大面积烧伤病人的护理描述

1、大面积烧伤病人的护理描述大面积烧伤病人的护理描述第1页概述一、皮肤正常结构与功效1.皮肤位于人体表面,是人体第一道防线.含有十分主要功效。从重量与面积角度来看.皮肤是人体最大器官, 约占体重16%;皮肤面积,在成年人约为1.52平方米。新生儿为0.21平方米。皮肤厚度因人而异,不一样部位厚度也不相同,通常约为0.540mm(不包含皮下脂肪层）。 儿童皮肤较成人薄得多,四肢及躯干皮肤,伸侧比屈侧厚；枕后、项、臀及掌、足底部位皮肤最厚， 眼险、外阴、乳房等部位皮肤最薄。 大面积烧伤病人的护理描述第2页2.皮肤正常生理功效是什么1、保护功效：包含对机械性刺激防护、防御化学性刺激、对物理性损害防护（光

2、线、电流、热损伤等）2、感觉功效3、调整体温功效4、分泌和排泄功效5、吸收功效6、新陈代谢功效 大面积烧伤病人的护理描述第3页二、烧伤是由高温、化学物质或电引发组织损伤。烧伤程度由温度高低、作用时间长短而不一样。 烧伤不但造成皮肤毁损，而且会引发严重全身性反应，尤其是大面积烧伤，全身反应甚为猛烈，可出现各系统、器官代谢紊乱，功效失调。 大面积烧伤病人的护理描述第4页我国烧伤防治工作，实施预防为主方针，采取中西医结合方法进行治疗，积累了丰富经验，取得了显著成绩。已经有烧伤总面积100，度达96烧伤伤员抢救成功报道，不少基层单位在简陋条件下也成功地治愈了烧伤面积90以上伤员，使我国烧伤治疗效果到达

3、国际先进水平。 大面积烧伤病人的护理描述第5页烧伤深度识别我国普遍采取三度四分法，即依据皮肤烧伤深浅分为浅度、浅度、深度、度。深达肌肉、骨质者仍按度计算。临床上为表示方便，将度和浅度称为浅烧伤，将深度和度称为深烧伤 。大面积烧伤病人的护理描述第6页（1）度烧伤：称红斑性烧伤，仅伤及表皮浅层角质层、透明层、颗粒层或伤及棘状层，但发生层健在。局部发红，微肿、灼痛、无水疱。35天内痊愈、脱细屑、不留瘢痕。（2）度烧伤：又称水疱性烧伤。浅度：毁及个别生发层或真皮乳头层。伤区红、肿、剧痛，出现水疱或表皮与真皮分离，内含血浆样黄色液体，水疱去除后创面鲜红、湿润、疼痛更剧、渗出多。如无感染814天愈合。其上

4、皮再生依靠残留生发层或毛囊上皮细胞，愈合后短期内可见痕迹或色素从容，但不留瘢痕。大面积烧伤病人的护理描述第7页深度：除表皮、全部真皮乳头层烧毁外，真皮网状层个别受累，位于真皮深层毛囊及汗腺还有活力。水疱皮破裂或去除腐皮后，创面呈白中透红，红白相间或可见细小栓塞血管网、创面渗出多、水肿显著，痛觉迟钝，拔毛试验微痛。创面愈合需要经过坏死组织去除、脱落或痂皮下愈合过程。由残余毛囊，汗腺水上皮细胞逐步生长使创面上皮化，普通需要1824天愈合，可遗留瘢痕增生及挛缩畸形。 大面积烧伤病人的护理描述第8页大面积烧伤病人的护理描述第9页大面积烧伤病人的护理描述第10页3）度烧伤：又称焦痂性烧伤。皮肤表皮及真皮

5、全层被毁，深达皮下组织，甚至肌肉、骨骼亦损伤。创面上形成一层坏死组织称为焦痂，呈苍白色，黄白色、焦黄或焦黑色，干燥坚硬焦痂可呈皮革样，焦痂上可见到已栓塞皮下静脉网呈树枝状，创面痛觉消失，拔毛试验易拔出而不感疼痛。烫伤度创面可呈苍白而潮湿。在伤后24周焦痂 溶解脱落、形成肉芽创面，面积较大多需植皮方可愈合，且常遗留瘢痕挛缩畸形。大面积烧伤病人的护理描述第11页大面积烧伤病人的护理描述第12页大面积烧伤病人的护理描述第13页4.烧伤严重程度分类：1970年全国烧伤会议提出标准：轻度烧伤总面积9以下度烧伤中度烧伤总面积1029，或度烧伤面积10以下。重度烧伤总面积3049，或度面积1019；或总面积

6、不足30，但全身情况较重或已经有休克、复合伤、中重度吸入性损伤者。特重烧伤总面积50以上，度20以上。大面积烧伤病人的护理描述第14页烧伤病程及发病规律 烧伤不但造成局部组织损伤，而且引发全身反应。全身反应轻重随烧伤面积大小和深度不一样而有很大差异。烧伤创面存在和改变（如体液渗出、感染和组织修复等）贯通烧伤治疗全过程。临床上依据烧伤创面引发全身病理生理改变阶段性，普通将烧伤病程经过分为休克期、急性感染期、修复期。各期有不一样特点，各期之间紧密联络而有重合，并非截然分开。 大面积烧伤病人的护理描述第15页（一）休克期（体液渗出期）：烧伤后快速发生体液渗出，可分为两个时期。马上时相：烧伤后马上出现

7、，与组织胺、5羟色胺、激肽及前列腺素相关。在微静脉内皮细胞连接处出现裂隙，使血管内液漏出。4060分钟后消失。延迟时相：烧伤12小时以后出现，连续时间长。此时微静脉和毛细血管均受到侵犯，而以毛细血管内皮细胞之间裂隙漏出为主。因为含有半透膜作用毛细血管壁被毁坏，大量血浆样液体自血循环渗到组织间隙形成水肿或自创面丢失，因而丧失了大量水分，钠和血浆蛋白，其中蛋白 质含量相当于血浆蛋白浓度5080，大面积烧伤病人的护理描述第16页水肿液所含钠、钾离子呈等渗状态。在严重烧伤，这些改变不但发生在局部，而且身体其它未烧伤部位以及内脏等都有渗出。烧伤面积越大、越深、则水肿越重，休克发生越早。当烧伤面积较大（成

8、人10或小儿5以上、度烧伤面积），人体不足以代偿快速体液丧失时，则循环血量显著下降，造成血液动力方面改变，进而发生低血容量性休克。特重烧伤在伤后24小时，重度烧伤在48小时即可陷入严重休克状态。 大面积烧伤病人的护理描述第17页与毛细血管通透性改变同时，烧伤区及周围组织或因热力损伤或因水肿压迫，血管内血栓形成等原因组织缺氧，细胞膜功效改变（水、钠向细胞内转移，钾释出）与代谢障碍，从而加重水、电解质与酸碱平衡失调，（低血钠和代谢性酸中毒）。缺血，缺氧，严重者，尚可有大量血管舒张活性物质，凝血活酶等释出，深入使毛细血管扩张与通透性增加，血流迟缓，淤滞，渗出更多，甚至造成血管内凝血，微循环障碍。肾脏

9、可因血容量降低、肾血管痉挛、溶血及毒素作用等，造成尿少、尿闭、血红蛋白尿，甚至引发急性肾功效衰竭。所以，防治低血容量休克（包含预防肾功衰竭）是休克期主要矛盾。 大面积烧伤病人的护理描述第18页防治休克根本问题是怎样改进毛细血管能透性，降低渗出，但此问题还未处理。当前及早进行输液，快速恢复循环血量是防治烧伤休克主要办法。烧伤后，体液渗出速度普通以伤后68小时为最快。但渗出连续时间普通3648小时（严重烧伤甚至可达72小时），烧伤后2436小时后水肿开始回收，皮肤发皱，尿量逐步增多，临床上称之为水肿回收期。 大面积烧伤病人的护理描述第19页（二）急性感染期：烧伤创面坏死组织和富于蛋白渗出液都是细菌

10、生长良好培养基，所以继休克后或休克同时，急性感染即已开始，给伤员造成另一严重威胁。普通来说烧伤面积越大、深度越深，感染机会也多，越重。大面积烧伤病人的护理描述第20页创面感染主要起源为伤后污染（包含环境、接触）及伤员本身呼吸道，消化道细菌污染等，其中以接触污染为主，其次是残留毛囊、皮脂腺及周围健康皮肤折皱处细菌。细菌一经在创面立足，即快速繁殖并向四面及深处蔓延。开始表现为急性蜂窝组织炎，35天自行消退。严重者感染可继续发展，甚至向深部健康组织侵入，形成烧伤创面脓毒症，或细菌进入血液循环造成败血症。伤后310天，正值水肿回收期，体液重新分布，加之休克打击，内脏和防御功效还未恢复或建立，尤其是在休

11、克期渡过不平稳，并发症多伤员，更易发生全身性感染。大面积烧伤病人的护理描述第21页除了上述起源于创面感染发展成全身性感染败血症以外，还存在肠源性烧伤 败血症。休克时肠壁缺血缺氧，肠粘膜出现溃疡，防御屏障严重减弱，肠道细菌又过分繁殖，细菌对肠粘膜穿透力增加，细菌移居至肠系膜淋巴结、肝、肺，播散于全身形成败血症。这与烧伤后机体防御机能下降及肝脏Kupffer细胞功效显著减退有主要关系。急性感染在水肿回收期为高潮，以后发生率有所下降。但伤后14天左右深度创面开始“自溶脱痂”，富于蛋白溶解组织又是细菌生长良好条件、故一直延续至伤后34周健康肉芽屏障形成后才逐步降低。显然，全身感染预防和治疗是此期主要矛

12、盾。大面积烧伤病人的护理描述第22页（三）修复期伤后第58天开始，直到创面痊愈称为修复期。没有显著感染浅度烧伤可在814天愈合。深度1721天痂下愈合。度烧伤，面积很小（直径在35cm以内者）可由四面上皮长入而愈合，面积较大需要经过植皮方可愈合。显著感染深度烧伤痂皮，或度烧伤焦痂于23周开始与健康组织分离而自溶脱痂。此时大量坏死组织液化，感染或重，脱痂后大片创面外露，体液渗出多，又加重代谢紊乱，仍可发生焦痂溶解期败血症。所以，主动主动地去除坏死组织，及早植皮覆盖创面，才能从根本上控制感染加速愈合。深二度和三度创面治愈后常遗留疤痕或挛缩畸形，可用弹性绷带包扎或穿弹性套去预防，还要逐步练习肢体功效

13、活动，普通需待36个月以后才考虑整形修复以改进功效；重烧伤伤员内脏器官亦需要一个恢复过程，临床上称为康复期。大面积烧伤病人的护理描述第23页三、包扎、暴露和半暴露疗法 1.暴露疗法：即在清创后置伤员于消毒或清洁床单纱布垫上，创面暴露在温暖而干燥空气中（室温250300为宜）使创面烤干，有利于防治感染。大面积烧伤伤员睡翻身床，每日翻身4次，彻底暴露创面预防受压是一个良好方法。实施暴露疗法时，应整理室内卫生，定时流通空气。做好床边接触隔离。接触创面时，必须注意无菌操作。创面有渗出物，随时用消毒棉球或吸干，保持创面干燥。床单或纱布垫如浸湿应随时更换。浅度烧伤可选择适当中药制剂外涂，深度及度创面涂磺胺

14、嘧啶银洗泌太糊剂、磺酊，保持创面干燥。暴露疗法适合用于头面部、会阴部及肢体一侧烧伤，严重大面积烧伤，污染重或已感染烧伤创面，炎夏季节尤为适用。暴露疗法优点是创面干燥不利于细菌生长，便于观察创面，节约敷料。缺点是要求消毒隔离环境；严寒季节需要保暖装备；不适于后送。大面积烧伤病人的护理描述第24页2.包扎疗法：即在清创后用中药纱布或凡士林纱布覆盖创面，加盖多层消毒纱布与棉垫，以绷带加压包扎，全层敷料应有35厘米厚，必要时上石膏托固定四肢于功效位。包扎时压力应均匀，患肢远侧端虽无烧伤亦应包扎在内，预防肿胀。指（趾）尖应露出，方便观察血循环改变。抬高患肢，并保持敷料干燥。如敷料被渗透，应及时加盖消毒敷

15、料包扎。如浸湿较广泛，则可将外层敷料解除，在无菌操作下重行包扎。对于包扎疗法伤员，注意体温改变、伤区有没有疼痛加剧、臭味或脓性分泌物等。发觉有感染可疑征象时，及时检验创面更换敷料。如无感染现象，可延至10天左右更换敷料。包含疗法用于四肢或躯干部烧伤、转运伤员以及严寒季节无条件使用暴露疗法者。优点是护理方便，对病室环境要求较低；病员较舒适，肢体便于保持功效位；适于后送，缺点是酷热季节或地域，伤员不易耐受，消耗大量敷料，不适于大批伤员，更换敷料时有一定痛苦。大面积烧伤病人的护理描述第25页3.半暴露疗法：半暴露是用单层抗菌药液纱布或凡士林纱布粘附于创面，任其暴露变干，用以确保去痂后度创面，固定所植

16、皮片，保护供皮区，控制创面感染等。实施半暴露疗法有与暴露疗法相同优点。对去痂后感染不太重，创面较浅度烧伤，多可获痂下愈合。如感染加重，出现肉芽创面，应改用浸泡、淋洗、湿敷等方法控制感染，并及时植皮。大面积烧伤病人的护理描述第26页护理烧伤休克期护理 防治烧伤休克主要办法是输液治疗，大面积烧伤病员需快速输液，以恢复有效循环量和纠正功效性细胞外流量不足，护理人员必须保护好静脉通道，掌握正确输液知识，熟悉休克期常见症状临床意义及观察和护理方法，利尿剂及冬眠药品应用注意点。休克期在静脉同时，还应注意保暖，镇痛等办法。休克期假如处理不妥，病员除能够死于休克外，还有可能发生脑水肿，肺水肿，急性肾功效不全等

17、并发症。休克期度过不平稳，易发生早期暴发败血症，所以休克防治，不但要使病员能渡过休克，而且还要求休克渡过平稳。大面积烧伤病人的护理描述第27页、休克期病人取平卧位，注意保暖，因为创面水份蒸发，大量热量丧失，大都畏寒，必须保持室温在3032。、 液体种类及安排：液体包含胶体（全血；血浆；血浆代用具），晶体溶液（生理盐水平衡液；碳酸氢钠），基础液（5葡萄糖溶液）各种液体交替输入，注意不要集中在一段时间内输入或口服大量水分,以免造成细胞外流稀释性低渗，引发肺、脑水肿，在小儿输液时，尤其要控制速度和输液种类交替。对休克期病人应准确无误地执行输液计划。大面积烧伤病人的护理描述第28页、静脉输液护理、 液

18、体分配：伤后第一个24小时，胶、晶体溶液总量二分之一应在伤后8小时内输入，另二分之一在伤后16小时内平均输入，24小时基础量平均输入，伤后第二个24小时输液量如无特殊改变应均匀输入。大面积烧伤病人的护理描述第29页、 依据以下指征调整输液：、 尿量：尿量是调整输液主要指标。假如肾功效正常尿量间接反应血容量情况，尿量降低常出现在血压下降之前，所以尿量是判断血容量是否足够一个主要、简便、可靠；也是比较敏感指标，尿量要求成人每小时尿量3050ml，儿童15ml左右，婴幼儿10ml左右，如每小时尿量低于此指数，则表示血容量不足，须加紧输液速度；反之则减慢输液速度；老人伤前有心脏疾患合并吸入损伤，肺部感

19、染或颅脑损伤病员，尿量要求低于此指数，电触伤者，有血红蛋白尿者尿量要求偏高，成人每小时应在50100ml左右，留置导尿管应保持通畅，发觉少尿或无尿时，应检验尿管是否堵塞。大面积烧伤病人的护理描述第30页、脉搏（心率），成人每分钟120次以下，儿童每分钟140以下，足背动脉弱或消失，表示血容量不足，须加紧输液。、病人平静不烦躁，烦躁往往是休克或缺氧表现。、 末梢循环：肢端暖，毛细血管充盈良好，表示输液适当；肢端冷，末梢循环充盈不良，表示早期休克症状，须加紧输液。、 详细观察和统计：细心观察病人精神状态，每小时测量体温、脉搏、呼吸、尿量、注意尿颜色并及时统计，如出现烦躁不安或表情冷淡、烦躁口渴、脉

20、细速、血压下降，肢端厥冷，尿量少甚至无尿等，应及时汇报医生，并详细统计病人每小时出入量，每8小时小结一次（计算从受伤时起），24小时总结一次。大面积烧伤病人的护理描述第31页、保持呼吸道通畅：吸氧时要注意氧管通畅，烧伤可引发急性呼吸困难综合症。出现过分换气等症状。所以，在护理上要随时观察病人通气情况。呼吸频率、深度，有没有发绀等情况，并经常听诊肺部，有没有罗音及呼吸音改变等，及早发觉处理，（如有头面部、吸入性损伤时，要做好气管切开护理）。、创面护理：早期创面处理好坏，是烧伤治疗关键，所以在休克期就应该重视创面护理。严重烧伤病员在早期往往神志不清，暂时丧失保护自己能力。休克期治疗频繁，人员进出较

21、多因而要尤其注意消毒隔离，对极度烦躁不安病人，要适当约束，以防创面继续损伤和污染。采取暴露疗法时，注意保护创面以免被污染。渗出物及时用消毒棉枝拭干，纱垫及时更换。转换体位时可应用热风机吹背侧受压创面。大面积烧伤病人的护理描述第32页休克临床监护 1、神志清楚、合作、无烦躁不安 2、脉搏：严重烧伤病人普通脉搏快速达100120次/分，小儿甚至高达160次/分以上者，但如脉搏有力，周围循环良好（毛细血管充盈良好，四肢末端温暖，则不是补液不足征象，反之脉搏细速，四肢冷，毛细血管充盈不良，则考虑是补液不足）。 3、尿量：是较可靠监护指标，每小时尿量维持在3050ml之间，尿量降低，先考虑是否补液量不足

22、，而不是马上应用利尿药品，若加紧补液后尿量仍不增加，表示肾脏原因，则试用利尿剂治疗。大面积烧伤病人的护理描述第33页4、体温：普通改变不大，但小儿头面部烧伤或中、大面积烧伤可能发生高烧，有时伴有昏迷、抽筋，可能原因之一是水分补给过多（包含饮服了过多水）而并发稀释性低钠血症，甚至有脑水肿。 5、呼吸：应通畅无困难，深而不急，口腔、唇粘膜无紫绀；反之病人呼吸困难，口唇紫绀，分泌物多而带泡沫，咳嗽频繁，则要注意有否并发肺水肿，这类肺部并发症常见于合并吸入性损伤，抢救时已休克多时，又有补液过量（伤后8小时后入院未曾补液者），伤前有心肺疾患或老年病等。 6、严重病例监测以下指标：中心静脉压，血气分析，血

23、清钠监测。 大面积烧伤病人的护理描述第34页补液方法 对于大面积烧伤应依据烧伤面积和深度作出补液计划，通常按二度和三度烧伤面积来计算补液量。烧伤第一个24小时：成人每千克体重每1%烧伤面积补给胶体和晶体溶液1.5ml、婴幼儿2ml、儿童介于成人和婴幼儿之间，胶体和晶体百分比普通为1：1量需补给经皮肤、肺和尿丧失天天需要量（用5%葡萄糖溶液）成人3000ml，儿童按6080ml/kg，婴幼儿按100ml/kg计算，补液速度应掌握先快后慢标准，其中胶体和晶体各半量最好在伤后8小时内输完。水份则每8小时各输总量1/3。大面积烧伤病人的护理描述第35页烧伤后第二个24小时，给予第一个24小时实际输入胶

24、体和晶体量之半，若第一个24小时因补液输入偏少而休克渡过不平稳者，则酌情增加，水份与第一个24小时同。烧伤后第三个24小时视情况而定，普通烧伤总面积小于50%者，可无须再输胶体，大于50%者可给相当于第一个24小时1/4胶体和晶体，通常成人可输全血或血浆400800ml，可开始口服水份，不足之量由静脉补给。大面积烧伤病人的护理描述第36页烧伤感染期护理(一)全身症状观察及护理1体温：并发败血症时，常出现3942高温或36以下低温，严密观察，及时采取对应办法。感染期脉搏随体温高低而增减，应严密观察，预防病情恶化。对大面积烧伤者应监测心率，观察有没有心律失常。 2、脉搏（心率）：感染期脉搏随体温高

25、低而增减，应严密观察，预防病情恶化。对大面积烧伤者应监测心率，观察有没有心律失常。 3呼吸：严格观察呼吸节律，保持呼吸道通畅。大面积烧伤病人的护理描述第37页4胃肠道：停服牛奶、糖类食物，观察胃肠蠕动及排气情况，必要时禁食，胃肠减压；腹泻时及时送检大便常规。5神志：降低刺激，保持平静，光线不宜太强，躁动者应加置护架床栏，严重者给镇静剂。6严密观察水肿动态改变。7加强口腔护理，保持口腔清洁，预防口唇干裂。大面积烧伤病人的护理描述第38页创面护理随时观察创面改变，详细统计创面色泽、水肿、渗液、气味及创缘肿胀、炎性浸润等，观察有没有出血点和坏死斑，对暴露创面，应细心观察痂下有没有感染积脓。大面积烧伤病人的护理描述第39页 心理护理 因为大面积烧伤引发功效障碍、容貌和器官缺损、畸形，失去正常活动、学习能力，患者心情低落，产生孤独、无助、绝望等一系列心理问题，甚至造成行为发生异常。针对这一问题护士应及时给予对应心理支持，把心理康复作为全方面康复枢纽。 建立良好护患