老年患者围手术期管理北京协和医院专家共识

1、老年患者围手术期管理北京协和医院专家共识老年患者围手术期管理北京协和医院专家共识第1页背景 我国已进入老龄化社会，老年患者疾病如肿瘤、骨折、严重骨性关节炎等，使手术治疗愈加普遍，因为老年患者衰老、MCC共病，同时患2种以上慢性病、衰弱等多方面原因，手术发生不良事件风险显著增加。所以，老年人是否需要手术、怎样降低围手术期风险、降低并发症、维护术后功效状态，成为重点关注问题。 年 美国老年医学会和美国外科医生协会 老年手术患者最正确术前评定教授指导意见 年 美国老年医学会和美国外科医生协会 老年患者围手术期管理指南 年 中华医学会老年医学分会 老年患者术前评定中国教授提议 当前，外科手术已发展为一

2、个多学科协作临床实践，如加速康复外科（ERAS）工作模式。年中国加速康复外科围手术期管理教授共识从多学科角度对外科手术进行了优化。所以，北京协和医院老年医学科、麻醉科联合相关手术科室及重症医学科，依据多年实际工作经验，参考上述指南，共同撰写了本共识。老年患者围手术期管理北京协和医院专家共识第2页 1、制订手术目标及决议 2、术前评定及管理 3、术中管理 4、术后管理 5、多学科团体合作老年患者围手术期管理北京协和医院专家共识第3页制订手术目标及决议/01 制订手术目标及决议不应只看手术是否能够治疗某种疾病和近期预后，更要考量患者预期生存时间以及有没有MCC（共病），即从全人考虑手术是否获益要看

3、远期结局，如可否延长患者健康预期寿命、维持患者术前功效状态、防止手术带来生活依赖和生活质量下降手术治疗需在评定并客观详实将问题通知患方后(表1)，由医患双方共同决议。手术不良结局高风险原因包含认知功效损害、躯体功效依赖、营养不良及衰弱，只有手术与治疗目标一致方继续进行后续手术风险评定与管理。老年患者围手术期管理北京协和医院专家共识第4页术前评定与管理/02 国际上常将老年综合评定用于老年患者术前评定。目标是发觉潜在风险，经过主动干预以躲避或降低风险。 值得一提是，尽管老年患者常伴有共病，但对于稳定慢性病并不需要额外干预。术前仅需将其“最正确化”，而非彻底“纠正”，如稳定冠状动脉粥样硬化性心脏病

4、、慢性代偿性心力衰竭、控制良好房颤、慢性肾功效不全等，无需进行过多检验和干预。对于特殊术前检验，只有当该检验结果有利于判别诊疗或可能会对围手术期治疗策略产生影响时才考虑。 老年手术患者最正确术前评定条目及责任者见表2，后续手术团体可依据此条目进行有效干预及再评定。老年患者围手术期管理北京协和医院专家共识第5页2 术前评定与管理2.1 认知能力2.2 抑郁2.3 谵妄2.4 营养状态2.5 功效状态与跌倒风险2.6 衰弱2.7 药品2.8 血栓预防2.8 感染预防2.9 疼痛控制2.10 血容量2.11 最正确内科处理2.12 术前康复指导 老年患者围手术期管理北京协和医院专家共识第6页2.1

5、认知能力 很多老年患者在术前可能已经有认知功效下降却未被识别，术后轻易出现谵妄，可问询家眷，采取Mini-Cog或MMSE等工具进行筛查，对于有认知功效下降者应采取预防谵妄办法，并向家眷说明。2.2 抑郁 很多老年患者处于抑郁状态，可造成焦虑、失眠、营养不足，增加谵妄风险，需要干预。可经过PHQ2初筛，继而选择GDS-15、PHQ-9、SDS或HAD等抑郁筛查量表进行深入评定。2.3 谵妄 术后谵妄与不良预后相关，风险原因包含: (1)年纪原因 (70岁) (2)老年问题: 认知功效下降/痴呆、 疼痛、抑郁、酗酒/戒酒、睡眠剥夺、营养不良、尿潴留、便秘 (3)疾病相关: MCC、严重疾病、肾功

6、效不全、 贫血、低氧、脱水、电解质紊乱 (4)功效障碍：失能、制动(导尿管/ 输液管、约束带等)、视力或听力损害 (5)药品原因: 多重用药尤其是精神类药品 (如苯二氮卓类、抗胆碱能类或抗组胺类药品)AGS和中华医学会老年医学分会术后谵妄干预指南均强调经过跨学科团体，采取综合干预办法，预防谵妄最主要。 认知能力下降、抑郁、谵妄中2种或3种情况共存者，可请老年精神心理专科医师会诊，共同干预。老年患者围手术期管理北京协和医院专家共识第7页2.4 营养状态 提议采取NRS筛查营养不良风险，有营养不良风险或已发生术前营养不良者（NRS3分，优先考虑口服营养制剂（ONS），注意有没有呛咳及吸入风险，营养

7、干预初始阶段应警觉再喂养综合征，对于营养不良高风险、老年及疾病相关营养不良、腹部大手术患者应考虑术前营养支持2周以上。ERAS中营养相关内容见表3。老年患者围手术期管理北京协和医院专家共识第8页2.5 功效状态和跌倒风险 老年患者功效状态与其生活自理能力、生活质量直接相关，骨科手术目标多为恢复或改进功效状态，所以，评定功效状态、步态、判断跌倒风险，有利于判断手术获益程度，决定术后康复锻炼方式，并采取预防跌倒和坠床办法。2.6 衰弱 衰弱反应了老年患者生理贮备能力下降、不足以反抗应激状态，是健康曲线由健壮至失能甚至死亡之间一个阶段，衰弱患者在围手术期更轻易发生各种不良事件(如心脑血管意外、感染、

8、血栓、谵妄等)，是手术不良并发症首位独立风险原因。对于衰弱老年患者，非急症择期手术是否有必要进行需充分考虑利弊和相关风险，提议经过老年综合评定（CGA）及团体干预，预防潜在不良事件，以确保安全转诊。2.7 药品 老年患者往往有多重用药(用药5种)，术前应对全部用药进行核查，纠正或择期纠正不合理用药，规律服用心脑血管药品，除抗凝、抗血小板药品外，如无特殊情况，围手术期普通无需停用，手术当日仍可用少许口服药品。老年患者围手术期管理北京协和医院专家共识第9页2.8 血栓、感染预防 对于血栓及感染预防相关手术科室可参考本科室常规办法。2.9 疼痛控制 个别手术 (如骨折) 在术前即应评定疼痛，考虑术后

9、镇痛方案，并与患方达成一致，以免因疼痛影响睡眠、 诱发谵妄。2.10 血容量 很多老年患者伴有动脉粥样硬化、狭窄，血压波动大，围手术期轻易发生缺血事件，因而在术前防止低血压、低血容量尤为主要。ERAS模式中已放宽了术前禁食水时间限制，但需排除幽门梗阻、糖尿病胃轻瘫、吞咽困难或认知障碍等情况。通常术前2h饮水、果汁、糖盐水等是安全，必要时可经过暂时补液来维持术前血容量。老年患者围手术期管理北京协和医院专家共识第10页2.11 最正确内科处理2.11.1 心血管系统 欧洲心血管病协会（ESC）及美国心脏病/心脏协会(ACC/AHA）颁布老年患者术前心脏评定指南可作为参考。通常经过患者心脏病史、当前

10、症状、活动耐量即可快速了解患者心血管耐受情况，大多不需要进行额外检验 (如CT血管造影、超声心动、心肌核素显像、颈动脉超声等)。对于非心脏低心血管风险手术(表4)、无心脏病史或有心脏病但无症状患者，均不提议进行心脏负荷影像学等更深入心脏影像学检验。局麻下白内障手术通常无需常规行试验室检验或心肺风险评定。 充分内科治疗包含：（1）血压控制稳定；()如已服用受体阻滞剂和他汀类药品，应连续服用；对于冠状动脉粥样硬化性心脏病患者，可考虑最少在 术前2d加用受体阻滞剂并在术后连续使用，到达目标心率静息状态下60-70次/min，且收缩压100mmHg；()心力衰竭患者可考虑术前加用血管担心素转换酶抑制剂

11、类药品；()血管手术患者可于术前2周加用他汀类药品。老年患者围手术期管理北京协和医院专家共识第11页老年患者围手术期管理北京协和医院专家共识第12页2.11.2 呼吸系统 术后肺部并发症风险原因有：慢性阻塞性肺病、健康情况较差、日常生活不能自理、心功效不全、肥胖或体重减轻、吸烟、谵妄、酗酒、吞咽障碍等，可采取预防办法包含: 术前6-8戒烟，采取诱导型肺计量器进行锻炼，并学会呼吸控制和咳嗽技巧等。2.11.3 肾脏 提议采取Cockoroft-Gault公式估算肌酐去除率，指导给药剂量。2.11.4 血糖 糖尿病患者使用降糖药品时应注意进食情况，依据进食量改变随时调整药品剂量，防止低血糖发生。2

12、.11.5 血红蛋白 严重贫血患者可考虑术前纠正贫血。骨科髋部骨折患者，因股骨近端髓腔内隐形出血，外伤后每日血红蛋白可改变很大，且术中出血量与术后血红蛋白降低不成百分比，应引发足够重视。2.12 术前康复指导 术前康复指导如呼吸训练、咳嗽和排痰训练、肢体功效训练等，有利于患者在术前将躯体机能状态调整至最正确，并在术后早期即进行适合康复锻炼，降低因卧床带来并发症，运动方式可包括抗阻训练、有氧运动、 呼吸训练以及专门针对前列腺手术和妇科手术盆底肌训练等。老年患者围手术期管理北京协和医院专家共识第13页术中管理/03 老年患者围手术期麻醉风险高，术中管理主要由麻醉科医师负责。团体组员应了解相关内容，

13、包含麻醉方式，术前器官功效评定与优化、术后镇痛及恶心等不适对症治疗是否含有潜在风险(表5)，共同制订最正确决议，监测不良反应，老年患者术中面临风险和术中管理难易在相当大程度上取决于术前准备是否充分。老年患者围手术期管理北京协和医院专家共识第14页3.1 麻醉策略 麻醉用药可对全身产生广泛影响。考虑到老年患者个体差异大，麻醉选择应综合考虑手术类型、时长、需求、患者情况等原因，由麻醉科、外科、老年医学科/内科医师共同商议决定。中国老年患者围术期麻醉管理指导意见指出：尽管既往研究认为全麻与椎管内麻醉对患者转归影响并无差异，但基于老年患者脑功效相对脆弱，推荐在能够满足外科手术条件下，优先选取区域麻醉技

14、术(包含椎管内麻醉、周围神经阻滞等)。对于术前应用抗凝治疗患者，假如进行抗凝治疗替换转化时间紧迫，可优先选择周围神经阻滞麻醉。对于下肢骨折患者，为减轻摆放手术体位过程中患者不适，可提前实施周围神经阻滞麻醉以减轻疼痛(如髂筋膜间隙阻滞等)。全静脉麻醉在术后认知功效保护方面可能含有潜在优势。3.2 控制恶心呕吐 术中即应依据麻醉情况考虑控制术后恶心呕吐，PONV高危原因为女性、使用阿片类药、吸入麻醉药、既往PONV、麻醉超出60min、晕动病史、不吸烟；但不包含年纪，很多止吐药品可能会造成不良反应，如甲氧氯普胺(胃复安) 可能造成锥体外系副反应而增加跌倒风险，东莨菪碱、异丙嗪等含有抗胆碱能效能药品

15、可诱发谵妄，老年患者应慎用。老年患者围手术期管理北京协和医院专家共识第15页3.3 体温保护 术中低体温可造成患者术后伤口感染发生率增加、伤口愈合延迟、围手术期出血量显著增加、心血管事件增加、术后患者清醒延迟、远期肿瘤复发率升高等风险。老年患者因为体温调整功效严重减退，术中极易发生低体温，术中体温监测应成为常规监测，经过压力暖风毯、液体加温仪等设备，维持术中体温不低于36。3.4 处理术后问题术中办法 对于术后发生营养不良风险较高以及需要安宁疗护患者，可考虑在术中放置PEG（经皮内镜下胃造口术）/J、造瘘等对应干预办法。老年患者围手术期管理北京协和医院专家共识第16页术中管理/04 在术前及术

16、中需要预防处理问题在术后一样适用，术后管理条目见表6。 物理医学康复科介入主动早期康复和周全转诊医疗，有利于促进功效康复，让患者尽可能恢复到术前状态。老年患者围手术期管理北京协和医院专家共识第17页4.1 术后疼痛控制 团体组员均应了解患者镇痛方式及用药，并监测疼痛情况：(1) 老年患者对于阿片类药品较敏感，其认知功效、血流动力学、呼吸系统易受到影响，使用标准为降低起始剂量，滴定增量采取最低有效剂量控制疼痛，同时制订排便计划以预防便秘；(2)老年患者术后过分镇静轻易造成肺部并发症、诱发谵妄、延迟康复，应尽可能防止使用巴比妥类、苯二氮卓类、肌肉松弛剂及有催眠效果药品，对于适合患者，采取局部用药可

17、防止全身用药不良反应。4.2 预防肺部并发症 注意肺部体征和吞咽情况，术后抬高床头，早期坐起及下地活动。4.3 跌倒和坠床 老年患者术后功效状态常较术前变差，加之医院环境陌生，轻易发生跌倒，所以老年患者在术后早期下地活动时，应注意看护、预防跌倒和坠床。注意观察患者神志和意识状态，是否有血容量不足、低血压，是否需要频繁如厕，是否行动不便或有步态异常，是否使用了中枢神经系统药品，是否有视力障碍等。老年患者围手术期管理北京协和医院专家共识第18页4.4 术后营养 老年患者术后往往不能恢复正常进食，需短期肠外营养或肠内营养置管喂养，强调术后早期ONS（口服营养补充）。对于心、肾功效不全患者注意监测出入

18、量和体重改变。住院期间无法改进营养情况者(消化道肿瘤、脑血管及脑神经病变影响进食功效、急诊手术以及衰弱老年患者)，术后早期肠内营养有利于长久获益。4.5 功效情况 勉励患者早期下床、早期进行康复活动，防止因尿管、静脉输液管、监护等医疗行为造成约束制动。假如难以早期下地活动。可进行床上肢体功效训练，以尽可能维持躯体功效，可请团体中物理医学康复科医师和躯体治疗师督导术后康复锻炼。4.6 出院后医疗连续性 老年患者术后较长一段时间可处于脆弱状态，也称出院后综合征。在此期间轻易发生各种不良事件，如跌倒、感染、慢性病急性加重、营养不良、功效下降等，所以需要连续性医疗、护理、康复、营养等全人管理，使术后功效到达最正确。应交给患方保留详细出院小结，与后续负责医务人员直接沟通，对于患者及照料者进行必要宣传教育，包含详细通知用药、需要观察症状、安排复诊、 康复以及营养等方面干预。老年患者围手术期管理北京协和医院专家共识第19页多学科团体合作/05 适合老年患者围手术期工作模式是多学科整合团体共同管理工作模式。(1)对于急诊手术患者，能够是多科会诊或多科共同管理，为尽快手术创造条件。(2)对于择期手术患者，能够在住院后由老年医学科、内科、麻醉科等先行评定，再进行外科手术，对于高风险手术患者也可