2022医学课件危重病人营养支持选择的循症基础

1、危重病人营养支持选择的循症根底中华首都医科大学附属北京同仁医院 ICU 2006, 10.第一页，共五十四页。1WHY2WHO3WHEN4WHATNutrition support in ICU considering about “Ws3WHERE第二页，共五十四页。MalnutritionHospital malnutrition is the most common disease in the hospital setting (10%住院病人，外科病人可达43，老年病人3065)，危重症？免疫机能受损呼吸驱动力受损和呼吸肌无力，并导致呼吸机长期依赖 WHY & WHO第三页，共五十四

2、页。It is related to increased:增加感染性并发症的发生率增加死亡率延长住院时间LOS增加医疗费用CostsMalnutrition in ICUWHY & WHO第四页，共五十四页。营养不良对重症病人预后的影响WHY & WHOH.N.Tucker.Pharmacologic nutrition in the ICU. K.A.Kudsk,2000 第五页，共五十四页。能量负平衡对预后的影响能量负债与负平衡及变化累计能量负平衡严重，感染性并发症发生机率越高S.Villet, et al. Clin Nutrition 2005;24:502-509WHY & WHO第

3、六页，共五十四页。累计能量负平衡5天与机械通气时间、总并发症，特别是感染性并发症相关，与抗生素应用时间以及ICU天明显相关，且难以纠正。能量负平衡与ICU期间并发症的相关性S.Villet, et al. Clin Nutrition 2005;24:502-509WHY & WHO第七页，共五十四页。多因素回归分析显示：累积能量负平衡与ICU天、总的并发症发生及感染性并发症发生、明显相关p0.005。而与入ICU时器官衰竭数目、SOFA及SAPS II无显著意义的相关性。第八页，共五十四页。MICU 调查， n=138：营养摄入过低和蛋白质能量负平衡与发生营养不良及血源性感染相关，并直接影响

4、ICU病人的预后。 Rubinson L, et al. CCM 2004;32:350WHY & WHO第九页，共五十四页。Early vs. Late 对住ICU时间的影响Suanan R. et al. Crit Care Nurse.2003;23WHEN第十页，共五十四页。Early vs. Late 对LOS的影响H.N.Tucker.Pharmacologic nutrition in the ICU. K.A.Kudsk,2000 WHEN第十一页，共五十四页。Early vs. Late EN Marik PE & Zaloga GP. a systematic review

5、 15/27 (161,1966-2000) RCT, 753 外科病人 Early EN: 36 hrs内开始喂养早期肠内营养改善外科重症病人预后 (Level 1) CCM. 2001,29:2264-2270WHEN第十二页，共五十四页。感染性并发症在早期EN组明显降低 ，19% vs.41%, p=0.00006早期与延迟EN在住院病死率影响方面未发现显著性差异，8% vs. 11.5%, (relative risk, 0.74; 95% CI, 0.371.48)第十三页，共五十四页。Result in Outcome 12/15 项研究 (80%,603例病人). 感染性并发症在

6、早期EN 组 19% ，延迟EN组 41%, p=0.049 (test for heterogeneity). The LOS 早期EN组明显短于延迟组，p = 0.0012; mean 减少2.2. LOS下降在创伤与烧伤病人尤为明显 。CCM. 2001,29:2264-2270OutcomeRelative risk95%Risk of infection0.45 (s)0.3-0.66Risk of death0.74 (ns)0.37-1.48LOS (days)-2.2 (s)0.81- -3.63WHEN第十四页，共五十四页。Heyland DK et al. (Canadia

7、n Clinical Practice Guidelines) JPEN, 20038 ICU 研究, (not level 1)死亡率影响：早期喂养 vs. 延迟喂养， 6% vs. 14%，仅有下降的趋势，RR 0.52 (95%CI 0.25-1.08)Early vs. Late EN WHEN第十五页，共五十四页。Heyland DK et al. JPEN, 2003感染风险分析：仅显示有降低趋势，RR 0.66 (95%CI 0.36-1.22)LOS no difference存在的问题 研究对象仅限于外科重症病人 样本量较小Early vs. Late EN WHEN第十六页

8、，共五十四页。Early vs. delayed enteral feeding150 接受机械通气的MICU病人 前瞻，非盲，连续性调查研究鼻胃管 or 鼻空肠管，use protocol早期EN目标喂养量：早期EN，25 Kcal/kg day1 ，延迟EN，20%目标量 until day 5Ibrahim EH et al. JPEN 2002; 26:174WHEN第十七页，共五十四页。Early vs. delayed enteral feedingEarly feedN= 75Late feedN=75 pDaily calories (first 5d)4741260.001%

9、 of target need28%7%0.001Duration of feed9.9 (12.3)5.2 (5.9)0.004Ventilator pneumonia49.3%30.7%0.02ICU stay13.6 (14.2)9.8 (7.4)0.04Hosp mortality20%26.7%NSIbrahim EH et al. JPEN 2002; 26:174WHEN第十八页，共五十四页。营养支持时机推荐意见： 重症病人的营养支持应尽早开始 B级 中华医学会重症医学分会 2006,5WHEN第十九页，共五十四页。meta-analysis,13 randomized clin

10、ical trials (12 level II and 1 level I) that compared EN with PN in critical ill pts. (1983-2002)Nutrition. 2004; 20:843第二十页，共五十四页。EN vs. PNWHEREFavorite ENFavorite PN第二十一页，共五十四页。Meta-analysis,465 篇文献, 11 质量较好的临床研究分析,其中 9篇资料完整结果：分析了EN 对ICU病人感染性并发症及病死率的影响Simpson & Doig. Inten Care Med. 2005;31:12WHER

11、E第二十二页，共五十四页。PN组的病死率低于EN组， OR 0.51 (95% CI 0.27-0.97, p=0.04)亚组分析显示：6/9篇临床研究于入室或受伤后1.5REE时体重获得比较明显的增加Fat massLBM体重的增长有赖于较高的能量供给，而增长的体重来源于增长的脂肪组织，替代丧失的LBM第三十页，共五十四页。Adverse Effects of OverfeedingJ of the Am Diet Assoc.1998;98:795 许多营养支持的不良影响来自于过度喂养与高血糖第三十一页，共五十四页。Adverse Effects of Overfeeding过高能量摄入并

12、未能阻止分解代谢，并增加了CO2产生与肝脏脂肪沉积脂肪蓄积可导致TNF及其它促炎症因子产生细胞因子：降低胰岛素对InsR的刺激胰岛素抵抗应激性高血糖其它：WHAT第三十二页，共五十四页。Permissive Underfeeding of the Critically III Patient增加并发症发生率，尤其合并有营养不良的病人增加能量摄入，增加了高血糖的风险，后者与病死率密切相关对重症病人，调整能量摄入及控制血糖是营养支持治疗的重要策略总能量摄入接近于静息代谢率RMR提供合成代谢需要的电介质、锌和硒WHAT第三十三页，共五十四页。能量限制供给实验研究Matsuzaki et al. Cl

13、in Nutrition 2001注射LPS小鼠, 限制食物摄取为40%所需能量 ，与对照组相比，血清 IL1，IL6 and TNF 水平受到抑制。WHAT第三十四页，共五十四页。能量限制供给实验研究Chandrasekar et al. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2001 rats: I/R 损伤后过氧化氢酶与SOD 6 hrs 后, 热量限制组上述指标明显下降接近根底水平 3 hrs 后，活化的核转录因子NF-fcB及其下游的细胞因子IL-1/3 and TNF-a mRNA 表达也呈现出同样形式的变化WHAT第三十五页，共五十四页。能量限制供给实

14、验研究能量限制使应激后氧化应激与细胞因子的变化得到较快的调整与此相反：限制能量摄取使鼠伤寒沙门菌Salmonella typhimurium感染的小鼠死亡率降低；但给予低蛋白饮食，死亡率明显增加WHAT第三十六页，共五十四页。危重病人能量供给原那么应激早期1wk：重症病人能量消耗的研究研究显示：对于不活动的重症病人来说，应激早期每日以2025 kcal/kg.d供给能量，接近此阶段每日能量消耗。中期23wk：2530 kcal/kg. d 后期34wk：3035 kcal/kg. D目的：补充代谢需要的底物，防止加重应激状态下的代谢紊乱，防止相关并发症发生WHAT第三十七页，共五十四页。Tar

15、get achieved & underfeeding来自于MICU与Mix-ICU研究：约30 to 70% 接受EN的病人能够到达目标喂养量Does underfed increases ICU mortality?McClave SA et al. CCM. 1999;27:1252 De Jonghe B et al. CCM. 2001;29:204 Spain DA, et al. JPEN. 1999;23:288 Mentec H, et al CCM. 2001;29:1955. Bower et al. CCM. 1995;23:436第三十八页，共五十四页。Energy

16、provide & mortalityReferencesTarget fed% goalMortality%Bower et al. CCM. 1995; 23: 43630% vs. 70%15 % vs. 6 %Atkinson et al. CCM. 1998; 2625%Underfed 75%40%48%第三十九页，共五十四页。44例 ICU病人，339 喂养日，仅有51.6% (15.1%-87.1) 到达目标喂养量仅14% 病人72小时内达目标喂养量的 90%54% 接受EN的病人体重下降ALB 分析：McClave SA et al. CCM. 1999; 27:1252 F

17、actors impeding adequate delivery 第四十页，共五十四页。Changes in AlbuminMcClave SA et al. CCM. 1999; 27:1252 Albumin 下降与热量摄入量 减少明显相关 (p = .042; r2 = .13). 第四十一页，共五十四页。危重病人的能量供给原那么重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡原那么20 - 25 kcal/ kg. d 在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加30-35 kcal/kg.d C级重症病人的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力 E级 中华医学会重症医学分会 20

18、06,5第四十二页，共五十四页。营养供给细胞代谢是糖、脂肪及蛋白质整体代谢的结果，不应过分重视某种营养素的作用而无视另一种营养素的作用维生素与微量元素应作为营养支持的组成成分。重症病人应适当增加抗氧化维生素及硒的补充营养液的混合输注，All in OneWHAT第四十三页，共五十四页。研究显示：实现危重症患者肠内营养支持，有助于降低肠道粘膜缺血/再灌注损伤，促进危重病人的功能恢复 循证医学资料显示：比较early EN (100150 mL近年来多数观点认为： 发生误吸的重症病人其胃剩余量多在200500 mL是否应床旁 仔细的评价胃肠功能，以降低无误吸的发生率McClave SA JPEN

19、2002;26:S80 第四十七页，共五十四页。RCT临床研究： 52 创伤病人， 分为两组. 27 例早期病人， 25例延迟喂养，24hrs胃肠道不耐受(UDI) 标志：停止喂养2hrs , 连续两次胃剩余量测定 200 ml and/or 呕吐发生Kompan L, et al. Clin Nutr. 2004 Aug;23:527. If early EN bring a problem of GI intolerance & pneumonia?第四十八页，共五十四页。EN不耐受的发生情况on day 4：喂养量: 早期EN gp vs. 延迟EN gp (1175 +/- 485 ml vs.803 +/- 545 ml).诊断肺炎: 早期EN组33% vs. 延迟EN组64% P=0.05肺炎相关多因素分析: 年老，严重损伤，长时间机械通气及长时间住ICUKompan L, et al. Clin Nutr. 2004 Aug;23:527. 第四十九页，共五十四页。经鼻空肠管或空肠造瘘管行E