冠心病冠状动脉性心脏病

1、冠心病冠状动脉性心脏病冠心病冠状动脉性心脏病第1页目 录一、定义、病因及其机制 4123三、怎样治疗冠心病？四、怎样预防冠心病？二、心绞痛、心肌梗死冠心病冠状动脉性心脏病第2页一、定义、病因及发病机制 定义 ：指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，和（或）因冠状动脉功效性改变（痉挛）造成心肌缺血、缺氧或坏死而引发心脏病，统称冠状动脉性心脏病(coronary heart disease)，简称冠心病。亦称缺血性心脏病(ischemic heart disease)。冠心病冠状动脉性心脏病第3页病 因主要危险原因：年纪：多见于40岁以上中老年人性别：男女百分比约为2:1，女性绝经期后患病 可增加

2、血脂异常：脂质代谢异常是动脉粥样硬化 最主要危险原因高血压：冠脉硬化者60-70%都有高血 压，控制高血压能够降低冠 心病发病主要危险原因：冠心病冠状动脉性心脏病第4页吸烟：吸烟造成动脉壁氧含量不足， 促进动脉硬化形成。吸烟 者发病率和病死率增高2-6倍。糖尿病：加紧动脉硬化，血栓形成 和引发动脉栓塞。冠心病冠状动脉性心脏病第5页1.肥胖：超重10%为轻，20%为中，30%为重大于20%以上易患本病2.缺乏体力活动3.进食过多动物脂肪、胆固醇、糖和钠盐4.遗传原因5.A型性格者：性情急躁，进取心和竞争性强，工作专心而休息不抓紧，强制自己为成就而奋斗人次要危险原因：冠心病冠状动脉性心脏病第6页多

3、年来发觉危险原因还有血中同型半胱氨酸增高胰岛素抵抗增强血中纤维蛋白原及一些凝血因子增高病毒、衣原体感染冠心病冠状动脉性心脏病第7页发病机制脂肪浸润学说：LDL和VLDL尤其是氧化修饰LDL，经损伤内皮细胞或内皮细胞裂隙中膜，平滑肌细胞增殖、吞噬脂质泡沫细胞，脂蛋白又降解而释出各种脂质，刺激纤维组织增生，共同组成粥样斑块血小板聚集和血栓形成学说：粥样斑块实际上是机化了血栓，并非真正粥样斑块内皮损伤反应学说：各种危险原因损伤内膜炎症反应动脉粥样硬化斑块形成冠心病冠状动脉性心脏病第8页9稳定动脉粥样硬化斑块纤维帽(平滑肌细胞和基质)脂核外膜内皮细胞内膜平滑肌细胞(修复型)中层平滑肌细胞(收缩型)外膜

4、冠心病冠状动脉性心脏病第9页10斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔外膜lipid core 脂核血栓不稳定性动脉粥样硬化斑块外膜冠心病冠状动脉性心脏病第10页11泡沫细胞脂质条纹中间阶段损伤动脉粥样硬化纤维斑块复合病变破裂 从十几岁开始 从30岁开始 从40岁开始 动脉粥样硬化进程 主要为脂肪积聚平滑肌细胞和胶原增生栓塞 出血 内皮功效不全冠心病冠状动脉性心脏病第11页12动脉粥样硬化血栓形成: 具共同病理基础进展性过程正常脂肪条纹纤维斑块粥样硬化斑块斑块破溃/裂隙和血栓形成心肌梗死严重下肢缺血临床无症状心血管死亡年纪增加稳定性心绞痛间歇性跛行不稳定性心绞痛*ACS, 急性冠脉综合征; TIA,

5、 一过性脑缺血发作缺血性肾病缺血性肠病 缺血性中风/TIA 冠心病冠状动脉性心脏病第12页急性冠状动脉综合征（Acute coronary syndrome，ACS）非ST段抬高型ACS 不稳定型心绞痛 (unstable angina, UA) 非ST段抬高型心肌梗死(non-ST segment elevation myocardial infarction, NSTEMI)ST段抬高型ACS ST段抬高型心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction, STEMI）冠心病冠状动脉性心脏病第13页中层管腔管腔脂核脂核易损斑块稳定性斑块稳定性心

6、绞痛破裂出血非闭塞性血栓（白色血栓）ST段压低和/或T波倒置ST段抬高不稳定性心绞痛 (UA)ST段不抬高心肌梗死 (NSTEMI)纤维帽中层ST段抬高急性心肌梗死 (STEMI)闭塞性血栓（红色血栓）急性冠脉综合征冠心病冠状动脉性心脏病第14页心肌缺血、缺氧冠脉狭窄、痉挛心肌负荷增加及氧耗增加大脑心肌内代谢产物刺激心内植物神经1-5胸交感神经及对应脊髓段胸骨后及左臂内侧发病机理及病理生理冠心病冠状动脉性心脏病第15页心绞痛（angina pectoris）主要分为：稳定型（stable angina pectoris）不稳定型（unstable angina pectoris）管腔脂核管腔脂

7、核中层纤维帽稳定性斑块易损斑块冠心病冠状动脉性心脏病第16页（一）稳定型心绞痛 stable angina pectoris是在冠状动脉狭窄基础上，因为心肌负荷增加而引发心肌急剧、暂时缺血与缺氧临床综合征。 冠心病冠状动脉性心脏病第17页常见诱因劳累 情绪激动 饱餐 严寒刺激 急性循环衰竭基础病因冠状动脉粥样硬化 心肌血液“求”增加 心肌血液“供”降低 供求之间矛盾加深造成心绞痛 冠心病冠状动脉性心脏病第18页临床表现症状部位 性质 诱因 连续时间 缓解方式体征以发作性胸痛为主要临床表现，经典疼痛特点：冠心病冠状动脉性心脏病第19页心电图 多排探测器螺旋X线计算机断层显像放射性核素检验冠状动脉

8、造影 静息心电图发作时心电图24小时动态心电图监测冠心病冠状动脉性心脏病第20页V4、V5、V6 和、aVF导联ST段呈水平型下移 0.1mV稳定型心绞痛发作时ECG冠心病冠状动脉性心脏病第21页运动心电图运动前 运动中 运动后冠心病冠状动脉性心脏病第22页心电图负荷试验 运动负荷试验（exercise test） 运动方式：分级踏板或蹬车运动. 阳性标准：ST段水平型或下斜型 压低0.1mV连续2分钟 疼痛发作、室性心动过速、血压 下降：停顿运动 禁忌证：心肌梗死急性期、不稳 定型心绞痛、显著心衰、严重心 律失常或急性疾病者。冠心病冠状动脉性心脏病第23页动态心电图:纪录24小时,显示活动和

9、症状出现时心电图改变。3个“1”ST段下移1mm，连续时间1min，间隔时间1min冠心病冠状动脉性心脏病第24页冠心病冠状动脉性心脏病第25页治疗目标：终止发作、预防发作一、发作时治疗休息，去除诱因，马上停顿活动药品治疗 硝酸酯制剂：扩张冠脉，增加缺血区血流量；扩张周围血管，降低回心血量硝酸甘油片 亚硝酸异戊酯 硝酸异山梨醇酯 镇静剂冠心病冠状动脉性心脏病第26页二、缓解期治疗硝酸酯制剂： 硝酸异山梨醇酯 单硝酸异山梨醇酯 受体阻滞剂 减慢心率、降低血压，降低心肌收缩力和氧耗量，用于 劳累型心绞痛发作钙通道阻滞剂 抑制钙离子进入细胞内 抑制心肌细胞兴奋-收缩耦联中钙离子作用 从而抑制心肌收缩

10、，降低心肌氧耗量；扩张冠状动脉，解除冠脉痉挛。 用于变异型心绞痛治疗。冠心病冠状动脉性心脏病第27页4.抑制血小板聚集：aspirin5.抗凝治疗：改进微循环，预防血栓形成6.调脂治疗：降低LDL、TC、TG，升高HDL稳定粥样斑块7.介入治疗：PTCA再通8.外科手术：冠状动脉搭桥术（CABG）冠心病冠状动脉性心脏病第28页29受体阻滞剂缓解期治疗硝酸酯制剂钙通道阻滞剂抗血小板药品调脂药品硝酸异山梨酯阿司匹林他汀类地尔硫卓倍他乐克介入及外科搭桥冠心病冠状动脉性心脏病第29页不稳定型心绞痛定义：劳力性心绞痛以外缺血性胸痛统称为不稳定型心绞痛（UA）发生机制： 动脉粥样斑块不稳定、破裂、出血、血

11、栓形成 冠脉痉挛 血液流变学异常冠心病冠状动脉性心脏病第30页临床表现胸痛部位、性质与稳定型心绞痛相同，但具有以下特点之一： 1. 原为稳定型，在一个月内疼痛发作频率增加，程度加重、时限延长、诱发原因改变，硝酸类药品难以缓解 2. 一个月之内新发生心绞痛，较轻负荷诱发 3. 休息或轻微活动即可诱发，发作时ST段抬高冠心病冠状动脉性心脏病第31页ST段抬高不稳定型心绞痛冠心病冠状动脉性心脏病第32页冠心病冠状动脉性心脏病第33页治疗1.休息、心电监护、吸氧、镇静、镇痛2. 缓解疼痛：吸入或含化硝酸类药品，必要时静脉注射，变异型可用钙通道阻滞剂；尽早应用受体阻滞剂3.抗栓、抗凝治疗4.介入治疗或C

12、ABG冠心病冠状动脉性心脏病第34页心肌梗死定义： 心肌缺血性坏死；冠状动脉血供急剧降低或中止使得心肌严重而持久缺血造成心肌坏死概述： 冠心病严重类型 发病率逐年上升 死亡率极高，我国年发病率0.20.6心肌梗死冠心病冠状动脉性心脏病第35页危险原因动脉粥样硬化心梗心室重构心室扩充心衰终末期心血管疾病死亡Pfeffer教授在年11月AHA汇报 每年有110万心梗新发病例(65万为首次发作,45万为复发心梗) 每年有83万次心梗住院 每年死亡患者20万例 每29秒即发生1例心梗,每分钟即有1例患者死于心梗急性心梗依然严重威胁生命冠心病冠状动脉性心脏病第36页中国急性心梗流行现实状况心肌梗死每年新

13、发病例心肌梗死每年死亡病例70 万例40 万例资料起源于复旦大学公共卫生学院资料，健康报 年7月24日。冠心病冠状动脉性心脏病第37页病因和发病机理 冠状动脉粥样硬化基础上血栓形成、斑块破溃、出血或血管连续痉挛，使冠状动脉完全闭塞，侧枝循环又未能充分建立。 休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常致心排血量下降，冠状动脉灌流量降低 重体力活动、情绪过分激动或血压剧升左心室负荷明显加重下降耗氧量增加，冠状动脉供血不足冠心病冠状动脉性心脏病第38页 饱餐6Am-12Am交感活性增加重体力活动，情绪 激动或用力大便休克、脱水、出血等 促使 斑块 破裂 及血 栓形 成 诱因冠心病冠状动脉性心脏病第39

14、页临床表现症状 1.疼痛:程度重、时间长、休息 或含化硝酸甘油无效2.全身症状:发烧、心动过速3.胃肠道症状:恶心、呕吐、上 腹胀痛4.心律失常:最多见，尤其室性 早搏；房室传导阻滞冠心病冠状动脉性心脏病第40页5. 低血压和休克:在疼痛期间未必是 休克。休克约20%,主要为心肌广泛 坏死40%，心排血量急剧下降所致6. 心力衰竭:主要是急性左心衰竭。 32%48%。严重者可发生肺水肿冠心病冠状动脉性心脏病第41页双肺湿啰音心率增快、心脏扩充心尖区S1低钝，出现S3、S4心包摩擦音、心尖部收缩期杂音紫绀体征冠心病冠状动脉性心脏病第42页心脏破裂栓塞心室壁瘤心肌梗死后综合症 0% 20% 40%

15、 60% 80% 100% 最常见少见1%-6%5%-20%10%并发症乳头肌功效失调或断裂冠心病冠状动脉性心脏病第43页ST段增高呈弓背 向上型宽而深病理性Q波 T波倒置心电图特征性改变冠心病冠状动脉性心脏病第44页心肌梗死心电图演变冠心病冠状动脉性心脏病第45页冠心病冠状动脉性心脏病第46页V1、V2、V3导联 前间壁心肌梗死冠心病冠状动脉性心脏病第47页II 、III、 aVF导联 下壁心肌梗死冠心病冠状动脉性心脏病第48页ESR增快血液检验试验室检验心肌坏死标识物WBC，中性粒细胞肌钙蛋白T/I增高肌酸激酶同工酶增高血、尿肌红蛋白增高冠心病冠状动脉性心脏病第49页冠心病冠状动脉性心脏病

16、第50页诊疗：经典临床表现 缺血性胸痛特征性心电图心肌酶/坏死性标识物动态改变冠心病冠状动脉性心脏病第51页新AMI诊疗指南： 心肌损伤标识物显著增高（CK-MB、TnT / I ) 而且含有下述一项即可诊疗 1） 新出现病理性Q波 2） ST-T动态改变 3） 经典胸痛症状 4） 心脏冠脉介入治疗后 冠心病冠状动脉性心脏病第52页病史、体检和系列心电图急性冠脉综合征（ACS）连续ST段抬高ST段不抬高NSTEMIUATnI(TnT)不升高STEMITnI(TnT)升高TnI(TnT)升高心前区疼痛冠心病冠状动脉性心脏病第53页54治疗 尽快恢复心肌血液灌注 保护和维持心脏功效， 挽救濒死心肌

17、，预防梗死扩充，缩小心肌缺血范围， 及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，预防 猝死。冠心病冠状动脉性心脏病第54页55一、普通治疗休息 未行再灌注治疗前，应绝对卧床休息吸氧 间断或连续吸氧2-3天监测 急性期应住在冠心病监护(CCU)阿司匹林 冠心病冠状动脉性心脏病第55页56二、解除疼痛派替啶 50-100mg IM 吗啡 5-10mg IH/IV可待因或婴粟碱再试用硝酸甘油或亚硝酸异戊酯冠心病冠状动脉性心脏病第56页57 三、心肌梗死再灌注治疗 标准： 尽早恢复梗死相关冠脉血流量，挽救受损心肌， 降低梗死面积和保护心功效 方法： 1.溶栓治疗 2.介入治疗冠心病冠状动脉性心脏病第57

18、页58起病时间12小时，最正确时间6小时溶栓治疗时间窗口溶栓时间越早，冠脉再通率越高冠心病冠状动脉性心脏病第58页59适应症病后12h内，心电图最少相邻两个导联ST段抬高（胸导0.2mv，肢导0.1mv)，年纪75岁发病虽超出12h（1224h），但胸痛连续不缓解，ST段仍连续抬高者年纪虽75岁，但普通情况好且无溶栓禁忌证者冠心病冠状动脉性心脏病第59页60 禁忌症 既往发生过出血性脑卒中，一年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件 近期（2-4周）活动性内脏出血外科大手术 创伤史 严重而未控制高血压（180/110mmHg)或慢性严重高血压病史 可疑主动脉夹层 出血性疾病或有出血倾向者，严重肝肾功

19、效损害及恶性肿瘤等冠心病冠状动脉性心脏病第60页61当前临床上主要应用重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）123尿激酶链激酶组织型纤溶酶原激活剂 （t-PA）蛋白质工程技术改造t-PA常见溶栓药品冠心病冠状动脉性心脏病第61页62介入治疗 以完全疏通梗死相关动脉，快速恢复和连续增加濒危心肌血供为治疗目标 经皮腔内冠状动脉成形术（percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA）和支架（stent）植入术(PCI)冠心病冠状动脉性心脏病第62页63四、消除心律失常 1.频发室早或室性心动过速 利多卡因50-100mg , IV; 5-10m

20、in可重复，至早搏消失或总量达300mg。1-3mg/min维持。 2.心室颤动：非同时除颤 3.迟缓性心律失常可用阿托品0.5-1mg IV 2-3度AVB时用暂时心脏起搏冠心病冠状动脉性心脏病第63页644.第二度或第三度房室传导阻滞，伴有血流动力学障碍 者，宜用暂时心脏起搏器。5.室上性快速心律失常药品治疗不能及时控制时，可考 虑同时直流电复律。冠心病冠状动脉性心脏病第64页65五.控制休克补充血容量应用升压药血管扩张剂IABP支持下PTCA冠心病冠状动脉性心脏病第65页66六、治疗心力衰竭急性左心衰吗啡利尿剂血管扩张剂 心肌梗死发生后24小时内不宜用洋地黄制剂，有右 心室梗死病人应慎用

21、利尿剂。冠心病冠状动脉性心脏病第66页67七、其它治疗1. 抗凝疗法2. 受体阻滞剂，钙通道阻滞剂和血管担心素转换酶抑 制剂3. 极化液疗法冠心病冠状动脉性心脏病第67页中医 冠心病 胸痹？ 痹：痛“闭”闭阻不通之意，病机实质即各种病因所致心脉痹阻，而表现“不通则痛”胸：病位于心胸，通常所指膻中周围，胸骨后气滞血瘀寒凝痰浊气阴两虚心肾阴虚心肾阳虚标实本虚冠心病冠状动脉性心脏病第68页心血瘀阻证证机概要：血行瘀滞，心脉不通。 治法：活血化瘀，通脉止痛。例方：血府逐瘀汤加减。气滞心胸证证机概要：情志抑郁，气滞心胸，血脉不和治法：疏调气机，和血舒脉。例方：柴胡疏肝散加减。冠心病冠状动脉性心脏病第69

22、页痰浊闭阻证证机概要：痰浊盘踞，胸阳失展，气机痹阻，脉络阻滞。 治法：通阳泄浊，豁痰宣痹。例方：栝蒌薤白半夏汤合涤痰汤加减阴寒凝心证证机概要：素体阳虚，阴寒凝滞，气机痹阻，心阳不振。 3、治法：辛温散寒，宣通心阳。 4、例方：枳实薤白桂枝汤合当归四逆散加减冠心病冠状动脉性心脏病第70页气阴两虚证病机概要：心气不足，阴血亏耗，血行瘀滞治法：益气养阴，活血通脉代表方：生脉散合人参养荣汤加减心肾阴虚证证机概要：心肾阴虚，心失所养，阴虚火旺，血脉不畅。 治法：滋阴清火，养心和络。例方：天王补心丹合炙甘草汤冠心病冠状动脉性心脏病第71页心肾阳虚病机概要：阳气虚衰，心阳不振，命门火衰，血行瘀滞治法：温补阳气，振奋心阳。例方：参附汤合右归饮汤。冠心病冠状动脉性心脏病第72页临床指南ST段抬高