妇产科下肢静脉血栓dvt的预防与护理

1、妇产科下肢静脉血栓dvt的预防与护理妇产科下肢静脉血栓dvt的预防与护理第1页索 引 1 静脉血栓塞（VTE）概述 2 妇 产 科 VTE 诊 断 3 妇 产 科 VTE 治 疗 4 妇 产 科 VTE 预 防 5 妇 产 科 VTE 护 理妇产科下肢静脉血栓dvt的预防与护理第2页 概述 静脉血栓栓塞症 定义 深静脉血栓形 肺栓塞（PE） 静脉血栓栓塞 成（DVT） + Pulmonary = （VTE） Deep Venous Thrombosis Venous Thrombosis Thromboembol ism妇产科下肢静脉血栓dvt的预防与护理第3页Definition of De

2、ep VeinThrombisis(DVT)深静脉血栓定义 假如血液凝结发生在下肢深静脉，这就 是深静脉血栓（DVT）妇产科下肢静脉血栓dvt的预防与护理第4页Definition of PulmonaryEmbolism(PE) 肺栓塞定义 肺栓塞（ Pulmonary Embolism，PE) 是指全身静脉系统内栓子游离后堵塞了肺血管床，其中99%栓子是血栓性质，也称为肺血栓栓塞症（ Pulmonary Thromboembolism，PTE）妇产科下肢静脉血栓dvt的预防与护理第5页DVT与PE是凝血功效异常在不一样阶段不一样部位不一样表现形式妇产科下肢静脉血栓dvt的预防与护理第6页W

3、hat causes a DVT？引发DVT原因？血栓凝滞血液循环流速减慢。血流瘀滞同时发生在术中和术后卧床时间。血管壁损伤发生在术侧肢体操作过程中会扭折血管，如全膝或全髋成型术，静脉血液淤积也会造成静脉扩张和内皮细胞损伤。血凝改变手术血液中促凝血酶原激酶和纤维蛋白原水平升高，组织损伤处表面凝结被激活都造成了血液高凝状态。妇产科下肢静脉血栓dvt的预防与护理第7页血栓形成过程血管内膜粗糙，血小板粘 血小板继续粘集形成多数集成堆，使局部血流形成 小梁，小梁周围有白细胞漩涡 粘附 血管腔阻塞，局部血液停滞， 小梁间形成纤维素网，网停滞之血液凝固 眼中充满红细胞妇产科下肢静脉血栓dvt的预防与护理第

4、8页血栓形成后果 少数自行消融或局限于发生部位 大个别扩展至整个肢体深静脉主干不及时 诊疗和处理血栓形成后遗症影响生活和工 作质量 少数并发肺梗塞（pulmonary embolism， PE） 后果严重甚至死亡妇产科下肢静脉血栓dvt的预防与护理第9页血栓形成后并发症 肺栓塞 静脉瓣损伤 静脉功效不全 溃疡 继发深静脉血栓妇产科下肢静脉血栓dvt的预防与护理第10页血栓发生部位 下腔静脉 骼静脉 股深静脉 股总和股浅静脉 腘静脉 胫腓干静脉妇产科下肢静脉血栓dvt的预防与护理第11页VTE基于病因学危险原因 -血流瘀滞&妇科手术 年纪40岁 制动 腹腔镜手术 下肢骨折 恶性肿瘤 肥胖 瘫痪

5、妊娠 既往发生DVT 休克 腹部/盆腔肿瘤 静脉曲张妇产科下肢静脉血栓dvt的预防与护理第12页VTE基于病因学危险原因 -血管壁损伤&妇科手术 中心静脉血管通路 感染相关内皮损伤 骨折 低氧 静脉用药 静脉注射刺激性药品 起搏器导线 手术 创伤 静脉扩张 妇产科下肢静脉血栓dvt的预防与护理第13页VTE基于病因学危险原因 -凝血功效改变&妇科手术 年纪40岁 麻醉 脱水 DIC 使用肝素 血小板降低 激素治疗 高纤维蛋白原血症 IBD 恶性肿瘤 真性红细胞增多症 妊娠 遗传性或取得性疾病 高凝状态 产后妇产科下肢静脉血栓dvt的预防与护理第14页 年纪与血栓 年纪是取得性 易栓症最大 危险

6、原因 老年人静脉 血栓形成 可能性比儿童高 近千倍妇产科下肢静脉血栓dvt的预防与护理第15页血型与血栓A B O 血型与静脉血栓相关非O型者静脉血栓危险性比O型者高24倍妇产科下肢静脉血栓dvt的预防与护理第16页BMI与血栓BMI与静脉血栓相关BMI30/是BMI90%，有筛查价值；特异性较低。最大临床意义是对结果阴性者排除PE可疑诊疗。这么有1/3患者能够防止做侵入性或昂贵诊疗性检验。2)心电图：为一过性动态观察，仅26%病人出现，但为必做项目，用于判别原发心脏疾病。3）肺功效和血气分析筛查方法：死腔气/潮气量（VD/VT）增高，大于40%提醒肺栓塞可能。血气分析：PaO2降低，PaCO

7、2正常或升高，肺血管床堵塞1520%时，低氧血症发生率为76%；93%有低碳酸血症；86-95%有肺泡气-动脉血氧分压差P(A-a)O2增大。血气结果正常不能完全排除PE。妇产科下肢静脉血栓dvt的预防与护理第29页4）胸部X线或CT检验：肺血管阻塞症；肺动脉高压及右心扩充症；继发性改变-肺野局部浸润，患侧膈肌抬高，胸腔积液。5）肺动脉造影：诊疗PE最可靠方法，但有危险性，可引发心率失常、心脏穿孔等。6)肺通气或灌注（V/Q)显像7)CT肺血管造影（CT pulmonary angiography，CTPA）以上特殊检验均对胎儿有一定影响，慎重考虑，慎重选择！妇产科下肢静脉血栓dvt的预防与护

8、理第30页妇 产 科VTE 治 疗妇产科下肢静脉血栓dvt的预防与护理第31页当前治疗 静脉血栓栓塞性疾病已经作为一个独立疾病提出，DVT和PE疾病过程表现相同，除了大面积PE和血栓栓塞性肺动脉高压外，二者治疗方案也相同。 妇产科并发VTE治疗包含 抗凝 溶栓药品 器具 外科技术妇产科下肢静脉血栓dvt的预防与护理第32页治疗-抗凝用药方案（ACCP）肝素剂 量间隔时间预防剂量中等剂量调整剂量5000U皮下注射调整剂量为维持抗-Xa因子水平0.1-0.3U/mL调整剂量为维持间隔中期APTT在治疗范围每12小时每12小时每12小时低分子肝素预防剂量调整剂量达肝素（法安明） 5000U皮下注射亭

9、扎肝素 4500U皮下注射依诺肝素（克赛） 40mg 皮下注射体重调整全治疗剂量LWMH（达肝素200U/Kg 亭扎肝素 175U/Kg依那肝素1mg/Kg）每二十四小时每二十四小时每二十四小时全量每日1次或分2次给妇产科下肢静脉血栓dvt的预防与护理第33页治疗-溶栓严格掌握适应症： -严重股青肿和血流动力学紊乱大面积PTE -术后早期审慎用药，常见药品：尿激酶、链激酶、rt-PA(重组组织型纤维蛋白酶原激活剂）。禁忌症包含： -近期有活动性内出血或自发性颅内出血者 -二周内曾行大手术，器官活检或不可压迫血管穿刺 -15天内严重创伤妇产科下肢静脉血栓dvt的预防与护理第34页 -妊娠，分娩后

10、2周者 -难于控制高血压（SBP180mmHg，DBP110mmHg) -心肺复苏后 -血小板计数低于100*1012/L -二个月内出现缺血性中风者 -10天内胃肠道出血 -妇产科并发VTE治疗（ACCP对孕期VTE处理未包含溶栓）妇产科下肢静脉血栓dvt的预防与护理第35页 治疗器具放置下腔静脉滤器 -对于大多数DVT患者，不推荐在抗凝基础上常规使用腔静脉滤器，妊娠妇女下腔静脉滤网指征与非妊娠者相同。 -与抗凝治疗相比，置入深静脉滤器患者症状性PE发生率轻度下降，DVT复发率显著升高，故不推荐长久应用下腔静脉滤器。 -对高危患者（如产前4周内发生近端DVT或PE）ACCP提出产前4-6小时

11、停用静脉肝素或放置暂时下腔静脉滤网。妇产科下肢静脉血栓dvt的预防与护理第36页 治疗手术介入和 外科治疗导管溶栓治疗DVT：不推荐常规使用导管引导溶栓治疗导管抽吸或破碎和外科血栓切除术治疗DVT：对绝大多数近端DVT患者不推荐静脉血栓切除术。导管抽吸或粉碎术治疗PE：当前即使研发了多重新型装置，不过还是缺乏强力推荐经验，也能够与药品联合应用，对于大多数PE患者，不推荐使用机械方法治疗。妇产科下肢静脉血栓dvt的预防与护理第37页 VTE 预 防妇产科下肢静脉血栓dvt的预防与护理第38页防重于治，防患于未然血栓栓塞性疾病一旦发生往往造成严重后果，罹患者能够致死或者残疾。对于静脉血栓性疾病认识

12、不足，常造成疾病诊疗延误，以至于延迟治疗以及选取不恰当方法。因此，对于血栓栓塞性疾病应该防重于治（一级预防）。妇产科下肢静脉血栓dvt的预防与护理第39页评定：进行危险性评定护理诊疗：判断当前和潜在危险性水平计划：确定和划分降低危险性实施： 控制或消除危险原因 对适应症开始实施预防方案 对患者进行教育 评价：预防和降低危险性办法疗效与预防性勇于办法相关潜在危险性患者依从性妇产科下肢静脉血栓dvt的预防与护理第40页术前预防加健壮康教育针对高危人权术前加强卫生宣传教育，使之提升警觉，做好自我保护。加强评定术前应用抗栓药品，采取一些预防性治疗，如：静脉输入低分子右旋糖酐等药品。预防血液浓缩常需术前

13、晚上、术晨清洁灌肠，对年老体弱排泄多者，及时补充水，电解质以防形成高凝状态，诱发静脉血栓。妇产科下肢静脉血栓dvt的预防与护理第41页术中预防手术时间超出2h以上者，手术床应取头低15度，尽可能缩短手术时间。护理操作轻柔，切记动作粗暴，防止无须要按压，改变血管长时间受压状态。假如手术超出预定时间，可遵医嘱在收拾中用低分子右旋糖酐500ml静脉滴注。慎用或不用立止血，适当应用其它止血药品。预防小腿肌肉长时间受压，束带不要过紧，在足关下方放置4cm厚沙袋，使小腿腹部离开床面或小腿腹部下方放面垫，有利于静脉回流。妇产科下肢静脉血栓dvt的预防与护理第42页术后预防早期活动，如勉励患者及早多做踝关节伸

14、屈活动、抬高床脚多做深呼吸急咳嗽动作；防止在下肢建立静脉通道，尤其足左下；防止在同一静脉肢处重复穿刺。加强临床观察，注意观察下肢有没有皮肤色泽改变、水肿、浅静脉怒张、肌肉深压痛；测量双下肢不一样平面周径，假如两侧周径差0.05要提升警觉；注意观察高危人群肺栓塞三联症表现：血痰、咳嗽、出汗；血痰、胸痛、呼吸困难；呼吸困难、胸痛、恐惧等。妇产科下肢静脉血栓dvt的预防与护理第43页 DVT预防办法 基础预防 物理预防 药品预防妇产科下肢静脉血栓dvt的预防与护理第44页 基础预防 轻柔、精细、准确、快速外科操作； 手术过程中，强调体位准确性，手术床应 取头低15度，尽可能缩短手术时间，防止双下 肢

15、过分外展和长时间受压，均由医生摆放体 位； 术后抬高患肢时，不要在腘窝或小腿下单独 垫枕，以免影响小腿深静脉回流； 早期床上、下地活动（主动地）妇产科下肢静脉血栓dvt的预防与护理第45页 DVT预防物理预防梯度压力弹力袜 （GCS) 间歇充气加压装置 (IPC) 足底静脉泵 (VFP)妇产科下肢静脉血栓dvt的预防与护理第46页机械性预防办法应连续使用多长时间？ 鉴于已发表共识申明提议不一样，普通情况下，预防性办法应连续使用至患者能够承受体重进行活动。妇产科下肢静脉血栓dvt的预防与护理第47页梯度抗血栓压力袜GCS 简单 廉价！ 依据压力设置，分治疗型和预防型，预防型弹力袜应该含有梯度压力

16、，脚踝处压力位1618mmHg，小腿处压力为1415mmHg。 明确压力梯度是18,14,8,10,8mmHg 增加138%血液浓度 增加小腿肌内泵作用 促进静脉瓣膜功效，降低静脉瘀滞 预防血管过分扩张造成血管壁损坏 踝关节活动自如，透气性强 DVT发生率降低50%妇产科下肢静脉血栓dvt的预防与护理第48页 梯度抗血栓压力袜GCS不适主诉更少患者更轻易接收治疗不会产生“止血带效应“价格更廉价妇产科下肢静脉血栓dvt的预防与护理第49页 梯度抗血栓压力袜GCS 使用方法： 1）注意大小适当和穿着方式 2）正确测量患者下肢周径，选择适当大小非常主要 3）确定穿着时，足趾洞在足趾平齐 4）每日检验

17、适合程度以判断下肢周径改变 5）不要向下翻折 6）每日脱下时间不超出30min 7）确保足趾活动自如妇产科下肢静脉血栓dvt的预防与护理第50页间歇充气加压装置（IPC） 依据装置包裹范围可分为：腿长型和 膝长型和足套该装置能够从踝关节部位 充气开始，依次充气至下肢近端（远端 气囊先充气并形成较大压力，近端气 囊后充气并形成较小压力）：或装置 仅有一个气囊泵踝部、小腿、大腿分别为45、40、30mmHg梯度递减压力增加血流速度240%刺激纤维蛋白溶解作用降低血液粘滞度防止血管过分扩张降低血管壁损坏妇产科下肢静脉血栓dvt的预防与护理第51页 药品预防普通肝素需检测APTT，血小板计数长久应用肝

18、素可能会造成骨质疏松低分子肝素无需常规检测生物利用度靠近90严重出血并发症较少，较安全维生素K拮抗剂需常规监测INR值易受许多药品及富含维生素K食物影响Xa因子抑制剂 -高度选择性x因子间接抑制剂 -较依诺肝素更显著降低骨科大手术后VTE发生率 -安全性优良其它新型抗凝药品妇产科下肢静脉血栓dvt的预防与护理第52页药品预防华法林：孕早期禁用。口服华法林易引发出血，需严密监测PT，故在VTE预防中应用较少，多用于治疗。维生素K拮抗剂：可经过胎盘屏障对胎儿神经系统发育造成潜在影响，不推荐用于妊娠早期和晚期，必要时可在妊娠中期慎重使用；妇产科下肢静脉血栓dvt的预防与护理第53页药品预防对孕前有中

19、高度VTE风险剖宫产产妇，推荐低分子量肝素来预防VTE，而不是普通肝素妇产科下肢静脉血栓dvt的预防与护理第54页美国胸科医师学会：侧重于妊娠期间静脉血栓栓塞和血栓形成倾向以及抗血栓药品应用管理对于妊娠妇女，推荐低分子量肝素治疗和预防静脉血栓栓塞，而不是普通肝素（推荐等级：1B级）对于合并急性静脉血栓栓塞妊娠妇女，提议抗凝药品使用应最少维持到产后6周，优于较短治疗时间对于符合抗磷脂抗体综合症试验室诊疗标准，并有三次或三次以上流产史而符合抗磷脂抗体综合症临床专断标准妇女，推荐产前使用预防剂量或中等剂量普通肝素治疗，或是预防剂量低分子量肝素对于有遗传性血栓形成倾向且伴有妊娠并发症病史妇女，建议不予预防性抗栓治疗妇产科下肢静脉血栓dvt的预防与护理第55页AGOC指南：妇科DVT