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文档简介

1、危重病人病情观察要点 绵阳市八医院 邱莲花第一页,共四十三页。1一、病情观察的概念及意义二、病情观察的根本方法三、危重病人病情观察的主要内容 学习目录第二页,共四十三页。2一、病情观察的概念和意义第三页,共四十三页。病情观察: 即护理人员在工作中积极启动视、听、 嗅、触等感觉器官及辅助工具来获得有关病人 及其情境的信息过程。3一、病情观察的概念和意义第四页,共四十三页。4及时发现病情变化为治疗护理提供科学依据病情观察的意义一、病情观察的概念和意义第五页,共四十三页。5视诊:营养、意识 体位、姿势触诊:包块叩诊:心肺腹听诊:心肺腹嗅诊 :特殊气味一直接观察法二、病情观察的根本方法第六页,共四十三

2、页。二间接观察法 通过与医生、家属的交流及相关实验室、仪器设备的检查获得疾病信息。6二、病情观察的根本方法第七页,共四十三页。三、危重病人病情观察要点一一般情况的观察二特殊系统的观察三各管路的观察7第八页,共四十三页。81.面容与表情1急性病容:急性感染性疾病2慢性病容:恶性肿瘤、肝硬化、严重结核3肝病面容4肾病面容5二尖瓣面容:风湿性心脏病二尖瓣狭窄6苦笑面容:破伤风 一一般情况的观察第九页,共四十三页。2.体位被动体位:极度衰竭或意识丧失者强迫体位: 强迫仰卧位 :急性腹膜炎 强迫侧卧位:胸膜炎或胸腔积液 强迫坐位:心肺功能不全者 辗转体位:胆石症、肾绞痛 角弓反张位:破伤风及小儿脑炎 一

3、一般情况的观察第十页,共四十三页。3.皮肤与粘膜 1颜色 苍白:休克、虚脱 发红:发热性疾病或CO中毒 发绀:心肺疾病、亚硝酸盐中毒 黄染:黄疸:恶性贫血或溶血,病毒性肝炎、肝癌 白斑:癌前病变11 一一般情况的观察第十一页,共四十三页。3.皮肤与粘膜 2皮下出血 瘀点:出血斑点直径5mm 血肿:片状出血伴皮肤隆起 一一般情况的观察第十二页,共四十三页。3.皮肤与粘膜 3水肿 轻度:仅发生于眼睑、胫骨前 及踝部皮下组织 中度:全身疏松组织均有水肿 重度:低垂部位皮肤紧张发亮 甚至有体液渗出 一一般情况的观察第十三页,共四十三页。141、神经系统的观察(1意识二特殊系统的观察第十四页,共四十三页

4、。152瞳孔的观察二特殊系统的观察 正常瞳孔直径25mm,两侧等大等圆, 遇光收缩,昏暗处扩大。 对光反响消失:病情危重或深昏迷 1、神经系统的观察第十五页,共四十三页。16双侧瞳孔缩小:有机磷、吗啡等中毒; 双侧瞳孔散大:阿托品中毒等; 单侧瞳孔缩小:同侧小脑幕裂孔疝的初期;单侧瞳孔散大:同侧小脑幕裂孔疝的进展期; 二特殊系统的观察2瞳孔的观察1、神经系统的观察第十六页,共四十三页。172.循环系统的观察(1)心率heart rate:成人60-100次/分。 窦性心率60次/分,异常可见于颅内压增高、洋地黄中毒等。 HR100次/分,异常见于发热、甲亢、休克、低氧血症。二特殊系统的观察第十

5、七页,共四十三页。182.循环系统的观察(2)心律rhythm of the heart: 为心脏跳动的节律,正常人心律规那么,最常见的心律失常是心房颤抖和期前收缩。 心电图表现如下:二特殊系统的观察第十八页,共四十三页。19正常心电图第十九页,共四十三页。20心律失常房颤、早搏、心动过缓、心动过速正常。第二十页,共四十三页。212.循环系统的观察(3脉搏: 节律异常 脉搏短绌:常见于心房纤颤。 记录方式为心率/脉率 如110次/82次/分钟 二特殊系统的观察第二十一页,共四十三页。222.循环系统的观察(4血压 影响血压增高干扰因素 气道受阻 尿潴留而导致的膀胱内压上升 兴奋、呕吐、剧烈活动

6、、进食后、用力排便 体位变换 部位:右上肢左上肢1020mmHg,下肢上肢2040mmHg。 “四定很重要! 二特殊系统的观察第二十二页,共四十三页。232.循环系统的观察 (5)中心静脉压/CVP:是反映循环血量及右心功能的重要指标。 CVP正常值512cmH20。 1CVP15-20cmH20提示右心功能不良或血容量超负荷。 二特殊系统的观察第二十三页,共四十三页。243. 呼吸系统的观察(1深度异常 深度呼吸是一种深而大的呼吸,见于糖尿病酮症酸中毒。 浅快呼吸是一种浅表而不规那么的呼吸,见于呼吸肌麻痹、濒死的病人。二特殊系统的观察第二十四页,共四十三页。253. 呼吸系统的观察 (2频率

7、异常 呼吸过快:24次/分,见于发热、疼痛、甲亢等 呼吸过缓:12次/分,见于颅内高压、巴比妥类药物中毒等二特殊系统的观察第二十五页,共四十三页。263. 呼吸系统的观察(3呼吸困难 吸气性呼吸困难:常见于气管阻塞、气管异物、喉头水肿等。 呼气性呼吸困难常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。 混合性呼吸困难常见于重症肺炎,广泛性肺纤维化、肺不张、大量胸腔积液。二特殊系统的观察第二十六页,共四十三页。273.呼吸系统的观察(4)正确判断痰色异常: 黄色脓痰-化脓性肺炎或支气管炎 铁锈色痰-肺炎球菌性肺炎大叶性肺炎 红色血痰-肺结核、肺脓肿、肺癌 红色泡沫样痰-急性左心衰竭 灰黑色痰-烟尘吸入 黄绿色痰

8、铜绿假单胞菌感染二特殊系统的观察第二十七页,共四十三页。28 3.呼吸系统的观察5动脉血氧分压 是肺换气功能的重要指标,正常值为80-100mmHg。 60-80mmHg为轻度缺氧 40-59mmHg为中度缺氧 40mmHg为重度缺氧6血氧饱和度 正常值为95-100%。二特殊系统的观察第二十八页,共四十三页。294. 泌尿系统的观察(1) 尿量异常多尿:尿崩症、糖尿病等。注意监测血压以防血容量缺乏; 监测血钾防止低钾。少尿或无尿。休克、发热、肝、肾功能衰竭等。注意:应及早进行透析治疗,监测血钾。二特殊系统的观察第二十九页,共四十三页。30 4. 泌尿系统的观察(2尿色异常 血尿:尿呈洗肉水色

9、。 血红蛋白尿:尿呈浓茶色、酱油色。 胆红素尿:尿呈黄褐色。 乳糜尿:因尿中有淋巴液,尿呈乳白色。 脓尿:泌尿系感染二特殊系统的观察第三十页,共四十三页。314. 泌尿系统的观察(3气味异常 新鲜尿有氨臭味,疑有泌尿系感染,糖尿病酮症酸中毒时尿有烂苹果味。(4) 常见的排尿形态异常 尿失禁 尿潴留二特殊系统的观察第三十一页,共四十三页。325. 体温的观察(1体温过高 低热 37.338 0C 中等热 38.139 0C 高热 39.141 0C 超高热 41 0C以上 (2体温过低 轻度 3235 0C 中度 3032 0C 重度 30 0C以下 致死温度:2325 0C 二特殊系统的观察第

10、三十二页,共四十三页。336. 血液系统的观察观察牙龈、鼻腔、针眼处有无持续出血。观察有无呕血、便血、咯血、血尿等。观察皮肤有无出血点、瘀斑。血液系统的实验室检测二特殊系统的观察第三十三页,共四十三页。347. 水、电解质、酸碱平衡观察 准确记录出入量至关重要!二特殊系统的观察第三十四页,共四十三页。358. 消化系统的观察1腹痛 部位:中上腹? 右上腹? 左下腹? 下腹痛? 右下腹? 二特殊系统的观察第三十五页,共四十三页。368. 消化系统的观察2呕吐:上消化道梗阻,粪臭味3呕血:颜色、量,周围循环衰竭。4便血:柏油样便-上消化道出血 鲜红或暗红-下消化道出血5腹泻:6便秘:肠梗阻二特殊系

11、统的观察第三十六页,共四十三页。三各管路的观察1.胃管 1判断导管正确位置 2病人的体位 3胃肠减压时观察引流液 的量及颜色第三十七页,共四十三页。三各管路的观察2. 尿管 1导尿管是否脱出、受压 2定时更换集尿袋,及时 倾倒尿液,记录尿量, 防止尿液返流。 3颜色、气味、透明度 第三十八页,共四十三页。393.中心静脉插管的护理1穿刺点2周围皮肤3固定4通畅三各管路的观察第三十九页,共四十三页。404.各伤口引流管1通畅2引流液性质、颜色、量3固定三各管路的观察第四十页,共四十三页。小结:一一般情况的观察 面容与表情 体位 皮肤与粘膜二特殊系统的观察 神经系统、循环系统、呼吸系统、泌尿系统、体温、血液系统、水、电解质、酸碱平衡、消化系统三各管路的观察 胃管 尿管 深静脉导管 伤口引流管第四十一页,共四十三页。 谢 谢!42第四十二页,共四十三页。内容总结危重病人病情观察要点。即护理人员在工作中积极启动视、听、。2慢性病容:

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