出凝血疾病诊断思路

1、出凝血疾病诊断思路出凝血疾病诊断思路第1页止血三要素血管（内皮细胞）凝血因子血小板出凝血疾病诊断思路第2页出血性疾病分类 血管壁功效异常 遗传性（毛细血管扩张症、家族、单纯性） 取得性（过敏性紫癜、血管炎、免疫性） 数量 遗传性、 取得性 Aa 、巨核、免疫性、 ITP、DIC 血小板异常 数量 （ET，CML） 功效异常（GT、BS、颗粒性） 凝血功效障碍 遗传性（血友病、 VWD、其它凝血因子缺乏） 取得性（VK缺乏，肝脏病，DIC、药品） 病理性抗凝物质 凝血因子抑制物 肝素样抗凝物质；狼疮样抗凝物 纤溶亢进 遗传性t-PA/u-PA抗纤溶酶 取得（DIC，血栓症） 出凝血疾病诊断思路第

2、3页出血性疾病诊疗与分析病史体征试验室检验出凝血疾病诊断思路第4页 病史出血史（出血年纪、部位、频度）诱因（自发、创伤、手术）手术史（出血、伤口愈合）流产史（习惯性流产、死胎）药品史（阿司匹林、肝素、华发林、鼠药）家族史（出血史、近亲结婚）相关病史（肝、肾脏病）出凝血疾病诊断思路第5页 临床表现出血部位：皮肤、黏膜、肌肉、关节、内脏特点：出血点、紫斑、血肿相关并发症：关节 畸形、肌肉萎缩出凝血疾病诊断思路第6页 试验室检验初筛试验意义活化个别凝血时间(APTT) 内源性凝血路径凝血酶原时间(PT) 外源性凝血路径凝血酶时间(TT) Fg含量和功效、抗凝血酶、肝素纤维蛋白原（Fg） Fg含量和功

3、效 确诊试验FVIII、FIX、FXI 、FVII、FV、FI、FX活性 对应凝血因子含量和功效出凝血疾病诊断思路第7页出凝血疾病诊断思路第8页 PT TTAPTTPT - APTT, TT, PLC - NHMWKXIIPKXIIXVIIIVII X VIII外源路径异常： FVII缺点共同路径异常：FX、FV、FII缺点最终路径异常：Fg抑制物 遗传性（基因缺点）肝脏病（合成）VK缺乏、华法林 （合成）DIC（消耗） 提议临床：测FVII:C、FV:C、FX:C、FII:C、Fg 出凝血疾病诊断思路第9页 病例1、遗传性FVII缺乏症 男，23岁，血尿一个月于1991.11.20, 入我院

4、泌尿外科,请血液科会诊.追问病史，患者出牙，拔牙时屡次发生牙龈渗血，劳累后关节肿痛。家族史：无类似症状患者。其父母为近亲结婚。查体：中度贫血貌，皮肤粘膜无出血点及紫癜。试验室：Hg90g/L，BPC100X109，尿WBC少许，RBC#，肾功效正常。 PT，FVII:C 0.1 其母亲、二弟、二妹、表弟无出血，FVII为0.40；0.15；0.27；0.35，诊疗：遗传性FVII缺乏症家系。治疗：PCC及血浆第二天血尿消失。(rFVIIa) 吴竞生教授提供出凝血疾病诊断思路第10页APTT - PT, TT, PLC - N内源凝血路径异常：出血:FVIII、FIX、FXI缺点及抑制物不出血:

5、FXII血友病A、B， FXI、FXII缺点血管性血友病(vWD)DIC 肝脏病抗凝剂（肝素） 提议临床：测FVIII:C、FIX:C、FXI:C、FXII PT TTAPTTHMWKXIIPKXIIXVIIIVII X VIII出凝血疾病诊断思路第11页 病例2、血友病A（轻型）患者，男，8岁，拔牙后牙龈出血12小时既往：无出血史，家族史阴性查体：无贫血，皮肤粘膜无出血点及瘀斑，关节无畸形。试验室检验：血小板、出血时间、PT、TT、Fg均正常 APTT 42”、vWF100% FVIII:C 25%诊疗：血友病A(轻型）治疗：DDAVP+止血芳酸经验：APTT对轻型FVIII降低不敏感。 轻

6、型血友病可防止血制品治疗。吴竞生教授提供出凝血疾病诊断思路第12页 试验室检验1. 血小板计数、PT、TT、出血时间；血块回缩，纤维蛋白原定量正常。2. 重型血友病患者APTT延长，轻型患者APTT仅轻度延长或正常。3. 确诊试验： 血友病A：F:C减低或缺乏，vWFAg正常，F:C/vWF:Ag显著降低 血友病B：F:C减低或缺乏。血友病诊疗与治疗中国教授共识（年版） 中华医学会血液学分会血栓与止血学组，中国血友病协作组出凝血疾病诊断思路第13页14 血友病判别诊疗试验APTT等量正常与病人血浆37,2h,重测APTTAPTT未纠正测FVIII:C、FIX:C、FXI:C、FXII:CAPT

7、T纠正正常FVIII活性多因子活性Bethesda抗体加磷脂纠正FVIII抗体存在狼疮抗凝物测FVIII:C/FIX:C、FXI:C、FXII:C,vWFFVIII:CFIX:C、FXI:C、FXII:C,vWF血友病A/B,FXI,FXII 缺乏,vWD孵育试验37，12hF:C未完全消失，有残留AHAF:C完全消失，无残留HA抑制物出凝血疾病诊断思路第14页 抑制物定量检测（Bethesda 法）出凝血疾病诊断思路第15页低滴度：大剂量中和抗体5 BU，迟缓中和输入因子高滴度：旁路制剂5 BU，快速中和输入因子低反应：旁路制剂滴度5 BU，对输入因子反应弱高反应：旁路制剂+ITI+/-免疫

8、抑制剂滴度5 BU，暴露后快速引发新抗体 低应答者 高应答者National Hemophilia Foundation Meeting FVIII抑制物分类 出凝血疾病诊断思路第16页 病例 3、血友病伴抑制物患者,男，22岁，确诊HA20年余，左侧腰痛伴血尿2日入院自幼重复鼻出血，多关节舯痛，20年因外伤后出血就诊我院，诊疗HA（FVIII:C不详），间断FVIII、FFP治疗。家族史：其表哥HA查体：轻度贫血貌、左腰肌肿胀、压痛，关节轻度变形。试验室检验：APTT126“，FVIII 1.4%， FVIII:Ab24BU,BUS:左肾结石诊疗：HA伴高滴度抑制物，肾结石，IDA吴竞生教授

9、提供出凝血疾病诊断思路第17页与取得性血友病判别 取得性FVIII抑制物 血友病AFVIII抑制物常见老年，儿童发病率低血友病患者（儿童）FVIII治疗后非遗传，男女发病率相近X染色体连锁遗传50%特发性，50%肿瘤、本身免疫病等基础疾病或诱因无其它特异性伴发疾病多数有残余FVIII活性，但与临床出血及严重程度无显著关系无残余FVIII活性严重瘀斑、血肿及内脏出血常见肌肉、关节出血出凝血疾病诊断思路第18页 BT+APTT 血管性血友病 (vWD)基因突变造成血浆VWF量降低或质异常遗传性出血性疾病 VWF由血管内皮细胞与巨核细胞合成,双重作用： 与血小板膜糖蛋白(GP)Ib-IX-V复合物及

10、内皮下胶原结合， 介导血小板粘附至血管损伤部位； 作为F载体，稳定F作用。 vWF+FVIII 一期止血障碍+继发性凝血障碍 发病率约1:1000，漏诊率高. 自幼发病，皮肤粘膜出血为主,女性月经增多,自发性出血 或外伤、手术后过分出血。出凝血疾病诊断思路第19页 Factor VIII and vWFPLTPLTPLTPLTPLTPLTFibrinogenFibrinogenFibrinogenvWFvWFvWFvWF皮下胶原（collagen）血管内皮细胞GPIbBinding SiteGPIbGPIbGPIbBinding SiteBinding SiteBinding SiteVIII

11、VIIIVIIIVIII黏附聚集GPiIb/IIIaGPIb/IIIaGPiIb/IIIaGPIIb/IIIaGPiIb/IIIaGPiIb/IIIaGPiIb/IIIa出凝血疾病诊断思路第20页 血管性血友病诊疗与治疗中国教授共识 （年修订）【诊疗】1，有或无家族史，有家族史者符合常染色体显性或隐性遗传规律。2，有自发性出血或外伤、手术后出血增多史，并符合VWD临床特征。3，血浆VWF:Ag30%和/或VWF:RCo30%； FVIII:C30%见于2N型和3型VWD。4，排除血友病、取得性VWD、血小板型VWD、遗传性血小板病等 VWD分型诊疗参见附表出凝血疾病诊断思路第21页VWD试验室

12、诊疗 N 1 2A 2B 2M 2N 3 VWD试验室检验WD试验室检验Ristocetin 诱导血小板聚集VIII:CvWF:AgvWF多聚体分析分型: I - vWF个别缺乏 II 2A -大中多聚体缺乏 2B 多聚体缺乏 2M- 多聚体正常， pl. 功效 2N- 与 FVIII结协力 III- 严重 vWF缺乏出凝血疾病诊断思路第22页 病例4、血管性血友病（vWD） 女性 16岁 长跑后右下肢肿胀1天疼痛 既往：自幼重复鼻衄，月经量多。 PE: 轻度贫血貌，右下肢肿胀，压痛显著。CT：右下肢软组织血肿。试验室检验：血常规：Hb 82g/L ， WBC 6.8X1O9/L，PLT 96

13、109/LBT 20”，APTT 44.7”， PT 11.7”，TT 15.2”ADP（2um) 53.4, 53.2, 59.8%Risto(1,25) 12.7, 10.1, 15.3； (2.5) 48.3 51.6 53.9vWF:Ag 21.7% , FVIII:C 25%, 血浆中存在各种分子量多聚物。吴竞生教授提供出凝血疾病诊断思路第23页 病例5、抗磷脂抗体综合征(APS) 女性 30岁 妊6个月胎死宫内拟引产，术前APTT延长 既往：妊5次，死胎5次 PE: 无贫血，颜面部可见蝶形红斑。试验室检验：APTT 104”， ANA(+), 余正常初诊：SLE;凝血异常处理：FF

14、P 10-20/kg/d APTT 100” FVIII:C 85% ;FVIII:Ab(-) FFP 30U/kg/d APTT 98”? ACA 40 GPL ; anti-b2GP1 第99 百分位数诊疗：SLE继发APS， APTT延长? FFP治疗？ LA 标准化比1.96（0.5-1.2）；SCT 标准化比值2.84（ 0-1.2） (+):引发体外依赖磷脂APTT延长，无需替换处理。 吴竞生教授提供出凝血疾病诊断思路第24页 PT TT/APTTPT 、 APTT 、TT-N/ PLC - NHMWKXIIPKXIIXVIIIVII X VIII VK依赖性凝血因子 肝脏病 VK

15、拮抗剂(华法林鼠药) FV FV+FVIII出凝血疾病诊断思路第25页 病例6、遗传性FV+ FVIII联合缺点 患者，男，30岁，外伤后出血一周既往：无显著出血史家族史：阴性试验室检验：APTT 78.7s（ 20-40s) ；PT 21.1s（ 9.5-14.5s) 诊疗：VK依赖性凝血因子缺乏治疗：VK1;PCC,仍出血，凝血象无改进诊疗 ？试验室检验： FV:C6%; FVIII:C23.8%,余正常修正诊疗： FV+ FVIII联合缺点治疗：FVIII+FFP吴竞生教授提供出凝血疾病诊断思路第26页 PT TTAPTTTT PT /N 、 APTT /N FgPLC - NHMWKX

16、IIPKXIIXVIIIVII X VIII低 / 异常纤维蛋白原血症肝素/肝素样抗凝物质肝脏病纤溶亢进出凝血疾病诊断思路第27页 病例7、遗传性纤维蛋白缺乏症 先证者，24岁，男性，自幼重复肌肉血肿，血尿。 父母系近亲结婚。 查体：无贫血，皮肤黏膜无出血点与淤斑 试验室检验：血小板正常 PT APTT TT Fg 诊疗：遗传性Fg缺乏症 治疗：冷沉淀物、 Fg。吴竞生教授提供出凝血疾病诊断思路第28页 病例7、遗传性纤维蛋白缺乏症 表1 纤维蛋白原缺乏症家系试验检测指标 指标 先证者 父亲 母亲 哥哥 妹妹 侄子1 侄子2Plt（109L-1） 250 148 189 203 186 135

17、 53Fg（g.L-1） 0.17 1.05 1.23 1.1 3.5 1.15 2.5PT（sec） 120.1 13.3 12.1 15.0 11.7 14.6 11.9APTT（sec） 300.1 31.3 35.2 32.7 31.1 33.2 32.3吴竞生教授提供出凝血疾病诊断思路第29页 病例8、标本不合格“纤维蛋白原缺乏症”患者，女，28岁，妊36周拟行剖腹产既往：体健，无出血史,家族史阴性查体：无贫血、皮肤黏膜无出血点与紫瘢，肝脾未及试验室检验：血小板、PT60”,APTT 120”,Fg 0 g/L 2次（发色底物法） （提醒乳糜血）诊疗：无纤维蛋白原血症治疗：新鲜冰冻血

18、浆800ml后2小时Fg 0 g/L； 人纤维蛋白原2g后2小时Fg 0 g/L ; 将标本换至磁珠法仪器检测Fg 5 g/L 经验：标本不合格（乳糜血）； 仪器-方法学局限；未结合临床全方面分析 吴竞生教授提供出凝血疾病诊断思路第30页 PT TTDIC肝脏病+脾亢APTTAPTT 、 PT 、TT PLC HMWKXIIPKXIIXVIIIVII X VIII出凝血疾病诊断思路第31页 DIC是在许多疾病基础上，致病原因损伤微血管体系，造成凝血活化，全身微血管血栓形成、凝血因子大量消耗并继发纤溶亢进，引发以出血及微循环衰竭为特征临床综合征。 DIC不是一个独立疾病，而是众多疾病复杂病理过程

19、中中间步骤。其主要基础疾病包含严重感染、恶性肿瘤、病理产科、手术及外伤等。 弥散性血管内凝血（DIC ）出凝血疾病诊断思路第32页 SYSTEMIC ACTIVATION OF COAGULATIONIntravascular deposition of fibrinDepletion of platelets and coagulation factorsThrombosis of small and midsize vesselsBleedingOrgan failureDEATH出凝血疾病诊断思路第33页 DIC临床特征局部缺血是最早期症状出血是最常见临床表现出凝血疾病诊断思路第34页

20、DIC诊疗中国教授共识（年修改稿） DIC必须存在基础疾病，结合临床表现和试验室检验才能作出正确诊疗。因为DIC是一个复杂和动态病理改变过程，不能仅依靠单一试验室检测指标及一次检验结果作出结论，需强调综合分析和动态监测。普通诊疗标准1.临床表现（1）存在易引发DIC基础疾病。（2）有以下一项以上临床表现：多发性出血倾向；不易用原发病解释微循环衰竭或休克；多发性微血管栓塞症状、体征。出凝血疾病诊断思路第35页 DIC诊疗中国教授共识（年修改稿）2.试验检验指标同时有以下三项以上异常 血小板100109/L或进行性下降。 血浆纤维蛋白原含量1.5g/L或进行性下降，或4g/L。 3血浆FDP20m

21、g/L，或D-二聚体水平升高或阳性，或3P试验阳性。 PT缩短或延长3秒以上，或APTT缩短或延长10秒以上。出凝血疾病诊断思路第36页 病例9、感染性DIC 男性，65岁，咳嗽，咳黄脓痰，连续发烧3d。既往史：“慢性支气管炎”十余年。体检：T39.1，神清，口唇紫绀，皮肤大片淤斑，两肺闻细小湿性啰音血常规：WBC15109/L，N94，Hb128gL，PLT 128109/L。经抗感染，对症治疗3d，病情加重，唇绀，呼吸急促，四肢湿冷，双下肢散在出血点及瘀斑，尿量少。体检：T36.5；脉搏100次/分；血压107kPa；呼吸33次/分，试验室检验：痰、血培养：G-。 PLT：40109/L；

22、 APTT 64.1s(34.3s)，PT l7.8s(11.7s)，TT 37.4s(12.5s) Fg 0.8g/L(1.84.5G/L)， D-D5.0mg/L(0.5mg/L)，FDP 200mg/L，3P (+) 吴竞生教授提供出凝血疾病诊断思路第37页 病例9、感染合并DIC诊疗：肺部（G-菌）感染,急性DIC。治疗：加强抗感染，泰能1.0g，q8h + 丁卡 0.4qd 扩容，利尿，甘露醇250ml； 普通肝素12.5mg，H，qd ， 冷沉淀 20u，纤维蛋白原4.0g。 6小时后：尿量增多，双肺啰音渐降低，体温、血压逐步正常。 3d：双下肢出血点逐步消退试验室检验： APTT：35.1s，PT：14.3s，TT：1