高危胸痛专题知识讲座

1、高危胸痛专题知识讲座高危胸痛专题知识讲座第1页厦门市心血管病医院.5.5以胸痛为主诉就诊者病因分析（胸痛门诊共3621例）ACS患者占胸痛者19.19高危胸痛占胸痛患者19.6美国每年7百万胸痛患者中，1525为ACS一、急性胸痛概况高危胸痛专题知识讲座第2页急性胸痛中20%高危胸痛可能威胁患者生命，所以，对于急性胸痛患者正确识别非常主要急性胸痛患者中最主要是识别：ACS威胁生命非心血管性胸痛不威胁生命胸痛3识别高危急性胸痛高危胸痛专题知识讲座第3页急性胸痛特点急性胸痛包括多个器官系统，病情千变万化，危险性存在较大差异胸痛程度不一定与疾病严重程度一致急性胸痛病因复杂、确诊难度大：漏诊可能致命国

2、外报道：2ACS患者可能被误诊出院，其短期死亡率是住院患者2倍急性胸痛中预后不良疾病往往有很强时间依赖性，需严密观察患者病情改变4越早识别和判别出胸痛病因及高危者，患者受益越大高危胸痛专题知识讲座第4页防止高危患者漏诊时刻保持警觉性掌握主要临床特征规范判别诊疗流程进行必要检验帮助判别诊疗高危胸痛专题知识讲座第5页心源性 冠心病 （ACS，稳定性心绞痛） 心肌炎、心包炎 瓣膜/流出道疾病 （主动脉瓣窄/漏、二尖瓣脱垂、HCM)血管源性 主动脉夹层 肺栓塞胃肠道疾病 返流性食管炎、裂孔疝、食管破裂 胃粘膜撕裂、消化性溃疡 胰腺炎、胆绞痛 肺源性 胸膜刺激 （感染、炎症、浸润） 气胸骨骼肌肉疾病 肋

3、软骨炎、肋间肌肉拉伤 颈胸脊髓病变其它原因 带状疱疹 胸壁肿瘤 植物神经功效紊乱 惊慌、焦虑 胸痛常见原因高危胸痛专题知识讲座第6页可能致命胸痛UA AMI主动脉夹层肺栓塞 气胸，尤其是张力性气胸普通不致命胸痛反流性食管炎肋软骨炎心神经官能症等急性胸痛预后区分高危胸痛专题知识讲座第7页诱发原因性质时限部位和放射缓解方式伴随症状胸痛患者病史问询内容：非常主要二、急性胸痛诊疗思维高危胸痛专题知识讲座第8页 胸骨后：AP 主动脉夹层 食管疼痛 心前区：AP 心包炎 肋软骨炎 带状疱疹 胸部侧面：胸膜炎 肺栓塞 肋间肌炎 肝痛 心尖区（左乳头下）：功效性胸痛 脾曲综合征胸痛部位高危胸痛专题知识讲座第9

4、页放射到颈部、下颌、左臂尺侧： AP AMI 心包炎放射到背部：主动脉夹层放射到背部正中：消化系统疾病放射部位高危胸痛专题知识讲座第10页压迫性、压榨性、闷涨感：支持心肌缺血性疼痛刀割样锐痛：支持心包炎、胸膜炎、肺栓塞撕裂样剧痛：主动脉夹层针扎样、电击样：功效性疼痛 肋间神经炎 带状疱疹胸痛性质高危胸痛专题知识讲座第11页心脏缺血性胸痛 常由劳力或情绪激动诱发，休息或硝酸甘油缓解非心脏缺血性胸痛 进冷液体诱发或自发，硝酸甘油不缓解：食管痉挛 呼吸、胸部运动时加重：胸膜炎、心包炎 触摸或运动加重：肌肉痛、骨骼痛、神经性胸痛 呼吸过快诱发：过分通气性胸痛 猛烈呕吐后发作：贲门粘膜撕裂综合征诱因和缓

5、解方式高危胸痛专题知识讲座第12页瞬间或15秒之内 肌肉骨骼神经疼痛、食管裂孔疝、功效性疼痛 2至10分钟 心绞痛30分钟或连续数小时 AMI 心包炎 主动脉夹层 带状疱疹 肌肉骨骼痛 胸痛连续时间高危胸痛专题知识讲座第13页 胸痛伴苍白、大汗、血压下降或休克见于AMI、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂或肺栓塞。 胸痛伴咳血见于肺栓塞、支气管肺癌、肺结核 胸痛伴发烧见于肺炎、胸膜炎、心包炎 胸痛伴呼吸困难提醒病变累及范围较大，如AMI、肺栓塞、大叶性肺炎、自发性气胸、纵隔气肿 胸痛伴吞咽困难见于食道疾病 胸痛伴叹气、焦虑或抑郁功效性胸痛伴随症状高危胸痛专题知识讲座第14页心脏性和非心脏性胸痛判别缩窄

6、性 压榨性 压迫样“沉重感”胸骨后 胸部正中双肩双臂 前臂 手指颈 颊 颌 牙齿肩胛间区运动 情绪激动严寒餐后其它形式应激隐痛性 刀割样 锐痛 刺痛“猛戳性”随呼吸加重左乳房下区心尖部左半胸局限于一点运动后疼痛由特殊身体动作诱发支持心肌缺血所致不支持心肌缺血所致部位性质诱因高危胸痛专题知识讲座第15页生命体征：血压 四肢脉搏 呼吸 体温皮肤：湿冷？颈部：颈静脉怒张？异常搏动？气管位置？胸廓：单侧隆起？皮肤改变？触痛压痛？肺部：呼吸音改变、胸膜摩擦音心脏：心界、心音、杂音、心包摩擦音腹部：压痛(剑突下、胆囊区) ？下肢：单侧肿胀？体格检验关键点高危胸痛专题知识讲座第16页血常规心肌酶学肌钙蛋白脑

7、钠肽水平D-dimer动脉血气大便潜血ECGX-ray腹部B超心脏超声主动脉螺旋CTCAG必要辅助检验高危胸痛专题知识讲座第17页三、急性胸痛处理标准 建立一系列胸痛诊疗程序 识别高危患者：快速排查最危险、最急疾病 快速进入救治绿色通道 不确诊胸痛患者常规留观6h以上，观察演变，预防出现离院后猝死高危胸痛专题知识讲座第18页对不能明确病因病人，提议留院观察排除其它原因胸痛，但不能排除心源性者每30min复查一次心电图每隔2h复查心肌损伤标志物心电图连续3次无改变，心肌损伤标志物连续2次无异常者在612h予出院急性胸痛处理高危胸痛专题知识讲座第19页判断病情严重性 (生命体征)获取病史、体征马上

8、开始稳定生命体征治疗试验室检验器械检验ACS处理方案针对性治疗动脉夹层处理方案肺栓塞处理方案气胸处理留观6小时以上四、胸痛病人诊治流程高危胸痛专题知识讲座第20页UnstableAngina不稳定性心绞痛五、高危胸痛高危胸痛专题知识讲座第21页症状：新发或加重/胸骨中下段后及心前区压榨感/向颈部下颌左肩左臂放射/连续2-10分钟或更久/硝酸甘油能够缓解体征：多无显著体征辅助检验：ECG异常 心肌酶学多正常不稳定心绞痛 高危胸痛专题知识讲座第22页Acute Myocardial Infarction急性心肌梗死高危胸痛专题知识讲座第23页症状：突然发生/胸骨后中下段/猛烈持久逐步加重疼痛/向左

9、背左肩左臂放射直至无名指/常伴有出汗恐惧/疼痛性质为压榨样濒死感/休息或含硝酸甘油不能缓解病史：多有重复胸闷胸痛病史体征：皮肤湿冷 心音低钝 可有奔马律 杂音辅助检验：心电图、心肌酶、肌钙蛋白有特异性演变急性心肌梗死 高危胸痛专题知识讲座第24页AMI血清心肌标志物 CK-MB 肌红蛋白 肌钙蛋白出现时间（h） 12 24 34100%敏感（h） 48 812 812峰值时间（h） 48 1024 1824连续时间（d） 0.51.0 510 514高危胸痛专题知识讲座第25页Aortic Dissection主动脉夹层高危胸痛专题知识讲座第26页症状：部位:多在前胸近胸骨处、背部、肩胛区，沿

10、夹层分离方向而向头颈、腹部或下肢放射。性质:疼痛为撕裂样、刀割样或跳痛样，难以忍受，有窒息感、濒死感或恐惧感。连续性:发作性疼痛一开始即猛烈难忍，到达高峰为连续性，个别患者疼痛自发生后一直连续至死亡。缓解方式:大多数用强烈有效镇痛剂(如吗啡等)往往难以缓解;伴随症状:有血管迷走神经兴奋表现患者，出现大汗淋漓、恶心、呕吐、晕厥等，累及肾血管时伴随有腰痛等。疼痛消失后如再重新重复出现，应警觉主动脉夹层又继续扩展并有向外膜破裂可能。主动脉夹层 高危胸痛专题知识讲座第27页 病史：多见于40岁以上男性/90以上有高血压或Marfan综合症 体征：因剧痛或血流动力学不稳定而出现烦躁不安、面色苍白、大汗淋

11、漓、皮肤湿冷、脉搏快弱、呼吸急促等休克征象。与血压不平行性休克，血压轻度下降或反而增高/颈部异常搏动/新发心脏杂音 辅助检验：UCG/CT/MRI/主动脉造影可显示真假两腔主动脉夹层 高危胸痛专题知识讲座第28页高危胸痛专题知识讲座第29页Tension Pneumothorax张力性气胸高危胸痛专题知识讲座第30页症状：突然发生撕裂或刀割样胸痛/随深呼吸加剧/部位较局限/严重呼吸困难、恐惧病史：常有用力或屏气病史体征：血压大幅度波动/气促/一侧胸廓饱满/气管偏移/叩呈鼓音/呼吸音减弱或消失辅助检验：PaO2降低 胸部X线可确诊张力性气胸 高危胸痛专题知识讲座第31页Pulmonary Emb

12、olism肺栓塞高危胸痛专题知识讲座第32页 症状：突然出现猛烈胸痛/呼吸困难/咯血/晕厥/胸痛部位不定，较局限，随呼吸加剧 病史：多有高凝倾向 体征：血压低/颈静脉怒张/可听到胸膜摩擦音 辅助检验：胸部线见梗死部位呈楔形致密影，底部近胸膜尖端对肺门/约26病人ECG出现SIQT/血气分析PaO2降低/选择性肺动脉造影和肺灌注显像能够确诊肺 栓 塞 高危胸痛专题知识讲座第33页高危胸痛专题知识讲座第34页现实版豪斯医生：疑难胸痛病例诊疗Circulation杂志上登载了Wilson博士等人文章，文章经过一个先天性心包缺如病例，展示了胸痛诊疗过程。五、Case ReportCirculation

13、. ;130:1625-1631高危胸痛专题知识讲座第35页43岁，黑人，男性，运动员夜间因严重左侧胸痛惊醒，疼痛无放射。既往无无服药史、近期否定有外伤史、感染史及滥用药品史。胸痛史，疼痛尖锐，触诊时无压痛，不过左侧卧位时疼痛加重，去当地急诊就医。医疗统计显示患者体温36.8，心率79次/分，血压170/100mmHg，呼吸频率为24次/分，氧饱和度98%体检：颈静脉压力8cmH2O,听诊双肺呼吸音清，心律齐，S1和S2心音无异常，未闻及杂音、心包摩擦音。患者心尖搏动位置无异常。腹部听诊肠鸣音正常，无血管杂音。体表温度正常，足背动脉搏动正常，无动脉波延迟。随即患者进行了心肌酶和心电图检验高危胸

14、痛专题知识讲座第36页ECG窦性心律，、avL、avF、V4-V6导联ST段抬高，aVR、V1-V3导联ST段下斜性压低侧壁和下、前壁ST段抬高，波形符合超急性期ST段抬高性心肌梗死另外能够看出V1-V3导联ST段水平或者斜行下移，表明心梗部位可能不止一处。高危胸痛专题知识讲座第37页 判别分析：患者左侧卧位时胸痛加重，与体位改变相关胸痛包含：心肌炎、心包炎、胸膜炎或者骨骼肌病变心包炎和胸膜炎性胸痛可在深呼吸时加重，而骨骼肌疼痛在触诊时诱发和加重；心肌炎还可能有发烧、寒颤或呼吸困难；对于年轻、无显著心血管病危险原因患者来说，尤其要要注意冠脉病变以外诊疗高危胸痛专题知识讲座第38页急诊处理患者心

15、电图和胸痛症状连续了2个小时没有缓解急诊给予硝酸甘油、吗啡、325mg阿司匹林、600mg氯吡格雷冠脉造影高危胸痛专题知识讲座第39页冠脉造影显示左前降支、对角支和钝缘动脉严重狭窄，血流TIMI分级级。血管造影显示了一个非常独特冠状动脉外观。动脉口径和流量正常，突然出现异常锐角。在导管室患者依然ST段抬高，非放射性左侧胸痛高危胸痛专题知识讲座第40页连续胸痛how to do?冠脉内予总量为300ug硝酸甘油，症状无缓解考虑到患者连续胸痛、心电图上ST段连续性抬高、心肌标志物水平增高，给予患者左前降支、第二对角支和第二钝缘动脉球囊扩张治疗后，患者症状稍稍缓解，不过心电图和冠脉血流TIMI分级并

16、没有改进行心室造影发觉，左室心尖和侧壁节段性室壁运动减弱。高危胸痛专题知识讲座第41页复习之前TEE左室心尖部显著增厚，约26mm，EF值轻微下降声学造影：前外侧壁中远段和心尖存在严重室壁运动减弱；左室心尖部位附着不规则团块影高危胸痛专题知识讲座第42页Lab data: TnI 增高AMI，心肌炎，败血症、主动脉夹层、肺栓塞、心力衰竭、感染性休克、心脏毒性药品、慢性肾衰、心律失常等症状与经典急性冠脉综合征不一样TTE检验示心尖室壁很厚但运动功效减退冠状动脉极不寻常表现需要影像学结果帮助深入评定心脏内外结构改变高危胸痛专题知识讲座第43页心脏MRI左室心尖部中度增厚，心肌组织质地均匀，未见肿瘤

17、或心室内血栓，LVEF47%延迟对比显示连续性微血管损伤心尖部周围个别心包缺如高危胸痛专题知识讲座第44页心脏CT心肌组织从室间沟到左室后壁限制性改变，没有淋巴结肿大及转移性肿瘤，此部位为左前降支和对角支供血范围胸腔内没有肿瘤、心脏没有受压左图示血管狭窄部位，右图示左室受限部位高危胸痛专题知识讲座第45页心脏MRI和CT均未见心脏肿瘤和心肌浸润性改变患者无转移性肿瘤病史，故不存在继发心脏肿瘤可能，无原发性心脏肿瘤证据突然出现冠脉闭塞可能不是原发性心脏异常患者诊疗不明症状不经典病人转到结构性心脏病团体高危胸痛专题知识讲座第46页再次病情总结突发胸痛胸痛发生后连续不缓解胸痛随体位改变连续ST段抬高，没有病理性q波心导管检验发觉冠状动脉扭结状改变心脏超声、MRI、CT检验示不足心肌厚度增加没有全身性疾病表现外部压力所致心肌及冠脉受压MRI及CT均发觉在左室相当于边界处有个别心包缺如考虑再读片高危胸痛专题知识讲座第47页图A 为左侧卧位心电图、黑色箭头表示左侧卧位时ST段改变图B 为仰卧位心电图图C