全科医学门诊教学

1、全科医学门诊教学全科医学门诊教学第1页全科医学是以人为中心，以维护和促进健康为目标，向个人、家庭与小区提供连续、综合、便捷基础卫生服务新型医学学科。 全科医师是经过全科医学专门训练、学习，取得了全科医师执业资格证书，工作在基层临床医生，对个人、家庭和小区提供优质、方便、经济有效、一体化基层医疗保健服务，进行生命、健康与疾病全过程、全方位负责式管理医生，是执行全科医疗卫生服务提供者。其服务对象涵盖不一样性别、年纪人；其服务内容包括生理、心理、社会层面健康问题。全科医学门诊教学第2页全科医生最需要教学与培训内容，也就小区全科医生最需要掌握基础技能, 应以小区基层医疗需求为导向, 以全科医疗临床思维

2、、全科诊疗模式为标准, 知道怎样做好全科医生工作为目标, 共同推进全科医学、全科医疗在中国健康发展。 全科医学门诊教学第3页一、全科医疗标准应用全科医学门诊教学第4页1、“基层医疗”标准应用 基层医疗是以门诊为主体第一线医疗照料, 是公众为处理其健康问题寻求医疗卫生服务时最先接触、最经常利用医疗保健部门专业服务。它主要是针对早期或未分类疾病尽早地做出诊疗, 然后决定适当治疗、适时准确转诊并给予医疗服务。全科医学门诊教学第5页2、“全人医疗”标准应用 在门诊实习过程中, 全科医生要注意观察患者需要、关注点、忧虑和期望, 关注患者个人、家庭和社会处境, 关注疾病对患者影响, 在治疗方面要以患者重视

3、结果为依归, 治疗方案必须是患者明白、接收和可行, 充分发挥患者能力, 并使患者成为治疗搭档。全科医学门诊教学第6页3、“周全医疗”标准应用 全科医生应处理患者求诊主要问题, 兼顾处理其它主要健康问题和危害健康原因, 利用多元化治疗方法, 给予患者详细解释、健康指导及抚慰、非药品治疗、药品治疗和适当转诊等, 有时还会包括社会福利及小区服务转介。全科医学门诊教学第7页4、“连续医疗”标准应用 一个人不论是在健康还是在患病时候, 全科医生都应累积其健康档案和家庭健康档案。在没有症状时做好预防和普查, 对人群担负起整体健康照料管理责任; 有症状时, 能够做出准确诊疗, 掌握每个病症预期发展和结果,

4、订立一个全方面治疗计划, 并提供其它治疗选择, 建立一个互信医生与患者关系。全科医学门诊教学第8页新诊疗疾病,要给予解释、根治、舒缓或抚慰; 不能做出准确诊疗疾病,要进行疾病分类并及时转至适合上级医院; 长久慢性疾病患者, 经上级医院治疗病情稳定转回小区后, 全科医生要进行慢性疾病管理、随访, 控制病情发展, 预防并发症发生, 并不停地评定结果、评定治疗成效; 对功效减退老年患者给予支持性治疗和护理照料全科医学门诊教学第9页5、“日常生活环境中医疗”标准应用 在保持患者正常功效和生活前提下, 把治疗融入患者日常生活中, 尊重患者自主权, 了解患者在家庭、社交和工作中处境, 顾及其文化、价值观、

5、信念、生活习惯及大众认同。全科医学门诊教学第10页6、全科诊疗模式应用进行全科诊疗模式训练。( 1) 了解医生应诊目标;( 2) 明白患者求诊主要问题;(3 ) 探求患者患病经验和处境;( 4)为患者健康问题做出一个正确诊疗、评价; (5 ) 治疗患者求诊主要问题; ( 6) 考虑其它(心理、社会、工作环境、社交等) 健康问题; ( 7) 给予有针对性健康教育指导,促进医生与患者关系; (8 ) 适当分配时间; ( 9) 正确统计病历。全科医学门诊教学第11页7、小区公共卫生服务基础技能应用小区“全科医生团体”要包括“六位一体”服务工作内容, 除了基础医疗外, 还要熟悉掌握公共卫生服务基础技能

6、。比如: 小区诊疗、健康教育、慢病管理知识技能, 在小区怎样开展? 怎样操作? 入户调查、入户访视技巧、小区康复、老年保健服务、计生咨询指导技能, 在小区怎样操作? 怎样开展? 传染病管理在小区怎样实际操作? 这些技能在小区应用是小区全科医生接收教学与培训时最需要。全科医学门诊教学第12页全科医生在三甲医院实习时最需要教学与培训全科医学门诊教学第13页1、临床专科带教老师要掌握一定全科医学基础理论和技能, 碰到病例能够应用全科医疗临床思维模式在诊疗和治疗上给予指导和带教。2、应把小区内、外、妇、儿科常见病和多发病规范化诊疗和治疗作为教学培训重点, 当发觉一个临床症状时, 能够从多系统多视角去考

7、虑、分析、判别, 同时还应包括心理和社会原因, 使小区全科医生逐步建立起全科医疗临床思维。全科医学门诊教学第14页3、应充分考虑小区需求, 帮助全科医生着重实践危急重症患者院前抢救、危险程度判断和对症处理, 熟练掌握转诊指标, 准确有效地进行转诊。4、在心电图、X线、CT、MRI等检验方面进行读片技能强化培训, 使全科医生能熟练利用于小区临床实践中。全科医学门诊教学第15页5、应重视培训化验项目标正确选择和化验结果正确分析。6、正确阅读和使用药品说明书; 全科医生不但要掌握药品适应证, 还要注意药品毒副作用、配伍禁忌及毒理作用,做到合理用药。我国外在一些疾病诊疗和治疗上最新进展、循证医疗结果。

8、全科医学门诊教学第16页门诊是医院窗口，是医院和病人接触时间最早、人数最多部门，是对病人进行诊疗、治疗第一线。大多数病人是在门诊治疗，只有个别病情较重或复杂病人才需要住院诊治。所以，门诊工作是医院工作主要组成个别。 另外，在门诊能够观察到轻病人或住院前早期状，了解整个病程发展，有利于教学和年轻医务人员培养。门诊就医流程：全科医学门诊教学第17页二、我国外医学院校教学门诊发展全科医学门诊教学第18页传统临床实习，尤其是内科临床实习主要采取病房轮转实习形式。但早在19，美国约翰霍普金斯大学采纳威廉姆奥斯(William Osier)提议，首次在北美医学院校开展医学生门诊教学活动。全科医学门诊教学第

9、19页19，教育学家亚伯拉罕富列斯内经过访问当初存在全部155所医学院校，对北美医学教育进行了一个评定，在随即提出著名富列斯内汇报中，他充分必定了医学生门诊教学这种临床教学模式。在20世纪70年代，伴随西方国家医疗费用快速增加以及给付方式改变，医疗保健重心由成本昂贵病房向成本相对廉价门诊转移。全科医学门诊教学第20页，美我国科医师学会教育委员会(American college of physician education committee，ACPECA)、美国医学本科教育委员会(American council OHgraduate medical education，ACGME)等组织提

10、议对内科临床培训进行改革，尤其指出医学生和住院医生需要加强门诊临床训练。全科医学门诊教学第21页连续性门诊医疗已经成为西方国家当今最主要医疗服务形式，而传统以病房实习为主医学生临床教育形式已不能适应这种趋势，越来越多医学院校开始开设和发展医学生门诊教学和实习，尤其是内科、夕h科、儿科等学科。全科医学门诊教学第22页三、全科门诊教学主要性全科医学门诊教学第23页 伴随医学模式改变及大家对于医疗服务要求增高，一个全新医学教育理念“基于实践学习与提升(practice-based lemning and improvement。PBLI)”由美国毕业后医学教育认证委员会(Accreditation

11、Council for GraduateMedical Education，ACGME)等机构提出，并被作为美国住院医生6项关键能力标准之一。PBLI对于医师整体素质和综合能力提升含有主要意义，但其实施需要同医疗实践充分结合，在环境设置与整合方面对教学管理提出了较高要求。全科医学门诊教学第24页 咱们全科住院医师规范化培训重视门诊教学，由经过系统全科医学培训医师担任带教老师，从量上和时间上确保学员全科门诊实践质量，带教过程重视对患者综合性和整体性关心，重视与患者全方位沟通及临床独立思维重复实践，将全科理念和PBLI医学教育新理念充分渗透到全科门诊教学中去。全科医学门诊教学第25页三、全科门诊教

12、学优越性全科医学门诊教学第26页1首诊患者多：相当个别来全科门诊就诊患者尚处于疾病早期未分化阶段或处于几个专科交界面上，全科医师第一次与患者接触后，就对其负担起长久连续性责任，包含确认并处理现存问题，专科会诊或转诊，提供预防性照料及改进患者求医行为等。全科医学门诊教学第27页2病种较全：到全科门诊就诊患者疾病包括多个器官和系统，包含有显著心理障碍患者，需要连续性、综合性服务慢性患者，有家庭功效障碍且显著受其影响患者等。全科医师作为一名新型高素质医师，其知识结构应全方面、将各科知识技能相融合，包含全科医学基础理论与方法，生物医学基础及临床内、外、妇、儿各科常见病诊治及急诊处理技能等。全科医学门诊

13、教学第28页3沟通方式佳：包含与患者沟通和与职能科室沟通。要求学员在面对每例患者时充分了解患者就医背景，从患者角度了解患者，采取可亲、可近、可信语言，尽可能消除患者心理上担心，与患者进行感情上交流，从而使医患关系更为亲密，以增强患者遵嘱性。全科医学门诊教学第29页同时，要求学员问询病史及体格检验重视条理性，分清主次，抓住重点。其次，要求学员重视与各专业问、职能科室沟通，以尽快对患者病情作出正确诊疗及治疗。全科医学门诊教学第30页4独立性强：学员在门诊单独接诊患者，从问询病史到体格检验、开出相关医嘱，均独立完成，带教老师只听取其汇报后作对应补充。这么，很好地锻炼了学员独立思维能力，改变了以往培训

14、时学员单纯跟诊，学员缺乏独立判断病情及主动与患者沟通机会情况。全科医学门诊教学第31页总而言之，应充分重视门诊教学在全科医学规范化培训中作用，使全科医疗作为一个高素质基层医疗体系，从不明确和低层次专科化结构转向整体性全科化结构，更加好地适应生物-心理社会医学模式转变。全科医学门诊教学第32页四、全科门诊教学模式全科医学门诊教学第33页采取高年资医师带教制度，要求学员在临床轮转3年期间完成门诊量1500人次，门诊工作时间第1年为每七天2个半天，第2年为每七天3个半天，第3年为每七天4个半天，从而在数量上和时间上确保门诊教学带教质量。全科医学门诊教学第34页在全科门诊带教诊室(含内外2个诊间)，培

15、训学员在外间接诊首诊患者，独立问询病史，做对应体格检验，书写门诊病历，做出初步诊疗及首要处理办法，如深入检验、药品治疗或转诊至相关专科继续治疗。然后，学员向里问全科带教老师进行病史汇报，带教老师听取汇报后，对病史及体格检验作出对应补充，以确定深入诊治方案。全科医学门诊教学第35页待患者离开诊室后，学员就此患者病情做一详细病情分析，带教老师作出对应指导和提议，包含与患者沟通时注意事项、病史问询及体格检验步骤与方法、临床思维建立、转诊指征把握等，并要求学员做好患者预约及随访工作。全科医学门诊教学第36页经过屡次门诊带教，学员逐步培养成一个良好临床思维模式，并能与患者进行良好沟通，锻炼了独立思索及临

16、床诊治能力，同时，全科带教老师业务水平也得到了对应提升。全科医学门诊教学第37页垂直分层门诊教学模式构架全科医学门诊教学第38页浙江大学医学院从属邵逸夫医院基于全科医师培训中门诊教学主要性，针对上述培训存在问题和难点，经过多年探索逐步形成了垂直分层门诊教学模式。全科医学门诊教学第39页垂直带教本院将卫生计生委全科医师规范化培养标准要求6个月小区轮转时间分散到培训整个过程中，自培训开始，由全科专业带教老师率领住院医师一起，在本院及小区每七天固定时间进行门诊实践，每七天确保23个半天时间，让全科医师在培训一开始就接触门诊及小区患者，同时确保了教学质量。所以住院医师门诊实践贯通于3年培训过程中。全科

17、医学门诊教学第40页本院门诊带教模式大致分为4个步骤： 全科医师单独接诊患者，进行病史问询及体格检验。 患者在诊室等候，全科医师到带教老师诊室汇报病史及体格检验结果，并给出诊疗及处理意见。在此过程中带教老师会指出全科医师忽略问题及诊治过程中不足之处，帮助其开展判别诊疗，并指导正确处理方案。全科医学门诊教学第41页 带教老师和全科医师一起回到患者所在诊室，由带教老师再次诊治患者，示范正确诊治流程。就诊结束时依据病情与患者约定随访时间，确保住院医师对其进行连续性医疗服务。 带教老师和全科医师回到带教诊室，一起讨论接诊过患者，带教老师进行总结。全科医学门诊教学第42页分层教学 对于3年制规范化培训全

18、科医师，不一样年级在门诊带教过程中侧重点有所不一样：1、一年级全科医师因为刚才接触临床，偏重于对其基础功训练，如病史问询要详细，注意阴性症状问询，体格检验要全方面正确。使之能形成初步诊疗意见，并开展一定判别诊疗。对于每个一年级全科医师看过患者，带教老师都会重新一起再看一次，以确保患者医疗质量。全科医学门诊教学第43页2、二年级全科医师应扎实掌握问询病史及体格检验能力，重点在诊疗正确性及判别诊疗思绪训练，并依据全科医学专业特点，不停强化全科医师将慢性疾病管理、预防保健与医疗相结合意识。3、三年级全科医师基础上应能独立处理患者，要求其接诊门诊患者数对应增加，重点对其诊疗及处理正确性进行把关。全科医

19、学门诊教学第44页垂直分层门诊教学优点和问题全科医学门诊教学第45页以往门诊带教大多都是老师诊治患者，学生或全科医师在旁边观摩，老师会依据情况适当讲解，全科医师被动式思索，缺乏独立实践机会。垂直分层门诊带教模式优点在于一下几方面：首先，有全科专业师资全程带教，将全科医学理论、临床实践与小区患者相结合，既确保了培训质量，又坚持了全科专业特点，真正表达连续性医疗，全人医疗，将预防、保健与临床医疗相结合，防止了全科医师培养沦为专科轮转叠加。全科医学门诊教学第46页其次，使全科医师尽早接触门诊及小区患者，了解综合性医院门诊与小区患者病种和能借助医疗伎俩不一样，熟悉小区工作环境及患者特点，从而逐步酷爱自

20、己专业，未来成为真正适合用于小区基层全科医师，降低了培训人员流失。再次，有利于训练全科医师独立接诊能力，充分发挥其主观能动性，促进其临床思维训练，同时培养良好医患沟通能力。而且经过每七天固定门诊时间能够进行连续性医疗服务，建立自己患者群。全科医学门诊教学第47页最终，让小区卫生服务中心医师熟悉带教全过程，有利于培养小区卫生服务中心带老师资，提升小区卫生服务中心医疗及教学能力。同时能提升小区卫生服务中心影响力，拓展其患者群，使培训基地与小区卫生服务中心一直保持紧密关系，互惠互利。全科医学门诊教学第48页不过垂直分层门诊教学模式对培训基地、带老师资及投入时间等要求都比较高，尚存一些问题。首先，当前

21、大多数全科培训基地还未建立全科医学科。没有专业学科建设就不能真正统领全科医师培训全过程，不能确保全科专业特色。其次，该模式要求医院具备全科专业带老师资，对其质量、数量要求都较高。当前大多数培训基地师资由专科医师负担，展现给学员是专科优势强势，难以表达全科专业特点。全科医学门诊教学第49页最终，在当前医疗体制下，综合性医院与小区是独立医疗机构，需要有政府配套政策、办法及医院、小区领导来支持门诊带教工作，以确保带老师资有足够主动性。小结：以往门诊带教，全科医师多为被动式思索，缺乏独立实践机会。垂直分层门诊教学模式恰可填补其不足，即使此种模式对培训基地、带老师资、投入时间等要求都比较高，却可很大程度

22、上提升其门诊实践能力。咱们希望不停总结经验，使这种垂直、分层门诊教学模式能在更多全科规范化培训基地进行推广。全科医学门诊教学第50页门诊、急诊（留观）病历书写规范及其要求病历四个种类：门诊、急诊、留观、住院。病历书写10字标准：客观、真实、准确、及时、完整病历书写时间表示方式：二十四小时制全科医学门诊教学第51页门诊病历内容及要求1、封面填写完整2、首诊与复诊书写要求不一样3、文字通顺，字迹清楚，不随意涂改全科医学门诊教学第52页一）初诊格式1、要求写出“主诉”、“现病史”、“既往史”等；2、体格检验：主要统计阳性体征和有意义阴性体征；3、辅助检验结果不要求写详细内容，可只写结论或诊疗；4、“

23、处理与提议”栏，提议：除写明“随诊”外，尽可能写明什么时候、什么情况下随诊5、防止“定时复查”，要写明何时复查。全科医学门诊教学第53页（二）复诊格式1、病史重点统计上次诊治后改变；2、主要统计改变阳性体征和新发觉体征；诊疗无改变时，无须再写诊疗，有改变时应该再写，有新诊疗应该及时补充；3、署名一定要清楚全科医学门诊教学第54页急诊（留观）病历病历要求：1、必须是专用病历本2、封面填写清楚、完整、清楚，必要时分诊护士帮助完成3、三无患者一定要统计护送者详细情况全科医学门诊教学第55页（一）急诊病历1、急诊病历书写就诊时间应该详细到分钟。2、初诊病历统计书写内容应该包含就诊时间、科别、主诉、现病

24、史、既往史，阳性体征、必要阴性体征和辅助检验结果，诊疗及治疗意见和医师署名等。3、复诊病历统计书写内容应该包含就诊时间、科别、主诉、病史、必要体格检验和辅助检验结果、诊疗、治疗处理意见和医师署名等。全科医学门诊教学第56页4、急诊病历统计由接诊医师于患者就诊时完成；5、抢救统计、死亡统计严格按病历书写规范要求书写；6、急诊病历本去向：自行保管（复诊用）；交病房医生（住院时）；假如患者死亡，必须留急诊科保留，不得外借和私自带出。全科医学门诊教学第57页（二）急诊留观统计 急诊留观统计是急诊患者因病情需要留院观察期间统计，重点统计观察期间病情改变和诊疗办法，统计简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患

25、者时，应该书写抢救统计。门（急）诊抢救统计书写内容及要求按照住院病历抢救统计书写内容及要求执行。全科医学门诊教学第58页留观病历书写要求：重点统计：病情改变、诊疗办法、患者去向1、急诊病历可作留观病历2、病志内容同住院病志3、由普通门诊转到急诊科，应更换急诊病历；急诊科接诊医生必须重新书写急诊病历4、应执行三级医师查房制度（要有统计）全科医学门诊教学第59页5、天天要有病情统计，病情改变时要随时统计；6、疑难病历会诊要写会诊统计；7、病人转住院，要有医务人员护送，并需床头交班；8、留观时间不超出72小时；出院带药量不超出3天；病假休息不超出7天。全科医学门诊教学第60页几点注意事项：1、现病史中诊治经过包括其它医疗机构，应统计其它医疗机构名称及诊疗经过。2、对患者拒绝检验或治疗应给予说明，必要时可要求患者署名。