中医病历书写规范宣讲

1、解读中医病历书写规范 中医医院医务部第1页1、遵照国家相关法规。2、严格医疗文书。3、力争简明。一、规范与标准遵照标准惠民中医院医务科第2页1、第一本中医病历书写规范与评价标准。2、增添了与病历书写相关法规性文件。二、规范与标准主要特点惠民中医院医务科第3页3、章节更流畅。4、突出中医特色。惠民中医院医务科第4页1、中医病历书写基本规范主要内容新版中医病历书写基本规范继承了旧版规范绝大部分内容。也结合了中医医院管理和医疗质量管理面临新形势和新特点。三、规范与标准主要内容惠民中医院医务科第5页第一：增加了时间、日期书写规范，新版第九条要求，病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取二十四小时

2、制统计。惠民中医院医务科第6页第二：新规范对门（急）诊统计内容进行了丰富，明确急诊留观统计要重点统计观察期间病情改变和诊疗办法，统计简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应该书写抢救统计。门（急）诊抢救统计书写内容及要求按照住院病历抢救统计书写内容及要求执行。惠民中医院医务科第7页第三：增加了计算机打印病历规范，新版第四条要求，计算机打印病历应该符合病历保留要求。第四章用专章要求打印病历内容及要求，打印病历应该及时打印，由对应医务人员手写署名，已完成录入打印并署名病历不得修改。惠民中医院医务科第8页第四：新版对住院病历书写内容及要求愈加详细、严格、规范，第三章第十九条对住院统计有详细要求，

3、从11个方面给予详细阐述。惠民中医院医务科第9页现病史：发病情况：统计发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能原因或诱因。主要症状特点及其发展改变情况：按发生先后次序描述主要症状部位、性质、连续时间、程度、缓解或加剧原因，以及演变发展情况。伴随症状：统计伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间相互关系。发病以来诊治经过及结果：统计患者发病后到入院前，在院内、外接收检验与治疗详细经过及效果。对患者提供药名、诊疗和手术名称需加引号（“”）以示区分。发病以来普通情况：结合十问简明统计患者发病后寒热、饮食、睡眠、情志、二便、体重等情况。惠民中医院医务科第10页个人史： 统计出生地及长久居留地，生活习惯及有

4、没有烟、酒、药品等癖好，职业与工作条件及有没有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有没有冶游史。 惠民中医院医务科第11页婚育史、月经史： 婚姻情况、结婚年纪、配偶健康情况、有没有儿女等。女性患者统计经带胎产史，初潮年纪、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间（或闭经年纪），月经量、痛经及生育等情况。惠民中医院医务科第12页家族史： 父母、弟兄、姐妹健康情况，有没有与患者类似疾病，有没有家族遗传倾向疾病。 惠民中医院医务科第13页中医望、闻、切诊应该统计神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等。惠民中医院医务科第14页辅助检验如系在其它医疗机构所作检验，应该写明该机构名称及检验号。对待查病例应列出可能

5、性较大诊疗。第二十三条病程统计中首次病情统计、会诊统计书写都作了详细要求。惠民中医院医务科第15页第五：增加了病情统计规范四项内容，有创诊疗操作统计、麻醉术前访视统计、手术安全核查统计、麻醉术后访视统计。第六：增加了病情通知规范三项内容：麻醉同意书、输血治疗知情同意书、病危（重）通知书。上述新增加规范实际上在实践中早已实施。只不过新版要求对其进行了统一规范而已。 惠民中医院医务科第16页新版对原版条款局部表述改变有多处，有几处应尤其引发重视。惠民中医院医务科第17页第一：删除了“住院志”表述，新版中没有了住院志表述，取得代之以“住院统计”。惠民中医院医务科第18页第二：要求手术主刀医师术前要亲

6、自检验、知情同意书要亲自签字。新版第二十三条（十一）要求，术前小结内容增加了“统计手术者术前查看患者相关情况等”，意味着手术者即主刀医师在手术前一定要亲自对患者进行面对面接触，这是针对许多教授术前不看患者直接上手术台要求。新版第二十四条将手术同意书内容中“医师署名”细化为“经治医师和术者署名”，这就意味着假如是大牌医师给患者手术，不能将通知义务推给助手完成，自己也必须参加。惠民中医院医务科第19页第三：知情同意书患者不但签字还要签意见。新版第二十四条要求，手术同意书内容包含患者签署意见并署名，并增加了第二十五条麻醉同意书和第二十六条输血治疗知情同意书，均需患者签署意见并署名。新版第二十七条要求

7、，特殊检验、特殊治疗同意书是实施特殊检验、特殊治疗前，由患者签署是否同意检验、治疗医学文书。经过比较发觉，新版知情同意书均需患者签署意见，应该说新版更重视患者参加医疗决议权利，在是否同意进行相关治疗上，病人拥有充分选择权，这是对患者知情同意权充分尊重表现。惠民中医院医务科第20页第四：新版“为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字情况下，可由医疗机构责任人或者授权责任人签字”。旧版“为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字情况下，可由医疗机构责任人或者被授权责任人签字”。惠民中医院医务科第21页第五：对急诊病历书写提出了详细要求。新版第十六条要求急诊留观统计要重点统计观察期间

8、病情改变和诊疗办法，统计简明扼要，并注明患者去向。实施中医治疗，应统计中医四诊、辨证施治情况等。门（急）诊抢救统计书写内容及要求按照住院病历抢救统计书写内容及要求执行（抢救统计是指患者病情危重，采取抢救办法时作统计。因抢救急危患者，未能及时书写病历，相关医务人员应该在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包含病情改变情况、抢救时间及办法、参加抢救医务人员姓名及专业技术职称等。统计抢救时间应该详细到分钟。）惠民中医院医务科第22页第六：对病情统计作出了详细要求。这是病历书写关键部分。新版第二十三条从23个方面用大篇幅做了详细要求。和旧版相比在15个方面有修改。惠民中医院医务科第23页一、是

9、明确要求中医方药统计格式参考中药饮片处方相关要求执行。惠民中医院医务科第24页二、是首次病情统计三个内容详细化：病例特点：应该在对病史、四诊情况、体格检验和辅助检验进行全方面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包含阳性发觉和含有判别诊疗意义阴性症状和体征等。拟诊讨论(诊疗依据及判别诊疗): 依据病例特点，提出初步诊疗和诊疗依据；对诊疗不明写出判别诊疗并进行分析；并对下一步诊治办法进行分析。诊疗依据包含中医辨病辨证依据与西医诊疗依据，判别诊疗包含中医判别诊疗与西医判别诊疗。诊疗计划：提出详细检验、中西医治疗办法及中医调护等。惠民中医院医务科第25页三、是日常病程统计时间段缩至3个，取消了病情稳定慢

10、性病患者，最少5天统计一次病程统计要求。 实习医务人员或试用期医务人员书写统计，应有经治医师署名。要求日常病程统计应反应四诊情况及治法、方药改变及其改变依据等。惠民中医院医务科第26页四、是疑难病例讨论统计要有主持人小结意见。五、是对抢救统计时间作出明确要求，因抢救急危患者，未能及时书写病历，相关医务人员应该在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。惠民中医院医务科第27页六、是新增有创诊疗操作统计明确要求。在临床诊疗活动过程中进行各种诊疗、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)，应该在操作完成后即刻书写统计。内容包含操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者普通情况，统计过程是否顺利、有没有不良

11、反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师署名。惠民中医院医务科第28页七、是要求会诊统计应另页书写，常规会诊意见统计应该由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应该在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊统计，申请会诊医师应在病程统计中统计会诊意见执行情况。八、是术前小结要统计手术者术前查看患者相关情况、术前讨论要有详细讨论意见及主持人小结意见。惠民中医院医务科第29页九、是新增麻醉术前访视，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评定，并给予统计。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中统计。内容包含姓名、性别、年纪、科别、病案号，患者普通情况、简明病史、与麻醉相

12、关辅助检验结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。惠民中医院医务科第30页十、是新增了手术安全核查统计。由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核正确统计，输血病人还应对血型、用血量进行查对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方查对、确认并签字。惠民中医院医务科第31页十一、是要求要书写麻醉术后访视统计。麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视、统计。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中统计。内容包含姓名、性别

13、、年纪、科别、病案号，患者普通情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细统计，麻醉医师签字并填写日期。惠民中医院医务科第32页十二、是手术同意书需患者签署意见并署名、经治医师和术者署名。十三、是新增麻醉同意书。麻醉前,麻醉医师向患者通知拟施麻醉相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见。内容包含患者姓名、性别、年纪、病案号、科别、术前诊疗、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响特殊情况，麻醉中拟行有创操作和监测，麻醉风险、可能发生并发症及意外情况，患者签署意见并署名、麻醉医师署名并填写日期。惠民中医院医务科第33页十四、是新增输血治疗知情同

14、意书。输血前，经治医师向患者通知输血相关情况，并由患者签署是否同意输血。输血治疗知情同意书内容包含患者姓名、性别、年纪、科别、病案号、诊疗、输血指征、拟输血成份、输血前相关检验结果、输血风险及可能产生不良后果、患者签署意见并署名、医师署名并填写日期。惠民中医院医务科第34页十五、是新增病危（重）通知书。患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家眷通知病情，并由患方署名。内容包含患者姓名、性别、年纪、科别，当前诊疗及病情危重情况，患方署名、医师署名并填写日期。一式两份，一份交患方保留，另一份归病历中保留。惠民中医院医务科第35页、规范与标准主要内容第一：新增了与病历书写相关法规性文件。既方便

15、大家学习，更主要是提醒大家要遵照法规性文件，病历书写要规范。惠民中医院医务科第36页第二：新增了病历书写统计示例。全部书写统计均附有示例：入院统计、首次病程统计、交（接）班统计、转科统计、阶段小结、抢救统计、会诊统计、术前小结、手术统计、术后首次病程统计、出院统计、死亡统计、死亡病例讨论等等。惠民中医院医务科第37页第三：新增了住院医患谈话统计及示例。要求在患者住院小时内完成。惠民中医院医务科第38页第四：新增了病例分型。依据医保、新农合要求，住院医师依据患者入院时诊疗和病情将病历分为A、B、C、D四型（单纯普通型、单纯急症型、复杂疑难型、复杂危重型），C、D型病例必须有判别诊疗。对病历分型更

16、改有明确要求。惠民中医院医务科第39页第五：新增了部分专科表格式病历示例。如肛肠科、眼科、骨伤科、产科等专科可实施表格式病历，各医院其它专科适宜半表格、表格式病历书写，可报省局医政处审批后实施。惠民中医院医务科第40页第六：删减了部分内容。入院统计及首次病程统计中，中医诊疗只写主要疾病诊疗即可，假如西医诊疗过多，不用完全与西医诊疗相对应，以4个以内为宜，中医症候诊疗针对主要疾病书写，其它次要诊疗能够不写症候诊疗。在阶段小结、交接班统计、转出统计、转入统计等相关医疗文书重复内容，给予简化，重点书写当前情况、当前诊疗、下一步诊疗计划（或诊疗提议）及转科理由等内容。惠民中医院医务科第41页第七：附录

17、了卫生部医学教育临床实践管理暂行要求，方便带教老师和实习同学遵照。惠民中医院医务科第42页、经常性地开展各种形式病历质量教育；、健全病历质量管理制度；、充分发挥科室质控小组作用；、加强院级质控；、病历质量与科室、个人绩效评定挂钩。四、病历质量管理长期有效机制：惠民中医院医务科第43页中医病历点评住 院 病 志 姓名：田丽英 现住址：辽宁省鲅鱼圈 性别：女 职业：无 年纪：44岁 入院日期：-11-1 16：30民族：满族 统计日期：-11-1 16：40 婚否：已婚 病史陈说者：本人 节气：霜降后2天主诉：下腹疼痛3天，加重1天现病史：该患平素月经规律，末次月经10-20-，量正常。3天前出现

18、下腹疼痛伴腰痛，呈阵发性，在诊所静点头孢曲松钠3天有所减轻，今日下腹疼痛加重来我院行彩超示：盆腔积液，故门诊以“盆腔炎”收入我科，病来自觉肛门坠胀，无发烧，无头晕、头痛。饮食睡眠可，大便秘结，小便短赤。既往史:否定肝炎、结核等传染病史，否定糖尿病，高血压病病史。无外伤史，无输血史。无药品及食物过敏史。 个人史：生于原籍，久居当地，无长久疫区居住史，无不良癖好，无冶游史。月经婚育史：平素月经规律，13岁，3-5/28-30日型，时有痛经，无血块，量中，色暗红。适龄与一健康男子结婚，配偶身体健康。 家族史：否定家族遗传病史病史确认： 姓名： 日期：第44页体 格 检 查 ：37.8，：84次/分，

19、R：19次/分,BP：130/70mmHg。 普通情况： 神色：神清面润。 形态：形体适中，步入病室。 语声：清楚。 气息：调均 舌象：舌红有瘀点，苔黄厚 脉象：脉弦滑。 皮肤、黏膜、淋巴结：皮肤粘膜无黄染，无出血点，周身浅表淋巴结无肿大。头部及其器官： 头颅：头颅正常无畸形，眼睑正常，眼结膜正常，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。 颈部：颈软无抵抗，气管居中，颈静脉无怒张及颈动脉波动，双侧甲状腺未触及肿大。 胸部：胸廓无畸形，双侧胸廓对称，双侧呼吸清音，双肺未闻及干湿性啰音，心前区无隆起，心尖波动正常，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛，无水

20、肿、皮下气肿、肿块，静脉无怒张及回流异常。心脏搏动节律整，心率72次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 腹部： 视诊：腹部平坦，腹壁柔软，下腹轻压痛，无反跳痛及肌担心，肝脾肋下未触及。 脊柱四肢：正常生理弯曲，双肾区扣痛(-),四肢活动自如。双下肢无浮肿。 神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。直肠、肛门、外生殖器：未查 第45页专 科 检 查妇科检验：外阴发育正常，已婚经产型。阴道通畅软，粘膜正常，有黄色分泌物，量多，无异味。宫颈光滑，举摆痛阳性，后穹隆触痛阳性，宫体常大压痛阳性，双附件压痛阳性。 辅 助 检 查血常规：WBC:15.3*109/L ，RBC:3.27*1012

21、/L ，HGB:73g/L ABO血型：0型 RH血型：阳性。凝血四项： TT：10.5sec PT:11.6sec APTT:28.4sec FIB:2.67g/l 全肝功：正常 HIV:阴性 梅毒：阴性尿常规:正常 心电图：窦性心律 彩超：盆腔积液初步诊疗：中医诊疗：盆腔炎 湿热瘀结证 西医诊疗：急性盆腔炎确定诊疗：中医诊疗：盆腔炎 湿热瘀结证 西医诊疗：急性盆腔炎确诊日期：11月1日 确诊医师：刘秀峰住院医师：第46页首次病程统计-11-1 16：25田丽英 女 44岁一、病例特点：1、中年女性。以“下腹疼痛3天，加重1天”为主诉入院2、该患平素月经规律，末次月经10-20-，量正常。3

22、天前出现下腹疼痛伴腰痛，呈阵发性，在诊所静点头孢曲松钠3天有所减轻，今日下腹疼痛加重来我院行彩超示：盆腔积液，故门诊以“盆腔炎”收入我科，病来自觉肛门坠胀，无发烧，无头晕、头痛。饮食睡眠可，大便秘结，小便短赤。3、既往史:否定肝炎、结核等传染病史，否定糖尿病，高血压病病史。无外伤史，无输血史。无药品及食物过敏史。否定家族遗传病史第47页 4、查体：37.8，：84次/分，R：19次/分,BP：130/70mmHg。神志清楚，发育正常，营养中等，查体合作，步入病室。全身浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常，睑结膜无苍白，巩膜无黄染。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软，双侧对称，无抵抗。气管居中，双侧

23、甲状腺无肿大。胸廓对称，肋间隙不宽，呼吸运动不受限。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及哮鸣音。心界正常，心率84次/分，各瓣膜区未闻及显著异常杂音。腹部平坦，下腹轻压痛，无反跳痛及肌担心。肝脾肋下未触及。无移动性浊音。肠鸣音4次/分。脊柱呈正常生理性弯曲，四肢活动自如。肛门及外生殖器正常。神经系统未及异常。5、妇科检验：外阴发育正常，已婚经产型。阴道通畅软，粘膜正常，有黄色分泌物，量多，无异味。宫颈光滑，举摆痛阳性，后穹隆触痛阳性，宫体常大压痛阳性，双附件压痛阳性。 第48页辅 助 检 查血常规：WBC:15.3*109/L ，RBC:3.27*1012/L ，HGB:73g/L ABO血型：0型

24、 RH血型：阳性。凝血四项： TT：10.5sec PT:11.6sec APTT:28.4sec FIB:2.67g/l 全肝功：正常 HIV:阴性 梅毒：阴性尿常规:正常心电图：窦性心律 彩超：盆腔积液二、初步诊疗：中医诊疗：盆腔炎 湿热瘀结证 西医诊疗：急性盆腔炎三、中医诊疗依据：现患以“下腹疼痛3天，加重1天 ”入院，现证见舌红有瘀点，苔黄厚 ，脉弦滑。饮食睡眠可，大便秘结，小便短赤。四诊和参，证属湿热瘀结证，湿热之余邪与气血搏结于冲任胞宫，则少腹痛，邪正交争，则发烧，经行劳累耗伤气血，正气虚哀，腹痛加重。湿热下注则带下量多色黄；湿热瘀结内伤，则便秘，小便黄赤，舌脉亦为湿热瘀结之象。判

25、别诊疗：本病与异位妊娠判别，异位妊娠证见：腹痛、阴道流血，甚至晕厥，尿HCG阳性。后穹窿穿刺抽出不凝血，盆腔炎者则为脓液，可资判别。四、西医诊疗依据判别诊疗：以“下腹疼痛3天，加重1天 ”入院，外阴发育正常，已婚经产型。阴道通畅软，粘膜正常，有黄色分泌物，量多，无异味。宫颈光滑，举摆痛阳性，后穹隆触痛阳性，宫体常大压痛阳性，双附件压痛阳性。彩超：盆腔积液， 判别诊疗：急性阑尾炎：脐周及麦氏点转移痛。五、诊疗计划：1、 二级护理 2.、普食 3.完善入院检验：血常规、尿常规、血型、凝血因子、肝功、HIV、RPR、心电、彩超。 4.中药100毫升口服，治以清热解毒，利湿排脓之法，方药以五味消毒饮合

26、大黄牡丹汤加味组成以下： 野菊花15克 蒲公英15克 金银花15克 紫花地丁15克 大黄15克 牡丹皮15克 桃仁15克 冬瓜仁15克 芒硝15克 5剂 煎服法：上方水煎汁300毫升，分三次口服，日一剂。住院医师：第49页病 程 记 录-11-1 16:25 患者田丽英，女，44岁，以“下腹疼痛3天，加重1天”为主诉入院。入院时查：37.8，：84次/分，R：19次/分,BP：130/70mmHg。舌红有瘀点，苔黄厚 ，脉弦滑。神清语明，发育正常，营养中等，查体合作，步入病室。心肺听诊未及显著异常，肝脾肋下未触及。腹部平坦，下腹压痛阳性，无反跳痛及肌担心。外阴发育正常，已婚经产型。阴道通畅软，

27、粘膜正常，有黄色分泌物，量多，无异味。宫颈光滑，举摆痛阳性，后穹隆触痛阳性，宫体常大压痛阳性，双附件压痛阳性。彩超：盆腔积液 心电图：窦性心率。初步诊疗： 中医诊疗：盆腔炎 湿热瘀结证 西医诊疗：急性盆腔炎治疗计划：中药100毫升口服，治以清热解毒，利湿排脓之法，方药以五味消毒饮合大黄牡丹汤加味组成以下：野菊花15克 蒲公英15克 金银花15克 紫花地丁15克 大黄15克 牡丹皮15克 桃仁15克 冬瓜仁15克 芒硝15克 5剂 煎服法：上方水煎汁300毫升，分三次口服，日一剂。红藤煎加减保留灌肠：红藤30克 败酱草30克 地丁30克 桃仁10克 蒲公英30克 三菱10克 莪术10克 住院医师：