，以杜绝亚急性细菌性心内膜炎的发 生。曾有心力衰竭的产妇，应继续服用强心药物。注意体温、脉搏、呼吸及血压变化，子宫缩复与出血情况。产后卧床休息2472