创伤性出血与凝血病处理策略

1、创伤性出血与凝血病处理策略创伤性出血与凝血病处理策略第1页/injury/index.html创伤性出血与凝血病处理策略第2页多重原因影响全球每年约有10%死亡源于创伤创伤性出血与凝血病处理策略第3页 车祸猛于虎创伤性出血与凝血病处理策略第4页创伤性出血与凝血病处理策略第5页创伤性出血与凝血病处理策略第6页 创伤危害全球每年因创伤死亡患者人数达580 万左右，预测到年，这一数字将会超出800万。年全世界交通事故死亡人数为50万人！其中，中国交通事故死亡人数超出10万。中青年致死、致残首要原因。出血占死亡40。创伤性出血与凝血病处理策略第7页我国外聚焦热点创伤性出血与凝血病处理策略第8页 创伤性

2、凝血病概念（postinjury coagulopathy）严重创伤（或大手术）造成凝血功效障碍。表现：死亡三角（三联征 ） 凝血功效障碍 酸中毒 低体温 创伤性出血与凝血病处理策略第9页 创伤性凝血病概念（postinjury coagulopathy）长久以来，大家一直认为凝血病是在伤员入院接收大量液体复苏后才发生，并将其归因于凝血因子丢失、消耗和稀释，以及由酸中毒和低体温造成凝血因子功效障碍。实际上，凝血病在创伤极早期、接收大量液体治疗之前就能够发生，而且和预后亲密相关。约25%创伤患者入院初已发生凝血病。ISS45患者60%在一小时内发生。创伤性凝血功效障碍 创伤性出血与凝血病处理策略

3、第10页 创伤性凝血病概念（postinjury coagulopathy）严重创伤大量出血凝血酶原时间(PT)18s、 活化个别凝血酶原时间(APTT)60s、 凝血酶时间(TT)15s （INR1.5） 刘大为，邱海波. 重症医学M. 北京，人民卫生出版社，：288-290.创伤性出血与凝血病处理策略第11页 创伤性凝血病发生率Macleod JB,et al.early coagulopathy predicts mortality intrauma. J Trauma ,55(1):39-44.创伤性出血与凝血病处理策略第12页创伤性凝血病对创伤患者预后影响Macleod JB,et

4、al.early coagulopathy predicts mortality intrauma. J Trauma ,55(1):39-44.创伤性出血与凝血病处理策略第13页 创伤性凝血病发病机制 组织损伤休克血液稀释酸中毒低体温炎症反应创伤性出血与凝血病处理策略第14页 创伤性休克凝血障碍机制 主要是因为消耗所致。血液中凝血成份包含PLT、纤维蛋白原（Fib）及其它凝血因子伴随失血丢失和凝血激活造成消耗而降低其次是稀释，即休克复苏过程中大量输入液体和浓缩红细胞（RBC）造成凝血因子稀释性减低 另外是体温降低、酸中毒、低钙、贫血等纤溶亢进使已形成纤维蛋白凝块溶解，不利于形成稳固血块和止血

5、 创伤性出血与凝血病处理策略第15页 低体温对PC影响低体温原因：环境暴露 骨胳肌产热降低 输入低温液体影响：T34 凝血酶活性和血小板功效抑制 T10U 创伤性出血与凝血病处理策略第20页 Larson监测HR110bpmSBP110mmHgBE-6mmol/LHB 100g/L4.输血创伤性出血与凝血病处理策略第27页5.1凝血功效监测5.2首次补充凝血因子 血浆：红细胞 1:2 冷沉淀和红细胞RBC:FFP:Plt=1:1:15.出血和凝血病初步管理创伤性出血与凝血病处理策略第28页氨甲环酸(TXA)早期使用，3h内1g, 10min IV1g, 8h ivgtt1+15.3 抗纤溶药品

6、5.出血和凝血病初步管理创伤性出血与凝血病处理策略第29页 抗纤溶争议年Mangano：抗纤溶剂对非纤溶亢进无效，过量有血栓形成倾向，与其它止血药适用可诱发心肌缺血CRASH-2 Trial证实： 两组在AMI、IS方面无差异 对输血量影响没有差异 应用抗纤溶制剂每年全球可挽救更多创伤患者CRASH-2 Trial lancet创伤性出血与凝血病处理策略第30页6.1目标导向 凝血功效或TEG监测 6.2 FFP 输注血浆保持PT或APTT1.5倍 6.3纤维蛋白原 存在纤维蛋白原缺乏时应给予补充，维持在1.52.0g/L。 首次输注纤维蛋白原 34 g 或冷沉淀 50 mg/kg（15-20

7、U）6.深入复苏创伤性出血与凝血病处理策略第31页6.4血小板 目标Plt 5010 9 /L 活动性出血或者脑创伤患者Plt 10010 9 /L 起始给予48U或一个治疗量6.深入复苏创伤性出血与凝血病处理策略第32页 血小板Gunter OLJr,et al.J Trauma,65:527-534创伤性出血与凝血病处理策略第33页 血小板假如发生DIC或纤溶亢进而造成纤维蛋白降解产物增加(在大出血患者会普遍存在) ，血小板功效将受到损害，故主张将维持血小板阈值提升到75109/L不一样地域血小板制剂中血小板数量差异往往很大; 血小板并不全部参加到循环中，有相当个别(约33% )被羁押在脾

8、脏; 个别血小板在输人后可能因免疫学和(或)非免疫学原因(如药品、DIC等)而被受血者破坏或消耗掉。创伤性出血与凝血病处理策略第34页6.5 维持血钙在正常范围6.6 抗血小板药品史活动性出血或颅内出血提议马上输注血小板若使用乙酰水杨酸制剂，提议使用去氨加压素(0.3ug/kg)检测血小板功效6.深入复苏创伤性出血与凝血病处理策略第35页6.8凝血酶原复合物如使用VKA或NOAC，提议早期使用使用时机：凝血酶原活动度24%、血小板5010 9 /L 和纤维蛋白原在 1.52.0 g/L 时方可应用 rFaPH7.26.深入复苏创伤性出血与凝血病处理策略第37页6.12 预防血栓在出血控制24h，考虑药品抗栓早期采取机械方法预防DVT6.深入复苏创伤性出血与凝血病处理策略第38页7.体温管理合并颅脑损伤患者，一旦其它部位出血得到控制，提议使用33-35低温治疗并维持48。创伤性出血与凝血病处理策略第39页PH降低显著降低VIIa活性PH7.3影响凝血酶激活，并增加纤