住院医师病历书写规范

1、住院医师病历书写规范住院医师病历书写规范第1页The First Affiliated Hospital of Zhengzhou University高质量病从起源于高标准、严要求。书写完整规范病历，是培养临床医师临床思维能力基础方法，是提升临床医师业务水平主要路径。病历书写是考评临床医师实际工作能力客观检验标准之一。住院医师病历书写规范第2页The First Affiliated Hospital of Zhengzhou University病历质量关键点规范符合卫生部病历书写基础规范内涵质量医疗质量与安全通知与知情同意医患沟通住院医师病历书写规范第3页The First Affili

2、ated Hospital of Zhengzhou University病案质量中常见缺点详细表现病历书写规范性规范使用医学术语不准确使用非医学术语统计与医疗或病情无关内容，表现出统计习惯性与随意性涂改或不规范修改表示不准确或不合乎逻辑住院医师病历书写规范第4页The First Affiliated Hospital of Zhengzhou University病历书写时限要求首次病程统计应在入院后8小时内完成并提交入院统计应在入院后24小时内完成并提交转出统计由转出科室医师在患者转出科室之前书写完成并提交转入统计由转入科室医师在患者转入24小时内书写完成并提交出院统计由经治医师在患者出

3、院后24小时内完成并提交死亡统计由经治医师在患者死亡后24小时内完成并提交住院患者风险评定应该在入院后24小时内完成并提交VTE风险评定应该在入院后24小时内完成并提交日常病程统计病情稳定患者应该最少3天记一次病程统计抢救统计应及时书写，如来不及，应在抢救结束后6小时内完成住院医师病历书写规范第5页The First Affiliated Hospital of Zhengzhou University入院统计主诉指促使患者就诊主要症状（体征）及连续时间。文字要简明扼要，有高度概括性。不能用诊疗名称来写主诉，标准上检验结果也不宜成为主诉。（但同一个疾病重复入院或肿瘤患者重复入院放疗、化疗者除外

4、）主诉多于一项时，应按发病时间先后次序统计住院医师病历书写规范第6页The First Affiliated Hospital of Zhengzhou University入院统计现病史发病情况：统计发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能原因或诱因。主要症状特点及其发展改变情况：按发生先后次序描述主要症状部位、性质、连续时间、程度、缓解或加剧原因、以及演变发展情况。伴随症状：统计伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间相互关系。住院医师病历书写规范第7页The First Affiliated Hospital of Zhengzhou University入院统计发病以来诊治经过及结果：统计

5、患者发病后到入院前，在院内、外接收检验与治疗详细经过及疗效。对患者提供药名、诊疗和手术名称需加引号“”来区分。发病以来普通情况：简明统计患者发病后精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。住院医师病历书写规范第8页The First Affiliated Hospital of Zhengzhou University入院统计既往史指患者过去健康和疾病情况。内容包含既往普通健康情况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药品过敏史等。个人史统计出生地及长久居留地，生活习惯及有没有烟、酒、药品等癖好，职业与工作条件及有没有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有没有冶游史。住院医师

6、病历书写规范第9页The First Affiliated Hospital of Zhengzhou University入院统计婚育史、月经史婚姻情况、结婚年纪、配偶健康情况、有没有儿女等。女性患者统计初潮年纪、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年纪），月经量、痛经及生育等情况。家族史父母、弟兄、姐妹健康情况，有没有与患者类似疾病，有没有家族遗传倾向疾病。住院医师病历书写规范第10页The First Affiliated Hospital of Zhengzhou University入院统计体格检验应该按照系统循序进行书写。内容包含体温、脉搏、呼吸、血压，普通情况，皮肤、粘膜，

7、全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。专科情况应该依据专科需要统计专科特殊情况。住院医师病历书写规范第11页辅助检验指入院前所做与此次疾病相关主要检验及其结果。应分类按检验时间次序统计检验结果，如在其它医疗机构行检验，应写明该机构名称及检验号。初步诊疗经治医师依据患者入院时情况，综合分析诊疗，如初步诊疗为多项时，应该主次分明。住院医师病历书写规范第12页The First Affiliated Hospital of Zhengzhou University首次病程统计书写意义：培训医师循证医学能力充分

8、表达住院医师基础技能病案书写技术培养医师学会独立思索，综合分析病历能力，能对疾病诊疗开阔思绪。住院医师病历书写规范第13页The First Affiliated Hospital of Zhengzhou University首次病程统计病例特点：应该对病史、体格检验和辅助检验进行全方面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包含阳性体征和含有判别诊疗意义阴性症状和体征等。诊疗依据及判别诊疗：依据病例特点，提出初步诊疗和诊疗依据；对诊疗不明写出判别诊疗并进行分析；并对下一步诊治办法进行分析。诊疗计划：提出详细检验及治疗办法。住院医师病历书写规范第14页The First Affiliated Ho

9、spital of Zhengzhou University病程统计是医生对疾病再认识过程是病情实际统计是医疗质量和学术水平反应是医疗、教学、科研宝贵资料是包括医疗纠纷及诉讼主要法律依据住院医师病历书写规范第15页The First Affiliated Hospital of Zhengzhou University病程统计要求： 患者入院后、转科后前三天，天天最少一次病程统计。对病重患者，最少2天统计一次病程统计，病情稳定患者，最少3天统计一次病程。内容：日常病程统计要反应出三级医师查房内容。患者自觉症状、情绪改变、心理状态、睡眠、饮食情况、病情演变、新症状出现及体征改变。各项化验与特殊检

10、验结果及其分析、判断，对诊疗与治疗价值。新诊疗确实定或原有诊疗修改；主要医嘱更改；抗菌药品使用原因和依据。有创诊疗操作或手术经过情况，治疗效果及其反应。会诊结果及采纳会诊医师意见及处理办法执行情况。向病人或家眷及相关人员介绍病情谈话内容，并要求患者及家眷签字。住院医师病历书写规范第16页The First Affiliated Hospital of Zhengzhou University病程统计有创诊疗操作统计：指在临床诊疗活动过程中进行各种诊疗、治疗性操作（胸穿、腹穿等）统计。应该在操作完成后即刻书写。内容包含操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者普通情况，统计过程是否顺利、有没有不良

11、反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师署名。输血统计：输血前五项检验；病程中应统计输血时情况，有没有输血反应等。住院医师病历书写规范第17页The First Affiliated Hospital of Zhengzhou University抢救统计患者住院期间突发意外或危重情况，医护人员对实施有效抢救过程，每次抢救药注明详细时间（详细到分钟）。及时详细统计观察到危重病人病情改变、发作情况、演变及分析；会诊意见及执行情况；相关检验结果；采取抢救办法，效果及其缓解情况。按抢救前病情改变时间次序，出现症状及生命体征改变，书写要表达抢救及时性、连续性。统计参加抢救医务人员姓名及专业技术职务。