头晕的诊断流程

1、头晕的诊断流程头晕的诊断流程第1页一 背景与意义头晕的诊断流程第2页 解读： A 头晕是门诊常见就诊主因之一 B 详细数听说明 C 制订流程对快速筛选性诊疗价值头晕的诊断流程第3页-头晕是常见临床症候，患病率和发病率高， 是主要门诊就诊原因之一。-欧洲研究报道约30%普通人群中有过中重度头晕，其中25%为眩晕；人群前庭性眩晕终生患病率为7.8%、年患病率为5.2%、年发病率为1.5%1。-我国研究发觉10岁以上人群眩晕总体患病率为4.1%【2】头晕的诊断流程第4页 头晕发病随年纪增加而增大，老年人群高发。头晕病因各种、表现多样，且并无客观检验能可靠地诊疗和判别诊疗各种头晕（此句改为：能可靠地诊

2、疗和判别诊疗各种头晕检验方法较少。所以，依据常见头晕病因及临床特征，在繁忙医疗工作中快速进行筛选性诊疗就显得非常主要，这（既能）提升广大医生对头晕诊疗水平，又能有效地降低头晕患者疾病及经济负担。头晕的诊断流程第5页 本提议在参考了我国外相关研究基础上，依据我国个别神经科及耳科教授经验和意见而制订，希望能提升对头晕疾病认识与诊疗。头晕的诊断流程第6页二 头晕概念与诊疗头晕的诊断流程第7页 解读： 1 眩晕含义 -Brain(1938):空间定位觉障碍而产生一个运动幻觉（illlusion of motion）或错觉,是患者主观空间定向觉错误，能明确叙述本身转动（自动性）或环境转动（他动性）头晕的

3、诊断流程第8页-是人与周围环境空间关系在大脑皮层反应失真-含有环境或本身运动幻觉，包含旋转、翻滚、倾倒、摇摆、浮沉等感觉。严格讲头晕包含眩晕而不能反言，头晕不一样于眩晕，就某一病人而言，不可孤立地把眩晕与头晕割裂开来，而应结合病人详细病期病程等原因综合评价眩晕及头晕在发病过程中含义。头晕的诊断流程第9页2 病史问询非常主要，“不厌其烦”十分必要，完整翔实病史是正确诊疗基础 3 辅检应用要适宜灵活而非滥用 4 泛泛准确判别诊疗是正确诊疗关键 5 详细病史+必要辅检+灵巧判别诊疗 =正 确 诊 断头晕的诊断流程第10页 1.头晕概念： 就症状学而言,头晕（Diziness）是一组笼统、非特异症状，

4、它包含眩晕（Vertigo）、晕厥前（Presyncope）、失衡(unbalance)及头重脚轻感（light-headedness）3。眩晕是特异性症状，是感到周围物体或本身显著旋转运动错觉或幻觉。头晕的诊断流程第11页2.头晕病史问询： 不一样头晕症状主要病因并非相同，必须给予区分。因头晕有不一样类型且是因人而异主观感受，缺乏客观旁证，所以患者本身描述就成为诊疗最主要依据。然而，许多患者（尤其是老年或受教育程度不高者）不会或轻视对症状准确描述，为此医生必须耐心地倾听并给予适当引导，以求最大可能地明确症状之特点。仔细病史问询意义在于它能够区分90%以上症状是眩晕或是非眩晕头晕，能够明确70

5、%80%头晕病因【4,5】。头晕的诊断流程第12页 确定眩晕症状后，应再问询眩晕程度、连续时间、发作频率、诱发原因等病史；要注意了解伴随恶心、呕吐等自主神经系统症状，尤其注意有没有神经系统或耳部症状。假如伴其它神经系统症状，且排除了常见前庭周围性病因后，应考虑为前庭中枢性病变。若没有神经系统症状，对伴有耳鸣、耳聋等，则应首先考虑为前庭周围性病变。对非眩晕头晕，除需了解神经系统及耳部症状外，更应注意问询患者系统疾病、药品服用及精神状态等情况。头晕的诊断流程第13页 3.对头晕患者检验: 基础系统检验、神经系统及耳科检验很主要，要注意对生命体征、心脏、脑神经、听力及共济运动检验。对眩晕患者应常规行

6、Dix-Hallpike检验，以快速识别最常见眩晕病因。对前庭周围性病变，应适宜适时地进行前庭功效等检验，而对前庭中枢性病变，则应注意（结合）相关影像学检验。头晕的诊断流程第14页 许多研究已证实在不加区分头晕患者与年纪匹配正常人群间，MRI、听力计及前庭功效等检验结果无显著区分【5,6】，检验阳性率不到1%，所以不推荐对未加选择头晕患者进行各种辅助检验【7】。头晕的诊断流程第15页 许多错误诊疗根源恰恰就起源于医生没有很好地了解病史和做必要临床检验，对各种需要判别诊疗疾病掌握太少，过分依赖辅助检验（如头或颈椎CT/MRI、TCD等），且对其临床不足缺乏认识【8】。如未做Dix-Hallpik

7、e检验，错将良性阵发性位置性眩晕（BPPV）误诊为头颅CT/MRI所见多发腔隙性梗死或颈椎检验所见颈椎退行性病变。头晕的诊断流程第16页 4. 头晕诊疗与判别诊疗关键点： 头晕诊疗应该是全方面地分析患者临床表现、再结合患者各种特点进行综合评定过程，绝非仅仅依赖于对临床主诉或症状分析。其实，头晕判别并非易事，有研究证实患者并不能很好地对头晕症状进行区分，可靠性很低【9】。头晕的诊断流程第17页 另有研究提醒完全依赖对症状区分可能并不能引导正确诊疗，如卒中患者中非眩晕性头晕与眩晕百分比相当、心肌梗死患者中眩晕与晕厥前表现百分比亦相当。所以，必须对患者临床表现给予全方面分析，尤其是要重视对症状连续时

8、间、诱发原因及伴随其它症状分析【10】。头晕的诊断流程第18页5.很多临床观察发觉有相当个别头晕病因难以确定，甚至经过详细辅助检验也无法明确。所以，医生应本着科学严谨态度，给予症状性而非病因性诊疗，尤其应注意将患者及时转诊到神经科、耳科等相关专科给予明确诊疗和随访，不能随意地给予病因性诊疗，以减轻患者疾病负担，降低医疗资源浪费。头晕的诊断流程第19页三 头晕主要病因头晕的诊断流程第20页 解读：1 病因学诊疗实属必要但不应刻意化，症状学诊疗适时选择。2 眩晕患者中，外周性原因显著高于中枢性原因，但均缺乏大样本国人资料。3 病因学诊疗中科学性。头晕的诊断流程第21页 只有了解了头晕常见病因，掌握

9、这些疾病主要临床特征、才能在日常医疗工作中保持正确诊疗思维、有效地域分常见病与罕见病，降低漏误诊率及过分诊疗性检验。头晕的诊断流程第22页 眩晕约占全部头晕半数，其中前庭周围性者显著多于前庭中枢性者，是后者45倍。在前庭周围性病因中，BPPV（占1/2）、前庭神经元炎（占1/4）和梅尼埃病是最主要病因【4,5】,可能占了前庭周围性眩晕90%【11】。？头晕的诊断流程第23页 前庭中枢性眩晕病因多样但均少见，包含血管性、外伤、肿瘤、脱髓鞘、神经变性性疾病等。要注意除偏头痛外，前庭中枢性眩晕几乎都伴随有其它神经系统症状和体征，极少仅以眩晕或头晕为唯一表现【3,5，12，13】。头晕的诊断流程第24

10、页 非眩晕性头晕病因众多，绝非只限于神经科或耳科疾病。大量流行病学研究提醒大多数慢性、连续性头晕病因主要与精神障碍（如抑郁、焦虑、惊慌、强迫或躯体化障碍）相关，而短暂或发作性头晕则多与系统疾病（如贫血、感染、发烧、低血容量、体位性低血压、糖尿病、药品副作用等）相关【12】。？头晕的诊断流程第25页 一些队列研究专门观察了不一样头晕病因组成比，对临床诊疗思绪很有帮助。对神经科与耳科联合门诊812例患者病因分析发觉前庭周围性占64.7%（BPPV为36.5%、复发性前庭病19.7%、前庭神经元炎10.5%、梅尼埃病4.4%、病因不明14.8%），精神性占9%，前庭中枢性仅占8.1%，诊疗不明达13

11、.3%【14】。头晕的诊断流程第26页 对12项来自于全科医生门诊、急诊或专科门诊研究进行系统评定【15】，共有连续头晕患者4536例，发觉前庭周围性病因占44%（BPPV占16%、前庭神经元炎9%、梅尼埃病5%、其它14%）、前庭中枢性病因占11%、精神疾患占16%、其它病因占26%、病因不明占13%。头晕的诊断流程第27页 对比在全科医生或头晕专科门诊处就诊患者病因，前庭周围性最常见（43%对46%）、非前庭非精神性病因次之（34%对20%）、精神性病因不少见（21%对20%）、前庭中枢性病因最少（9%对7%）。头晕的诊断流程第28页 四 头晕病因和诊疗演变头晕的诊断流程第29页 伴随对头

12、晕病因研究深入，不一样疾病识别率有了显著改变，不一样疾病占头晕病因组成比亦发生了显著改变。头晕的诊断流程第30页 一些疾病伴随认识提升而变得越来越多。？（1）伴随对BPPV认识提升，其诊疗率显著提升，已成为首位眩晕病因，而10年前许多医生还极少诊疗该病。头晕的诊断流程第31页（2）？多年来研究发觉不少发作性眩晕与偏头痛相关，使得偏头痛成为发作性眩晕主要病因。以往所称良性发作性眩晕（不伴随听力或神经系统症状）被认为可能就是偏头痛等位症【16】。头晕的诊断流程第32页 另一些传统认识和诊疗概念则因病因研究进展而被认为是错误或含糊不清，已被淘汰。头晕的诊断流程第33页（1）我国长久以来将大量中老年人

13、慢性头晕诊疗为椎基底动脉供血不足（VBI），并认为其为即非正常但又未到达缺血标准一个状态。而大量前瞻性和回顾性临床研究则证实不伴随其它神经系统表现单纯头晕或眩晕极少是由VBI引发【13，17】。头晕的诊断流程第34页 国际缺血性脑血管疾病分类和国际疾病分类均无VBI，认为它就是后循环系统TIA而绝非单独且特异疾病。相信伴随“后循环缺血”概念和诊疗在我国推广【18】，VBI这种已渐被淘汰诊疗将越来越少。头晕的诊断流程第35页 （2）“颈性眩晕”也为许多医生所泛用，但对该诊疗定义准确性、诊疗标准可靠性都缺乏认真临床研究，许多是用假设来代替临床证据甚至为证据所反对。迄今为止相关研究均存在诊疗无法核实

14、、没有特异诊疗方法、无法解释大量临床不一致性等弱点，故国际上不推荐使用这种含糊不清定义和诊疗【19】。头晕的诊断流程第36页五 头晕与眩晕诊疗流程头晕的诊断流程第37页 出于不一样目标，能够有不一样头晕诊疗流程。传统上，习惯于按照病因将头晕分为前庭周围性和前庭中枢性，再按类别给予描述【20】。这种流程好处是按照病因分类、逻辑性强，但患者和普通医师并不知道所患疾病是前庭周围性或中枢性，而分类流程本身又不能指导怎样来区分或诊疗，故缺乏临床实用性。头晕的诊断流程第38页 若诊疗流程是依据临床表现不一样而逐步诊疗，则对更多医生尤其适用。头晕的诊断流程第39页如： （1）依据眩晕连续时间诊疗：？连续数秒

15、者考虑为BPPV；连续数分-数小时者考虑为梅尼埃病、TIA或偏头痛相关眩晕；连续数小时至数天者考虑为前庭神经元炎或中枢性病变；连续数周到数月者考虑为精神性。使用该流程医生必须对各种疾病有比很好认识，因为不一样疾病造成眩晕连续时间绝非固定亦非诊疗主要依据，其它表现甚至更为主要。头晕的诊断流程第40页 （2）依据眩晕发作频度诊疗：？单次严重眩晕应首先考虑前庭神经元炎或血管病变；重复发作性眩晕应首先考虑梅尼埃病或偏头痛；伴有其它神经系统表现重复发作眩晕应考虑为后循环TIA；重复发作性位置性眩晕应首先考虑BPPV。头晕的诊断流程第41页 （3）依据伴随症状诊疗：不一样疾病还可伴随不一样症状，包含耳闷、

16、耳聋、耳鸣、耳痛、头痛、面瘫、失衡、显著畏光和畏声或其它局灶性神经系统体征。头晕的诊断流程第42页 （4）依据诱发原因诊疗：有些眩晕为自发性或位置性，有些则是在感染后、应激、耳压、外伤或连续用力后发病。头晕的诊断流程第43页 本提议推荐诊疗流程（图）主要依据患者主诉和主要（听觉和神经系统）症状有没有来进行分流检验和诊疗，特点是可行性强，非专科医生亦可参考使用。当然，头晕病因复杂，不可能有一个既简便又能包罗万象诊疗流程，能对绝大多数头晕进行较为简捷准确诊疗，即含有临床实用性才是最主要。头晕的诊断流程第44页六 头晕治疗头晕的诊断流程第45页 引发头晕疾病众多，相关治疗内容亦多，但终究不属于本诊疗流程提议所涵盖内容，故不予解释。总体上应包含病因治疗、对症治疗和前庭康复三个基础个别，提议读者参考其它相关文件和指南【21】。头晕的诊断流程第46页参考文件（略）头晕的诊断流程第47页常见头晕疾病 诊疗流程图 头晕的诊断流程