一例急诊pci术后合并上消化道出血的护理查房

1、一例急诊PCI术后合并上消化道出血患者护理查房心内四第1页查房目标：经过一例急诊PCI术后合并消化道出血病人护理，讨论心内科患者在使用抗凝、抗血小板药品期间，针对预防出血方面观察关键点与护理第2页急性心肌梗死VS上消化道出血GRACE研究证实：ACS患者合并大出血发生率为2.3%4.8%，最常见出血部位为消化道，占全部出血部位31.5%，也有回顾性研究表明，ACS患者合并严重胃肠道出血发生率为3%ACS合并胃肠道出血患者预后差，死亡率可高达36.3%，与未合并胃肠道出血ACS患者相比含有显著差异第3页病例介绍 患者，男性，37岁，主因突发胸痛1小时余于-8-31 1:31入院，由急诊科入导管室

2、行急诊PCI术，于LAD置入支架1枚，3:00送至病房P：146次/分 R：20次/分 Bp：125/75mmHg Spo2：96%心电图：、avL、V2-5导联ST段抬高约0.1-0.6mv入院诊疗：急性广泛前壁心肌梗死第4页既往史：慢性胃炎、 吸烟饮酒史治疗：给予替罗非班泵入、胺碘酮泵入、新活素泵入静点，给予盐水静点右上肢压迫器加压包扎，加压6小时，制动8小时，每2小时放松一次第5页口服阿司匹林替格瑞洛单硝酸异山梨脂瑞舒伐他汀雷贝拉唑枸橼酸钾静脉兰索拉唑丹参多酚酸盐磷酸肌酸钠替罗非班新活素胺碘酮术后用药第6页病情改变8-31 8:20 患者出现恶心呕吐，呕吐物为咖啡色胃内容物，量约20ml

3、，考虑上消化道出血，停替罗非班治疗，给予奥美拉唑泵入静点，禁食水8-31 10:30 患者诉剑突下痛，之后出现呕吐，呕吐物为暗红色液体，量约100ml，给予生长抑素泵入，紧急调血4U，给予补液治疗，口服凝血酶止血，继续奥美拉唑泵入9-1 2:00 患者再次呕吐，呕吐物为暗红色，量约70ml9-3 1:00 患者排便一次，为褐色成形便，便潜血阳性9-4 1:30 患者排便一次，为褐色稀便，继续禁食水、口服凝血酶治疗9-5 患者未再排褐色便、未再呕吐，给予流食（米油）9-7 改半流食，可进食挂面等第7页 病情发展过程急诊术后安返病房呕吐，咖啡色、20ml腹痛、呕吐、暗红色、100ml呕吐、暗红色、

4、70ml排便一次，褐色，便潜血阳性排便一次，褐色稀便未排便、未呕吐，给予流食8-31 3:008-31 8:208-31 10:309-1 2:009-3 1:009-4 1;309-5第8页口服云南白药间隔4h凝血酶间隔4h静脉兰索拉唑Qd磷酸肌酸钠Qd生长抑素泵入奥美拉唑（合资）泵入氨基酸St糖+维生素St昂丹司琼St红细胞4uSt出血后用药第9页第10页护理问题（一）8.31急诊术后（即夜班护士工作时间段）P1：有猝死危险P2：疼痛：与心肌急性缺血缺氧相关，与术后穿刺处疼痛相关P3：恐惧：与疼痛相关，与各种抢救仪器使用相关P4:有出血危险：与手术、应用抗凝药品、应激、慢性胃炎病史相关P5

5、：知识缺乏：与不知晓疾病及手术相关知识相关P6：自理能力缺点第11页护理办法（一）1. 专员护理，连接心电监护、除颤仪、吸氧，亲密观察患者病情改变2.亲密观察患者穿刺处3.工作有条不紊4.用药护理：替罗非班、胺碘酮、新活素5.亲密观察有没有出血征象6.心理护理：讲解疾病、手术相关知识及注意事项，通知各种仪器使用目标，消除恐惧焦虑情绪7.做好生活护理第12页护理问题（二）8.31出血后-9.4P1：血容量不足：与消化道出血相关P2：焦虑：与不能进食、卧床相关P3：有再梗塞危险：与停用抗凝药品、血容量不足相关P4：营养失调：低于机体需要量第13页护理办法（二）1.补液治疗：紧急调血4U，补液，补充

6、电解质及能量2.心理护理：劝解鼓舞患者，使其能配合治疗3.亲密观察患者病情改变，警觉再梗死事件发生4.严格统计出入量5.亲密观察患者有没有恶心呕吐及排便情况第14页护理问题（三）9.5 进流食后P1：有出血危险P2: 有再梗塞危险第15页护理办法（三）1.亲密观察有没有再次出血事件发生2.指导患者正确进食，逐步由流食过渡到半流食、普食3.亲密观察患者有没有胸闷、胸痛、气短等不适，警觉再梗塞事件发生第16页反思-总结-延伸为何会发生出血？哪些患者有出血风险？护理中应重视哪些方面？出血后怎样护理？第17页上消化道出血发生机制：1、PCI围手术期应激原因：应激、过劳、精神担心2、消化道疾病：PU、H

7、p相关性胃炎、肿瘤和终末期肝病3、其它疾病：糖尿病、高血压病、慢性肾病、出血性和本身免疫性疾病4、粘膜损伤和抗凝药品： 抗炎类药品：NSAID、糖皮质激素等 抗血小板药品：氯吡格雷 抗凝药品：溶栓药品、肝素和低分子肝素钠第18页我们能做什么第19页一、筛选出血高危患者相关原因评分得分012性别男性女性消化系统疾病病史无有心衰无有服用抗凝药品无一个两种及以上有出血病史无有大出血收缩压101-180mmHg100mmHg或181mmHg糖尿病无有总分使用抗凝药品患者出血风险评定表结合GRUSADE出血风险评定表第20页评分表要求及说明评定对象：全部使用抗凝、抗血小板药品患者评分要求：4分患者为高危

8、人群，通知患者出血风险、观察关键点，并在床头挂醒目标识第21页评分表床头标识第22页常见出血部位观察关键点及护理办法颅内出血 观察患者有没有头晕、头疼、肢体麻木、口齿不清、恶心、呕吐等症状，定时监测患者血压。嘱患者保持情绪稳定，禁止用力排便，注意安全。消化道出血 观察患者有没有呕血、黑便、头晕、心悸、乏力、出汗等症状。若出现上述症状，嘱患者卧床休息，观察患者生命体征，给予牛奶或豆浆等富含蛋白质流质少渣饮食或禁食水，随时观察患者大便颜色第23页眼底出血 随时问询患者有没有视物含糊或感觉眼前有黑影飘动，观察患者有没有结膜充血。发觉有出血情况，及时通知医师。鼻出血 区分鼻出血原因：如空气干燥、长久吸氧、应用抗血小板药品等。做好预防工作，湿润鼻腔，增加室内湿度，嘱患者勿用手挖鼻。若发生鼻出血，快速用棉球填塞止血，并给予前额冷敷，稳定患者情绪，通知医生，帮助处理常见出血部位观察关键点及护理办法第24页牙龈出血 观察患者有没有牙龈肿胀、充血、出血问题。嘱患者勿用牙签剔牙，用软毛牙刷刷牙，保持口腔清洁口腔出血 观察患者有没有口腔黏膜血斑、血疮，嘱患者勿食用过硬食物，注意口