前列腺癌靶区勾画概要

1、前列腺癌靶区勾画概要前列腺癌靶区勾画概要第1页7 Linear Accelerators1 CT simulator2 Simulators18 Inverse TPSLANTIS(Local Internet)Dept. of Radiation OncologyCancer Hospital, CAMSPinnacleCMSNucletronVarianElektaSiemens前列腺癌靶区勾画概要第2页耻骨膀胱前列腺直肠前列腺解剖和淋巴引流前列腺癌靶区勾画概要第3页调强适形和三维适形放疗靶区确定: GTV, CTV, PTV正常组织耐受剂量模确定位及治疗计划实施治疗体位和固定前列腺癌靶区

2、勾画概要第4页三维适形和调强适形放疗靶区: GTV, CTV, PTV模确定位及治疗计划实施照射剂量增加能提升局部 控制率和生存率?正常组织毒副作用前列腺癌靶区勾画概要第5页定义: 大致肿瘤侵犯范围和 恶性肿瘤生长部位.GTV primary: 原发肿瘤GTV nodal: 转移淋巴结GTV M: 其它转移ICRU report 62大致肿瘤区(GTV)前列腺癌靶区勾画概要第6页大致肿瘤区(GTV)ICRU report 62GTV形状、大小和部位经过临床检验 (体查、内窥镜)和/或不一样影像诊疗技术 (X线、CT、MRI、超声、同位素)确定。确定GTV方法应和UICC/AJCC TNM分 期

3、方法相同，GTV定义和TNM分期标准 一致。肿瘤已做根治术后则认为没有GTV前列腺癌靶区勾画概要第7页大致肿瘤区(GTV)ICRU report 62GTV形状和大小能够不一样，主要取决于 不一样检验技术，所以应指出GTV定义和 评定方法。GTV可能局限于器官某个别(如T1乳腺 癌)或整个器官(如多发脑转移).GTV能够超出或未能超出受侵器官正常 边界前列腺癌靶区勾画概要第8页临床靶区 (CTV)定义：包含已证实大致肿瘤 区(GTV)和/或亚临床病灶区， 必须照射这一区域以到达根治 目标.ICRU report 62前列腺癌靶区勾画概要第9页临床靶区 (CTV)ICRU report 62CT

4、V和GTV一样是单纯临床解剖概念，包含 任何已知肿瘤，也包含任何临床上怀疑但 未证实浸润(亚临床病灶).GTV周围亚临床灶浸润可经过显微镜检验 证实.同一个肿瘤区(GTV)能够有两个或两个以上 临床靶区(CTV).前列腺癌靶区勾画概要第10页临床靶区 (CTV)ICRU report 62CTV和GTV经过静态影像确定，没 有考虑到器官运动、摆位误差及采 取内外照射方式。前列腺癌靶区勾画概要第11页计划靶区 (PTV)定义：用于治疗计划几何学概念，指 选择适当射野大小、射野方向以确保 处方照射剂量准确地传递至CTV.ICRU report 62前列腺癌靶区勾画概要第12页计划靶区 (PTV)

5、PTV决定了照射野大小ICRU report 62 PTV包含临床靶区本身、照射中患者 器官运动(ITV)，和日常摆位、治疗中 靶位置和靶体积改变等原因引发扩 大照射组织范围.前列腺癌靶区勾画概要第13页器官移动产生误差 器官内在移动，呼吸运动等摆位误差 系统误差，随机误差，体位固定，照射方式等计划靶区 (PTV)PTV = CTV + 外放范围ICRU report 62前列腺癌靶区勾画概要第14页当前为止没有有效显像方法检测微小浸润和淋巴结转移 从 GTV到CTV边界依赖于: 外科手术标本组织病理研究 手术或放疗后边缘复发或淋巴结转移频率从GTV到CTV, 边界?前列腺癌靶区勾画概要第15

6、页微小浸润决定于许多原因：肿瘤类型和分级肿瘤部位肿瘤分期和大小即往是否做过手术 (种植)即往是否做过化疗(体积降低)CTV: 怎样改进关于微小浸润知识前列腺癌靶区勾画概要第16页GTV到CTV必须包含95%微小浸润危险区域正适当太小太大前列腺癌靶区勾画概要第17页 From GTV to CTV , what margin?How many mm around ?CTV: 怎样改进关于微小浸润知识前列腺癌靶区勾画概要第18页GTV=CTV: 整个前列腺精囊前列腺癌靶区确定多灶性, 且常侵犯两叶.常有前列腺包膜受侵. cT1-2, 15-66%有包膜受侵.前列腺癌靶区勾画概要第19页早期前列腺包

7、膜侵犯临床特点 包膜受侵(%)T1a, 低分级 15-30%T2b, 低分级 40%T2b, 高分级 66% 前列腺癌靶区勾画概要第20页早期前列腺癌精囊受侵临床特点 精囊侵犯(%)临床分期T111%T222%PSA正常16%增高27%肿瘤分级分化好5%分化中等21%分化差33%Marks et al. 1992前列腺癌靶区勾画概要第21页前列腺癌: 从GTV到CTV, 边界?Theh BS et al, IJROBP, 56:184-191, 712例病人接收前列腺切除T1-3, PSA 0.2-100ng/ml即往未做激素治疗全部标本行病理检验观察包膜外受侵(ECE)情况前列腺癌靶区勾画概

8、要第22页前列腺癌: 从GTV到CTV, 边界?Theh BS et al, IJROBP, 56:184-191, 42%病人有包膜浸润 (L3局灶或显著浸润)26%有包膜外显著浸润前列腺包膜外浸润平均为2 mm, 范围为0.5-12.0 mm2.8%病人超出5mm前列腺癌靶区勾画概要第23页前列腺癌: 从GTV到CTV, 边界?Theh BS et al, IJROBP, 56:184-191, 包膜外浸润深度例数(%)05 mm527 (74.0)57 (8)108 (15.2)20 (2.8)712例病人包膜外侵犯距离前列腺癌靶区勾画概要第24页从GTV到CTV, 边界?肿瘤类型95%

9、微小浸润肺腺癌肺鳞癌声门上喉癌声门癌胶质母细胞瘤前列腺癌8 mm6 mm10 mm4 mm20 mm2 mm前列腺癌靶区勾画概要第25页GTV: 怎样更加好地定义和判别肿瘤 在许多肿瘤中：高质量 CT, 适宜窗宽, 使用对比剂高质量 MRI功效显像 (PET, MRS, 新伎俩)图像融合: CT-MRI/MRS, CT-PET等前列腺癌靶区勾画概要第26页CTV: 怎样改进关于微小浸润知识微小浸润包含:邻近器官和组织Intraparenchymatous 血管旁淋巴管和淋巴结旁肌肉间神经骨前列腺癌靶区勾画概要第27页IMRT和靶区相关问题CTV N (淋巴结危险性)PTV 和 ITV前列腺癌靶

10、区勾画概要第28页前列腺癌: 从GTV到CTV N前列腺癌靶区勾画概要第29页CTV是否包含盆腔（预防照射）?靶区确定 (CTV)前列腺癌盆腔淋巴结转移率？盆腔预防照射改进生存率？前列腺癌靶区勾画概要第30页前列腺癌淋巴转移路径闭孔神经淋巴结转移最常见前列腺癌靶区勾画概要第31页前列腺癌淋巴结阳性率原因 淋巴结转移(%)临床分期T210-25%T342-60%PSA10 ng/ml63%Gleason2-4分15%5-7分40%8-10分60%Partin et al. 1993前列腺癌靶区勾画概要第32页CTV是否包含盆腔?靶区确定 (CTV)盆腔预防照射临床意义回顾性研究证据随机对照研究证

11、据少前列腺癌靶区勾画概要第33页盆腔预防照射研究证据回顾性分析Zagars 1987, Rosen 1985, Perez 1986Aristizabal 1984.随机研究:RTOG 77-06 RTOG 94-13前列腺癌靶区勾画概要第34页RTOG 77-06: 入组条件445例T1b或T2N0M0淋巴造影或剖腹探查证实 无盆腔淋巴结转移Asbell, 1988, 1995早期前列腺癌盆腔预防照射前列腺癌靶区勾画概要第35页RTOG 77-06Asbell, 1988, 1995随机分组前列腺照射盆腔+前列腺照射早期前列腺癌盆腔预防照射前列腺癌靶区勾画概要第36页RTOG 77-06:

12、结果Asbell, 1988, 1995 盆腔照射 无盆腔照射 P5年生存率 80% 78% 0.055年无病生存率 90% 88%0.0512年局部复发率 22% 27%=0.212年生存率 38% 43%=0.4早期前列腺癌盆腔预防照射前列腺癌靶区勾画概要第37页盆腔预防照射随机研究(2)RTOG 94-13：入组条件病理证实PSA100 ng/ml淋巴结转移可能性15% =(2/3)PSA+(GS-6) x 10GS6分和T2c-T4Roach M, et al, JCO, 21:1904, 前列腺癌靶区勾画概要第38页随机分组前列腺照射+新辅助HT盆腔照射+新辅助HT盆腔预防照射随机研

13、究(2)RTOG 94-13：随机分组Roach M, et al, JCO, 21:1904, 前列腺照射+辅助HT盆腔照射+辅助HT前列腺癌靶区勾画概要第39页盆腔预防照射随机研究(2)RTOG 94-13：结果Roach M, et al, JCO, 21:1904, 盆腔照射 局部照射 (n=641) (n=638) P4年PFS 54% 47% 0.0224年无PSA复发生存率 40.7% 33.5%0.007PSA失败率 34% 40%0.0654年总生存率 84.7% 84.3%0.94前列腺癌靶区勾画概要第40页RTOG 94-13：结果Roach M, et al, JCO,

14、 21:1904, 全盆腔照射 局部照射 全盆腔照射 局部照射+新辅助HT 新辅助HT +辅助HT +辅助HT P (n = 319) (n = 316) (n = 322) (n = 322) 4年PFS 59.6% 44.3% 48.9% 49.8% 0.0084年PSA失败率 30.3% 42.8% 36.7% 36.5% 0.48 盆腔预防照射随机研究(2)前列腺癌靶区勾画概要第41页RTOG 94-13：结果Roach M, et al, JCO, 21:1904, 全盆腔照射:前列腺照射新辅助激素:辅助激素治疗无失败率盆腔预防照射随机研究(2)前列腺癌靶区勾画概要第42页RTOG

15、94-13：结果Roach M, et al, JCO, 21:1904, 高危病人盆腔预防照射改进无病 生存率，但未改进总生存率新辅助放疗和辅助放疗无差异盆腔预防照射随机研究(2)前列腺癌靶区勾画概要第43页前列腺癌预后分组、靶区和治疗标准 预后好 预后中等 预后不良定义 Gleason分级 6分7分 8-10分或PSA(ng/ml) 5 20 Schild 18 直肠内60-180cm3造影剂 17% 5 17 11 膀胱内60-180cm3造影剂 9% 5 8 Balter 10 膀胱充盈,每七天显像 AP: 4.5 7.5 Lat: 1.7 2 Roeske 10 膀胱充盈,每七天CT

16、,AP:-0.43.9 5.3 (mean) 和第一次CT比较Lat:-0.6 0.7 SI:-0.23.2 6.3 (mean)Vigneault 10 每疗程EPI, AP: SD 3.5 10.8 和第一次EPI比较 Lat: SD 1.9 8.8 SI: SD 3.6 9.9Rudat 28 每七天CT, 膀胱和直肠排空, AP: SD 3.7, 13 和平均位置比较Lat: SD 1.9 7 Langen KM, et al. IJROBP, 50:265, 前列腺癌靶区勾画概要第47页前列腺移动产生位置改变膀胱体积、直肠充盈度和 治疗体位影响前列腺位置前后和上下方向移动较大, 侧位

17、方向移动较小精囊位置改变大于前列腺Langen KM, et al. IJROBP, 50:265, 前列腺癌靶区勾画概要第48页前列腺移动产生位置改变运动方向 标准差(SD)前后方向 1.5-4.1 mm两侧方向 0.7-1.9 mm上下方向 1.7-4.5 mmLangen KM, et al. IJROBP, 50:265, 前列腺癌靶区勾画概要第49页CTV是临床上必需照射靶区PTV是在CTV基础上依据摆位误差和器官运动外放一定范围，以确保CTV得到准确照射。 在CTV基础上不做外放，将遗漏肿瘤和亚临床灶照射为何必须有PTV?前列腺癌靶区勾画概要第50页剂量含糊效应对PTV剂量影响张永

18、谦：器官运动对物理剂量影响Chui &Yorke. Med. Phys. 前列腺癌靶区勾画概要第51页剂量含糊效应对CTV剂量影响张永谦：器官运动对物理剂量影响Chui &Yorke. Med. Phys. 前列腺癌靶区勾画概要第52页医生间靶区定义差异和偏移靶区定义差异事实存在在治疗计划中存在许多错误 在准确放疗治疗(IMRT和3D-CRT)中是一个必需注意问题发觉产生误差原因一旦发觉原因，必需校正前列腺癌靶区勾画概要第53页T1cNoMo, Gleason 6, PSA 6 11位医生勾画CTV 平均CTV 105 cc (min 39.9, max 180.5) Min/Max rati

19、o : 4.5 Jeanneret&Mirimanoff, submitted 例子: 前列腺癌医生间靶区定义差异和偏移前列腺癌靶区勾画概要第54页正常组织耐受剂量正常器官 体积 剂量膀胱 50%50 Gy直肠 50%50 Gy 25%70 Gy股骨颈 5%50 GyCAMS & MDACC前列腺癌靶区勾画概要第55页三维适形和调强适形放疗靶区: GTV, CTV, PTV模确定位及治疗计划实施照射剂量增加能提升局部 控制率和生存率?正常组织毒副作用前列腺癌靶区勾画概要第56页照射剂量增加局部控制率无病/无生化失败生存率总生存率前列腺癌靶区勾画概要第57页照射剂量对局部控制率影响T3-4Nx,

20、0-2M0Harvard: 随机研究103例75.6 Gy, 99例67.2 GyShipley WU, IJROBP, 32:3, 1995前列腺癌靶区勾画概要第58页照射剂量对局部控制率影响Harvard: 随机研究Shipley WU, IJROBP, 32:3, 199567.2 Gy 75.6 Gy P5年局部控制率 80% 92% 0.089全组 Gleason 8-10分 8年局部控制率 60% 77% 0.0895年局部控制率 64% 94% 0.00148年局部控制率 19% 84% 0.0014前列腺癌靶区勾画概要第59页剂量 (Gy)%局部控制率照射剂量和局部控制率曲线L

21、evegrun S, MSKCC前列腺癌靶区勾画概要第60页照射剂量对生存率影响RCTAuthorsYearNoStagePSAng/mlDoseRTPFS/bNEDOS(5-y)MDACCPollack150151cT1-3N0M070 Gy78 Gy常规适形69%*79%PROG95-09197195cT1b-T2bN01570.2 GyE79.2 GyE质子+光子66%*86%NACanada5351cT2-3pN0M066 Gy75 Gy常规IM+常规29%#61%94%92%Dutch669T1-4N06068 Gy78 Gy常规常规+IMRT*P0.05, #为生化失败率前列腺癌靶

22、区勾画概要第61页MDACC: 随机分组研究照射剂量对生存率影响(1)月(治疗后)Pollack A, et al. IJROBP, 53:1097, 6年无失败生存率78 Gy: 70%70 Gy: 64%前列腺癌靶区勾画概要第62页MDACC: 随机分组研究照射剂量对生存率影响(1)Pollack A, et al. IJROBP, 53:1097, 前列腺癌靶区勾画概要第63页前列腺癌高剂量照射降低局部复发率提升无病生存率未提升总生存率前列腺癌靶区勾画概要第64页MDACC: 随机分组研究照射剂量对晚期毒性影响2级直肠毒性2级膀胱毒性Pollack A, et al. IJROBP, 5

23、3:1097-1105, 前列腺癌靶区勾画概要第65页直肠毒性剂量体积效应MDACC: 随机对照研究Pollack A, 直肠体积 照射剂量 II度直肠毒性(5年) P25% 70Gy 37%30%直肠接收70 Gy 前列腺癌靶区勾画概要第66页Pollack A, et al. IJROBP, 53:1097, MDACC: 随机分组研究70 Gy2级直肠毒性直肠毒性剂量体积效应前列腺癌靶区勾画概要第67页激素治疗合并放疗能否改进生存率？全世界共有4组随机研究局部晚期前列腺癌前列腺癌靶区勾画概要第68页全世界共有5组随机研究局部晚期前列腺癌放疗加激素治疗RTOG 85-31RTOG 86-10EORTC 22863Sweden瑞典TTROG 96-01前列腺癌靶区勾画概要第69页局部晚期前列腺癌放疗和联合激素治疗RCTRCT分期观察指标RT+HTRT PRTOG85-31T2b-4N0-1M0 局部复发率 ()远处转移率 ()疾病专题死亡率() 总生存率() 23% 24% 16% 49% 38% 39% 22% 39% 0.0001