【医学课件】风湿科疑难病例讨论

1、山西医学科学院 山西大医院 风湿科疑难病例讨论 2021年8月16日病例摘要男性，36岁，主因“面部、双上肢、胸背部皮疹4月入院面颊部、额头、鼻尖、双上肢、前胸、后背出现红色皮疹，局部连接成片，外表可见色素脱失，边缘不齐，无脱屑及疼痛，外表皮温正常病程中，无发热、光过敏、脱发，无反复口腔溃疡，无关节疼痛，无腰背痛、足跟痛，无口干、眼干，无咳嗽、咳痰，无血尿、泡沫尿病例摘要ANA1:320着丝点型皮肤病理活检：皮肤外表角化过度，颗粒层增生，局部棘层萎缩，表皮突消失，局部区域增生，上皮脚轻度下延，区域性基内幕胞液化变性伴炎症细胞浸润，真皮层小血管周围以淋巴细胞为主的慢性炎症细胞浸润及红细胞外溢，色

2、素失禁。考虑红斑狼疮既往史：-个人史：-家族史：-辅助检查血常规辅助检查尿常规：pH6.0 BLD- PRO-肝功能：肾功能、血糖、心肌酶、免疫球蛋白、凝血检查：根本正常辅助检查ANA： 1:320着丝点型抗ENAs：抗SSA抗体、抗SSB、抗CENP-B阳性，余阴性自身肝组合：Sp100阳性，AMA、AMA-M2阴性抗胞衬蛋白抗体：阴性抗ds-DNA、ACL、AHA、AnuA、ANCA、抗MPO、抗PR3：均阴性辅助检查泪液分泌试验：左右均15S腮腺造影：双侧腮腺住导管粗细欠均匀腹部彩超、胸部正位片、骨盆正位片：未见异常病例特点患者中年男性，病史4月皮疹：面颊部、额头、鼻尖、双上肢、前胸、后

3、背出现红色皮疹，局部连接成片，外表可见色素脱失，边缘不齐ALT轻度异常ANA1:320着丝点型抗SSA抗体、抗SSB、抗CENP-B阳性Sp100阳性皮肤病理活检：考虑红斑狼疮系统性红斑狼疮皮肤表现特异性急性皮肤红斑狼疮：颧部红斑，即蝶形红斑炎症表浅、很少留有疤痕日晒后诱发或加重好发于光暴露部位：面部、颈部、上肢伸侧、手背部与抗RO-SSA自身抗体相关分两型：环形红斑型、丘疹鳞屑型约15%转化为系统性疾病SLE、pSS等系统性红斑狼疮皮肤表现特异性盘状红斑活动期：红色、坚实的丘疹或斑块色素异常常见：中心色素减退甚至色素脱失和周边色素加深系统性红斑狼疮皮肤表现特异性通常发生于头皮、耳和面部，也可

4、分布于全身各处累及颈部以上可开展为鳞状细胞癌5%-10%开展为系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮皮肤表现特异性脂膜炎：深在、坚实的斑块，逐渐变为损毁性凹陷易发生于：面部、躯干上部、乳房、上臂、臀部、大腿冻疮样皮疹系统性红斑狼疮皮肤表现非特异性网状青斑雷诺现象掌红斑甲周毛细血管扩张脱发红斑性肌痛病丘疹性结节性粘蛋白沉积症皮肤松弛枯燥综合征皮肤表现枯燥、粗糙、瘙痒环状红斑样皮损血管炎表现：紫癜、荨麻疹样血管炎结节性红斑色素失禁症少见的x染色体连锁显性遗传病男性患儿通常在宫内死亡，女性患儿常在出生时或出生后不久发生皮肤损害，其损害的程度和范围随个体变化很大典型的皮损分为4期：水疱期：红斑及大疱排列成行，出

5、生即有或出生不久方出现，常涉及躯干，历时数周至数月；此期内可有明显的血嗜酸粒细胞升高色素失禁症线状疣样损害期：2/3患者可进入此期，一般在1岁左右消散，偶有持续数年者色素沉着期：广泛播散、如喷泉状、泼溅状或如涡轮状的色素沉着，主要分布在躯干和四肢近端。可持续多年后消退这三期损害常相互交叉，有些病例未必有水疱和疣状损害，但线状或涡轮状的色素沉着却必然会出现在某些成人妇女中还可见轻度或微弱的色素减退或线状萎缩性损害，多位于四肢色素减退病因：先天性或获得性黑色素产生减少常见：白癜风、白化病、炎症后色素减退白癜风：边界清楚、对称分布的脱色斑、斑内毛囊变白色素减退白化病：常染色体隐性遗传病，表现为：毛发

6、白色、皮肤苍白、眼睛粉红色色素减退炎症后色素减退：继发于某些炎症性皮肤病尤其是大疱性皮肤病、烧伤、皮肤感染及瘢痕、萎缩的皮肤色素减退还可见于中老年白斑、汗斑及单纯糠疹中老年白斑：45岁以上，发生于躯干、四肢，颜面部不发生汗斑：浅部真菌病，淡白色，圆形或卵圆形，边缘模糊，外表有微细鳞屑，以颈、胸、背、上肢多见单纯糠疹：圆形或卵圆形，境界清楚，边缘略高起，上覆少量鳞屑，早期淡红色，不久变为淡白色自身抗体ANA传统：以真核细胞核成分为靶抗原的器官非特异性自身抗体的总称，属于自身抗体中的一组抗体新概念：抗核酸和核蛋白抗体的总和。靶抗原包括细胞核、细胞质、细胞骨架、细胞分裂周期蛋白等分类：抗DNA抗体：

7、ds-DNA、ss-DNA抗组蛋白抗体：抗组蛋白亚单位H1、H2A、H2B、H3、H4及其复合物抗体自身抗体ANA抗非组蛋白抗体：抗ENA抗体：sm、SSA、SSB；抗染色体抗体：抗着丝点抗核仁抗体：抗RNA多肽酶/、高纤维蛋白、NOR-90、Th/To等抗体抗其他细胞成分抗体：板层素、线粒体、高尔基体、溶酶体、肌动蛋白、波形纤维蛋白、原肌球蛋白、细胞角蛋白、纺锤体、中间体等方法：间接免疫荧光法自身抗体ANA荧光模型均质型：分裂间期细胞核质染色均匀一致，分裂期细胞染色质阳性，相关抗体：抗DNP、抗ds-DNA、抗核小体抗体、抗组蛋白抗体斑点型：分裂期细胞核质染色呈斑点状、斑块状，核仁阴性，分裂

8、期细胞染色质阴性。相关抗体：抗溶性核抗原相关自身抗体ANA核仁型：分裂间期细胞核仁着染荧光，分裂期细胞染色质阴性。核仁颗粒性：与抗RNA多肽酶相关；核仁均质性：与PM-SCL相关核膜型：分裂间期细胞荧光染色在核膜周围，分裂期细胞染色质阴性。相关抗体：抗板层素抗体、gp-210抗体着丝点型：分裂间期细胞核内均匀散布大小较一致荧光颗粒，分裂期细胞染色质着丝点密集排列。相关抗体：抗着丝点型抗体自身抗体ANA胞质型：分裂间期胞质荧光阳性：粗颗粒型线粒体型细颗粒型核糖体核质颗粒型J0-I型混合型：两种及以上少见模型：肌动蛋白型、波形纤白蛋白型、纺锤体型各型ANA临床意义抗ds-DNA：活动期SLE 阳性

9、率80-90%未治疗SLE患者特异性90%，敏感性70%抗体高水平伴补体低水平提示狼疮肾炎危险性大各型ANA临床意义AHA：多种结缔组织病，无诊断特异性AnuA：早于其他抗体出现，与肾小球肾炎有关，多见于活动性狼疮。SLE诊断敏感性58-71%，特异性7-99%抗Sm抗体：SLE标记抗体，阳性率20-40%抗U1RNP：混合性结缔组织病阳性率95%，SLE30-40%，SS14%，SSc12%，PM/DM15%。阳性患者常与肌炎、食管蠕动功能低下、雷诺现象、关节痛、指硬化、间质性肺炎相关，肾炎发生率低各型ANA临床意义抗SSA抗体：原发性SS中阳性率40-95%，SLE20-60%，SSc24

10、%，PBC20%。阳性可引起亚急性皮肤型狼疮。IgG类抗体通过胎盘可引起新生儿狼疮综合征，造成先天心脏传导阻滞抗SSB：SS血清特异性抗体，原发性SS中阳性率65-85%，SLE10-15%，且多为SLE合并SS。亦可引起新生儿狼疮综合征，造成先天心脏传导阻滞各型ANA临床意义抗rRNP抗体：SLE血清特异性抗体，阳性率10%-40%。具体脑炎和精神病病症SLE患者其敏感性56-90%抗SCL-70抗体：SSc血清特异性抗体，诊断SSc特异性100%，敏感性40%抗JO-1抗体：PM/DM血清标记性抗体，阳性率20-30%，合并肺间质病变患者中阳性率高达60%。对肌炎诊断特异性95%。抗体效价

11、与疾病活动性、CK水平有关各型ANA临床意义抗MI-2抗体：肌炎高度特异性抗体97%，成人DM15-25%，幼年型DM10-15%，PM/DM5-10%。抗体阳性患者95%有皮肤病变，多表现为型及“围巾型皮疹与表皮增生，对治疗反响及预后好抗Sp100抗体：对PBC有较高敏感性和特异性，在PBC患者中阳性率10-30%，其他肝病均阴性。在AMA阴性患者中阳性率60%显著高于AMA阳性者20%各型ANA临床意义抗着丝点抗体：SSc亚型-CREST综合征的特异性抗体，阳性率80-90%。ACA阳性患者预后较好。原发雷诺患者中ACA阳性率52%，出现阳性易开展为局限性系统性硬化症原发性枯燥综合征诊断标

12、准3个月以上的眼干涩感，或眼有沙子感，或每日需用3次以上的人工泪液。凡有其中任一者为阳性。有3个月以上的口干症，或进干食时须用水送下，或有反复出现或持续不退的腮腺肿大。凡有其中任一者为阳性。滤纸试验或=4为阳性。下唇黏膜活检的单核细胞浸润灶或=1/4mm为阳性。腮腺造影、腮腺同位素扫描、唾液流率中有任一项阳性者。血清抗SSA，抗SSB抗体阳性。凡具备上述6项中的至少4项，并除外另一结蹄组织病，如淋巴瘤、爱滋病、结节病、移植物抗宿主病，那么可确诊为原发性枯燥综合征。已有某一肯定结蹄组织病，同时有上述第1或第2，另又有第3、4、5项中的2项阳性，可确诊为继发性枯燥综合征。系统性红斑狼疮诊断标准颧部

13、红斑 普及颈部的扁平或高出皮肤固定性红斑，常不累及鼻唇沟部位 盘状红斑 隆起红斑上覆有角质性鳞屑和毛囊损害，归病灶可有皮肤萎缩 光过敏 日光照射引起皮肤过敏 口腔溃疡 口腔或鼻咽部无痛性溃疡 关节炎 非侵蚀性关节炎，累及 2 个或 2 个以上的周围关节，特征为关节的肿、痛或渗液 浆膜炎 胸膜炎：胸痛、胸膜磨擦音或胸膜渗液； 心包炎，心电图异常，心包磨擦音或心包渗液 肾脏病变 蛋白尿 或 3+ ； 细胞管型，可为红细胞、血红蛋白、 颗粒管型或混合管型。 神经系统异常 抽搐：非药物或代谢紊乱，如尿毒症，酮症酸中毒或电解质紊乱 所致；精神病：非药物或代谢紊乱，如尿毒症，酮症酸中毒 或电解质紊乱所致 血液学异常 溶血性贫血伴网织红细胞增多； 白细胞 4103/L ，至少 2 次； 淋巴细胞 1.5109/L ，至少 2 次 4 、血小