早期直肠癌的外科治疗

1、早期直肠癌的外科治疗韩方海詹文华李洪明郑东华【关键词】早期直肠癌外科治疗早期直肠癌是指进犯黏膜或黏膜下层，无论有无淋巴结转移的肿瘤。占所有直肠癌病例的15%左右，早期直肠癌外科治疗可以获得良好的效果。早期直肠癌的术式选择取决于肿瘤浸润深度和有无淋巴结转移。为确保彻底切除肿瘤，同时防止过大的手术切除范围，尽量保存脏器功能，这就要求临床医生对直肠癌的生物学行为和浸润、进展范围有一个比拟准确的理解。外科医生的经历固然重要，但有时受主观因素影响而出现偏向，常需要借助仪器设备进展准确的术前分期评估。目前有以下方法可供选择。1术前病灶分期评估技术1.1实体放大电子结肠镜和窄光谱成像(narrbandiag

2、ing，NBI)技术可对黏膜外表的微观构造，即小凹(pitpattern)构造和微血管形态(apillarypattern)进展观察和判断病变的性质、浸润深度。可以比拟准确判断可否选择内窥镜下黏膜切除术(EndspiusalResetin,ER)和内镜黏膜下剥脱术(endspisubusaldissetin,ESD)。1994年，工藤提出根据结肠黏膜小凹形态变化诊断结直肠异型病灶和早期癌，并将黏膜小凹形态分为5种类型：I型:正常结肠黏膜，小凹呈圆点状;型:小凹呈星芒状;过度腺管形成;1.1.1NBI对结直肠黏膜微细血管构造的观察根据放大镜下合并应用NBI观察到正常结肠黏膜的微血管呈蜂窝状，围绕

3、于黏膜腺体周围，这些血管的直径约为(8.61.8)(12.41.9)，从盲肠到直肠都能看到这样的根本形态，这种血管形态称为网状毛细血管(eshedapillary，)。根据黏膜微血管形态(apillaryPattern，P)分为三型：I型：微血管排列规那么，见于正常结肠黏膜和增生性息肉;型：微血管密度较为稀松，血管构造类似正常黏膜，但血管较长较粗，见于结肠腺瘤性病灶;型：微血管明显增长增粗，密度增加，伴有分支、弯曲和不规那么改变，多见于结肠癌。1.1.2NBI作为一种新的内镜下诊断技术对黏膜小凹的观察效果与染色技术相似，操作简单，耗时短，可以明晰地观察黏膜微血管构造，有助于疾病的诊断，预后判断

4、以及对治疗策略的选择。NBI很大程度上可替代内镜下染色技术，改善染色技术如耗时长，技术要求高，易受消化道黏液影响等的缺乏，可广泛应用于内镜下区分异型和正常组织;判断肿瘤的组织学异型程度;理解消化道早期癌的浸润深度和范围;发现ER或ESD后残留的微小肿瘤;估计溃疡性结肠炎的组织学感染程度等，寻找在普通内镜下难以发现的病灶，准确地引导活检，进步对疾病的诊断准确率，并有利于进步消化道异型增生和早期肿瘤的诊断率。NBI与染色相比，其最大的优势还在于可明晰地观察到黏膜的细微血管形态，而早期肿瘤或异型增生的发生往往伴有黏膜表浅血管构造的改变，如新生血管形成及血管异常增生等。因此，NBI是目前消化道早期癌内

5、镜诊断的最新、最有效的技术之一。但NBI对图象的分析存在一定主观性，不同医生可能作出不同的判断，尚缺乏公认的判别标准。1.2内窥镜下超声波检查(Endspiultrasngraphy，EUS)1.4RI具有检查时间短;软组织比照度、分辨率高;可以自由的选择断层面，故可获得与肠管壁垂直的横断面图像;应用体腔内线圈进步了空间分辨才能;RI可以分辨包括黏膜外表黏液和周围脂肪组织，把正常肠壁分为56层;不仅可以判断癌组织肠壁外浸润，还可以诊断肠壁内浸润程度。正常肠壁旋转回波法T1加权像显示出几乎均匀一致的低信号。另外仅有10%的病例，T1加权像显示周围脂肪组织明显的高信号。T1加权像黏膜下层显示出明显

6、的高信号，肠壁分辨为3层构造，高速旋转回波法T2加权像，附在黏膜表层的黏液等为高信号;黏膜层为低信号;黏膜下层为明显的高信号;固有肌层T2加权像显示为低信号，内环肌的信号强度比外纵肌稍高;周围脂肪组织显示为高信号。肿瘤组织成分与信号强度有关，肿瘤组织内上皮性增殖成分T1加权像为低信号、T2加权像为低中度信号强度;伴随肿瘤增殖出现纤维化时T1加权像和T2加权像都呈现为低信号;肿瘤组织内有黏液成分(胶质成分)T1加权像为低信号、T2加权像显示特征性的高信号;伴随肿瘤组织坏死、变性出现钙化成分T1加权像和T1加权像都显示为低信号强度。对癌组织浸润深度的诊断：肠壁内浸润的诊断需要T2加权像，黏膜层和黏

7、膜下层轻度浸润癌图像为呈低信号强度的黏膜层肥厚，肿瘤与呈高信号强度的黏膜下层境界明晰。黏膜下层高度浸润癌肿和呈高信号强度的黏膜下层的境界不整、表现为索条状和小结节状突出。固有肌层癌呈现高信号强度的黏膜下层断裂、呈现底信号强度的固有肌层肥厚、断裂或呈轻度高信号的固有肌层内肿瘤。T1加权像和T1加权像对肠壁外侵的诊断具有一定价值，T1加权像可见肿瘤外侧边缘不整齐、索条状及结节状突起。T2加权像以及注射钆制剂后的T1加权像，显示低信号的外纵肌断裂。RI对直肠癌的诊断存在以下问题：肠管壁的斜形断面对判断浸润深度有时不准确、半月皱襞上肿瘤和肠管屈曲部位的肿瘤难以判断浸润深度、位相方向的干扰和肿瘤浸润部位

8、重叠不能正确的判断浸润深度。肿瘤浸润部位有黏液成分T2加权像呈高信号，有的病例与正常的黏膜下层鉴别困难。2外科治疗早期直肠癌外科治疗取决于癌组织浸润深度和淋巴结转移与否，黏膜层癌不发生淋巴结转移;黏膜下层癌淋巴结转移率为8.5%，其中s1为3.2%、s2为11.0%、s3为12.0%，对于黏膜内癌和微小浸润的黏膜下层癌(s1)可行在内窥镜下根治性切除(ER)，对于黏膜下层浸润的s2s3癌和肠旁淋巴结转移者那么是外科手术的适应证。临床上正确的判断癌组织浸润s1和s2s3层及有无淋巴结转移非常重要，根据部分病变情况和不同方法的特点选择相应术式。2.1内窥镜下黏膜切除术(EndspiusalRese

9、tin,ER)黏膜层癌不发生淋巴结转移，通过内窥镜部分切除肿瘤和相应区域的黏膜和黏膜下层可以到达根治效果。黏膜下层(s)癌经实体放大内窥镜和NBI技术，结合EUS，确定肿瘤浸润深度和有无肠旁淋巴结转移。没有淋巴结转移的s癌用ER可以到达根治性切除。直径20以上的肿瘤进展内窥镜下分段黏膜切除术(endspipieeealusalresetin,EPR)。结直肠内窥镜下黏膜切除的主要特点是：黏膜下层注入液体，能有效的防止肌层以下的更深组织热变性而引发肠道穿孔。黏膜下层与肌层之间别离，可降低高频电刀对肌层的直接损伤。部分注射生理盐水，使病变部分隆起，能判断癌浸润深度和切除性。通过内窥镜下切除到达根治

10、的早期直肠癌组织学判断标准为：切除标本断端的癌细胞浸润阴性、没有淋巴结转移。2.1.1手术适应证肉眼类型和肿瘤直径：表浅型和亚茎隆起型病变，直径在20以下，外表凹陷型肿瘤、直径在5以下。s癌，根据日本工藤的标准：脉管侵袭阴性，黏膜下层浸润深度在1000以内者。色素染色放大内窥镜为小凹、小凹s、型和1型腺体。对于直径20以上集簇样病变，伴有瘢痕化和纤维化严重者，行内窥镜下分段黏膜切除术。2.1.2禁忌证癌组织浸润深度s2以上。病变外表溃疡或溃疡瘢痕，周围黏膜皱襞集中，提示癌肿侵及黏膜下层。部分注射后，病变抬举不完全者。黏膜下层与肌层之间粘连者。手术后吻合口周围病变。2.1.3术式评价内窥镜下黏膜

11、切除手术操作标准化和技术的进步，日本从1979年到1995年的统计，ER并发症的发生率从1%降低到0.17%。可见ER是平安的手术。切除的标本进展病理学评估，切断黏膜层的两断端和黏膜下层没有癌细胞腺体。黏膜层及黏膜下层断端癌细胞浸润是否阳性在处理方法上有很大不同。黏膜断端癌细胞阳性时，通过烧灼边缘黏膜可防止残癌再发，黏膜内癌复发多半可以再次进展ER手术。黏膜下层断端癌细胞阳性的病例，不宜再次进展内窥镜下黏膜切除手术，即使没有淋巴结转移的危险性，也需要改为外科手术。在?日本结直肠癌规约?有比拟严格的标准，癌细胞浸润最深间隔 黏膜下层的切断端在500以内为断端阳性，但是假如应用切开剥离法即使是浸润

12、到黏膜下层的黏膜下层癌，切除标本的黏膜下层切断端也可能是癌细胞浸润阴性。浸润靠近肌层的内黏膜下层癌，因为切除平面到肠壁肌层，不能成为内窥镜下黏膜切除手术的对象。黏膜下层直肠癌极少发生血性转移，包括肺、肝转移。黏膜下层癌淋巴结转移率为10%左右，在进展内窥镜下黏膜切除手术时应该鉴别有无淋巴结转移，根据每个病例详细情况采取相应的治疗方法，使用放大内窥镜进展观察，肿瘤与非肿瘤性疾病鉴别诊断的准确率为80.6%99.1%，使用放大内窥镜进展活体染色观察腺管开口类型对浸润深度诊断的准确率为90.9%，进步了内窥镜下黏膜切除术式适应证的准确性。黏膜下层直肠癌经内窥镜下黏膜切除手术后，根据病理组织学检查所见

13、，决定是否有再次手术切除肠管和清扫淋巴结的必要。在切除的标本上发现以下情况应按照结直肠癌规约进展切除一段直肠及清扫肠旁淋巴结：淋巴管和小血管内有癌栓;低分化或者未分化腺癌;标本黏膜下层断端附近有明显的癌细胞浸润;黏膜下层浸润的间隔 超过1000者。但是即使再次手术，肠旁淋巴结的转移阳性率仅为10%左右，如何可以准确地判断肠旁淋巴结是否有转移，进展更为准确地挑选淋巴结转移阳性的病例进展肠管一段切除及淋巴结清扫是需要进一步解决的问题。2.2内镜黏膜下剥脱术(endspisubusaldissetin,ESD)2.2.1手术适应证内窥镜下切除结直肠肿瘤，对肿瘤直径大小和浸润深度有一定限制。(1)ER

14、不能完全切除的较大的直肠病变(直径2)非颗粒侧向发育型肿瘤(LST)，尤其是假腺体型LST。色素染色放大内镜为1型腺管开口形态。黏膜下层浅层浸润癌(s1)。疑有癌变的较大的隆起型病变。(2)伴纤维化的复发性早期直肠癌或抬举征阴性的直肠黏膜内癌。(3)内镜切除术后部分残留的早期直肠癌。(4)慢性炎症(如溃疡性结肠炎)所致的单发局限性直肠肿瘤。2.2.2决定是否进展ESD手术时，应考虑以下因素：决定手术适应证时，在常规内窥镜所见根底上，结合放大内窥镜检查结果，决定是否选择内ESD手术。有明显的多量癌细胞浸润黏膜下层时，原那么上不适应ESD手术。结节集簇型病变，肉眼观察结合放大内窥镜确定腺管开口类型

15、，决定治疗方案。大结节部分和小凹型腺管不合适分段切除。2.2.3术式评价该手术可出现肠壁穿孔、腹膜炎，术后腹膜气肿形成脓肿等并发症。在黏膜下层有炎症或切断肿瘤供血血管时，可出现黏膜下层血管断端出血。出血和穿孔是ESD常见的并发症。日本学者报道ESD治疗200例结肠肿瘤，术后4例(2%)出血，从病变外侧缘切开时应对较粗的血管随时用止血钳夹注电凝，在剥离过程中发现的黏膜下层血管，可用电刀直接电凝。黏膜剥离过程中一旦发生出血，用冰生理盐水(含去甲肾上腺素)对创面进展冲洗，明确出血点后电凝出血点，或用止血钳钳夹出血点电凝止血。上述止血方法如不能成功止血，可采用止血夹夹闭出血点，但往往影响后续的黏膜下层

16、剥离。ESD的另一个主要并发症是穿孔，发生率为08%，ESD手术过程中发生的穿孔一般较小，患者术前大多禁食并进展了肠道准备，穿孔所致的腹膜炎体征往往较轻。术中一旦出现穿孔，用止血夹夹闭小穿孔使气腹很快得到控制，如发现腹腔内游离气体较多，影响患者呼吸、血氧饱和度较低时，用20G穿刺针于上腹部穿刺排气减压;术后予以禁食、卧床休息及抗生素治疗，一般不需要急诊外科手术。对于低位直肠病变，ESD剥离至肌层，肠腔内高压的气体进入后腹膜间隙，术后出现后腹膜气肿、纵隔气肿、气胸、阴囊气肿和皮下气肿。ESD术中发生的肠穿孔限制了推广应用，防止穿孔并发症发生最重要的一点是始终保持剥离黏膜下层过程中明晰的视野，随时

17、处理出血点，反复黏膜下注射，始终保持剥离层次在黏膜下层，预防穿孔的发生。决定ESD是否成功不是病变的大小，而是黏膜下层有无纤维化及其程度。从手术平安性上考虑，纤维化可以分为别离和不能别离的两种。黏膜下层的纤维化有癌性纤维化和非癌性纤维化。非癌性纤维化可因部分注射、活检和内窥镜下黏膜切除术、肠管蠕动以及不明原因引起。癌组织浸润黏膜下层伴随纤维化，呈白褐色，并且有异常丰富的血管。对黏膜下层有纤维化的病变一般可以整块切除，因为部分注射液可以浸透整个黏膜下层;判断黏膜下层纤维化范围以及固有肌层的位置，用电钩切入黏膜下层。屏幕状纤维化部分注射无效，准确确定别离平面非常重要。早期直肠癌内镜治疗后定期肠镜随

18、访非常重要，不仅可以理解有无肿瘤复发，还可及时发现残留肿瘤并及时给予内镜治疗。ER及ESD通常在术后第6个月和12个月复查，以后2年内每年内镜随访加病理活检1次，如发现部分复发再行内镜下部分治疗，随访2年未见肿瘤可视为治愈。2.3经肛门内镜微创手术(transanalendspiirsurgery,TE)在早期直肠癌的外科治疗中，低侵袭、保功能的手术逐渐受到重视。1984年由Buess等创始了经肛门在内窥镜直视下微创手术，可完成从黏膜层到直肠壁全层病变的切除。TE是麻醉下使肛门括约肌松弛，手术器械经肛门插入直肠内，在内镜观察下进展外科手术。TE手术操作可分为直肠内充气的正压法和常压法。前者需要

19、应用保持直肠腔内气体封闭的手术器械，使肠腔膨胀、扩大直肠腔内固有的空间，进展手术操作;后者在直肠腔内压力正常情况下，不需要保持气体的密闭性，利用直肠固有管腔的空间进展手术。正压法使直肠腔内保持8Hg左右的压力，确保手术操作所需要的直肠腔内空间、直肠壁伸展、手术野可视区扩大、容易掌握手术操作的整个可视空间。缺点为了保持气体的密闭性手术操作较为复杂，在进展直肠上段病变切除时，假如损伤固有肌层和浆膜层，直肠腔内正压消失，肠内容物通过直肠壁的穿孔处外溢，经直肠壁流入腹腔，出现腹膜炎体征;低位直肠在压力作用下扩散在直肠周围的结缔组织间隙，出现直肠周围软组织感染。常压法的优点是不需要保持气体的封闭性，手术

20、操作稍稍容易，可以进展直肠壁全层切除。缺点为手术空间仅仅限于直肠镜范围致使术野狭窄。直肠壁不能充分伸展、不能扩张直肠腔，不能理解手术空间的全貌。2.3.1手术适应证不需要清扫肠壁周围淋巴结，通过部分切除可以到达根治的直肠病变。宏大的腺瘤、广基的绒毛状息肉、基底部直径在2.5以上。黏膜以及黏膜下层癌、无淋巴管、血管侵袭者。直肠类癌、直径在1.5以下。即使淋巴管和血管侵袭的黏膜下层癌以及一部分进展期直肠癌有时需进展姑息手术。通过内窥镜下黏膜切除术不能彻底切除的大的黏膜层病变。内窥镜下黏膜切除术后的残留黏膜病变。需要切除直肠壁全层的病变。根据切除的标本进展病理组织学判断肿瘤浸润的深度。根据肿瘤直径大

21、小判断手术适应证为一般认为直径在4以下，占据肠壁1/3周以内的病变。2.3.2术式的评价(1)出血术中黏膜下层血管出血可电凝止血，黏膜下和肿瘤周围比拟粗的静脉性出血和动脉出血，先进展钳夹，再烧灼止血。直肠周围脂肪组织中出血可以缝扎止血。(2)穿孔切除肿瘤及部分肠壁时，如有穿透性损伤，可以进展缝合修补。肠内容物外溢要充分冲洗，吸出肠内容物后再进展修补。假如直肠壁缺损较大、缝合修补由于张力较大，有裂开可能，同时肠壁周围污染较重，修补后肠壁周围放置引流，预防性结肠造口。(3)术后直肠狭窄可分为黏膜狭窄和直肠壁全层狭窄。黏膜层缺损较大，缝合技术问题、过度烧灼黏膜、黏膜下层组织或者创面感染等均可引起术后

22、疤痕收缩，发生直肠腔的变形和狭窄。可定期徒手扩肛，解除黏膜狭窄。直肠壁全层狭窄者可待感染控制后进展疤痕切除和再次吻合，解除狭窄。手术后有细微肛门疼痛，导致一过性便失禁发生率为10%左右，多数在几天内好转。术后3d内口服抗菌素。直肠壁全层切开的病例应给予抗菌素57d。黏膜层切除的病例手术后第1d可以进水和流质饮食，术后第2d恢复普通饮食。直肠壁全层切开的病例根据切除范围的大小和缝合情况，决定开场进食的时间。通常从术后第2d开场进食流质饮食，逐渐恢复正常饮食。手术后第57d可以进展结肠镜检查，假如黏膜层哆开，可以继续观察，直肠壁全层哆开合并周围组织感染、出现直肠阴道瘘、延迟性穿孔等情况，可充分引流

23、感染部位、进展横结肠造口转流，愈合后，还纳造口肠管。经肛门直视下外科切除的优点是对于比拟大的病变可以进展切除和缝合，可切除和缝合直肠壁全层的病变，但是一般只适用于低位直肠病变。TE手术与经肛门手术切除术一样，操作纯熟者可以切除直肠壁全层病变，并对直肠壁的缺损部分进展缝合。可以切除距肛缘20以内的直肠病变，与经骶骨和经腹腔的直肠部分切除术比拟侵袭性校正压性TE手术向直肠腔内充入2，气体正压导致直肠腔内扩张、手术空间扩大。对于下段直肠不仅可以切除黏膜病变而且可以切除直肠固有肌层及一部分周围脂肪组织。对于上段直肠和乙状结肠由于没有固定在后腹膜，切除肠壁全层导致2逸出流入腹腔，不能保持直肠内正压，难以

24、完成手术。常压法与正压法比拟，即使切除肠壁全层，术野没有明显变化，肠内容物不从直肠壁缺损部分外溢，很少污染腹腔，而且肠壁全层缺损部分比拟容易缝合闭锁。缺点为术野空间狭小，要求手术者操作纯熟。2.4经肛门切除术早期直肠癌根据病变距肛缘的间隔 选择手术入路。局限在黏膜层的癌，无论隆起型、平台型还是凹陷型，不发生淋巴结和血行转移，仅切除部分病变即可到达治愈目的。浸润到黏膜下层、隆起型和直径小于1.0的早期直肠癌，肠壁周围淋巴结转移率小于5%。如间隔 肛缘在6以内，经直肠腔内超声没有发现肠壁周围淋巴结转移者，可经肛门切除肿瘤。患者高龄、一般状况较差，难以耐受开腹手术、肿瘤病期在T1T3间也可以选择经肛

25、门切除。2.4.1手术适应证间隔 肛缘6以内的黏膜层内或黏膜下层癌、无肠旁淋巴结转移;腺瘤性息肉直径在10以上。早期癌或者腺瘤癌变浸润黏膜下层深度在s1者。黏膜下层癌、腺瘤癌变浸润黏膜下层，经内镜腔内超声无肠壁淋巴结肿大者。隆起型病变、直径在2.0以下，腔内超声没有肠壁旁淋巴结肿大者。患者高龄，一般状况较差，难以耐受开腹手术，肠壁病变浸润到肌层者。吻合口复发癌的病变直径小于10。2.5.1手术适应证直肠前方切除术是部分切除术，病变周围淋巴结清扫不充分，原那么上适应于不需要清扫淋巴结的直肠下段病变。主要适应证为：直肠宏大绒毛状腺瘤合并癌变，直肠类癌。直肠肿瘤位置低，将累及肛门括约肌或靠近肛缘直径

26、3以上的直肠腺瘤。没有淋巴结转移的早期直肠癌，包括s1s3，需要切除直肠壁全层者。患者高龄，心肺功能和全身状况不良，难以耐受开腹手术。没有进犯其他脏器，以解决出血、疼痛等改善部分病症为目的者。直肠良性狭窄，直肠阴道瘘。2.5.2术式的评价经肛门括约肌切除肿瘤手术可以切除直肠壁全层病变，对于经肛门难以切除的肿瘤，可选择经肛门括约肌途经切除。该术式不能清扫直肠周围系膜内淋巴结，切除肠壁缺损过大时，可出现吻合口裂开，感染等并发症。切断的肛门括约肌需要缝合修补，有时出现肛门功能狭窄，肛门变形，影响肛门功能。目前经肛门直肠腔内肠壁全层切除手术逐步取代经括约肌直肠肿瘤切除术。2.6经骶骨旁手术入路直肠癌部分切除手术根据肿瘤占据的部位决定术式选择。经骶骨切除术式有经骶骨旁和经骶骨两种。肿瘤下缘距肛缘56以上，肿瘤上缘间隔 肛缘1015，位于这个范围的肿瘤比拟合适经骶骨直肠肿瘤切除手术。2.6.1手术适应证没有淋巴结转移的早期直肠癌，尤其是浸润深度为、s的分化型、局限型癌，经肛门切除困难者。直肠类癌、腺瘤、浅表型肿瘤、其它良性肿瘤、良性狭窄及直肠阴道瘘。内窥镜下肿瘤切除术后，标本内有淋巴管和血管侵袭、低分化和未分化腺癌、断端有癌细胞浸润者