抗凝药幻灯专题知识讲座

1、抗凝药幻灯专题知识讲座抗凝药幻灯专题知识讲座第1页凝 血 和 纤 溶 机 理血液凝固和抗凝因子血小板凝血和止血功效纤维蛋白溶解系统纤溶抑制物抗凝药幻灯专题知识讲座第2页内、外凝血系统示意图内源系统外源系统XIIaXIaIXaIIaXaATIII灭活作用II纤维蛋白原(凝血酶)纤维蛋白VIIIaXIIXIIXVIIIVIIIaVIIaTFTENASE凝血酶原酶接触因子VVaCa2 PL.X抗凝药幻灯专题知识讲座第3页血管内皮受损红细胞溶解释放ADP因子胶原血小板粘附、聚集（一期）Ca2+PF3释放反应ADP、5-HT、PF2、肾上腺素凝血酶血小板聚集（二期）血栓收缩素纤维蛋白原纤维蛋白+血细胞止

2、血栓激活内、外源性系统+血小板止血作用抗凝药幻灯专题知识讲座第4页血管激活因子组织激活因子纤溶酶原纤溶酶纤维蛋白原、纤维蛋白FDP纤维蛋白溶解系统抗凝药幻灯专题知识讲座第5页周围血管疾病药品治疗 抗凝 抗血小板 溶栓 扩血管 其它抗凝药幻灯专题知识讲座第6页抗 凝 血 疗 法抗凝血疗法使用药品降低或消除血液凝固性，预防和治疗血栓性疾病。抗凝药幻灯专题知识讲座第7页适 应 证 预防和治疗周围血管血栓闭塞性疾病 预防术中术后血栓形成 急性肺动脉栓塞、心肌梗塞、脑动脉 血栓形成或栓塞 各种原因引发DIC抗凝药幻灯专题知识讲座第8页禁忌证 出血性疾病或有出血倾向者、维生素K、C缺乏者 肝肾功效严重不全

3、或恶病质者 溃疡病出血或肺部咳血者 高血压脑病或脑溢血者 DIC已过渡到纤溶亢进阶段抗凝药幻灯专题知识讲座第9页肝素抗凝血机理灭活凝血酶抑制活性凝血活酶形成抑制纤维蛋白形成4 刺激血管内皮细胞释放纤溶酶激活物而 促进纤溶活性抗凝药幻灯专题知识讲座第10页肝素使用方法连续静脉肝素化：将肝素100mg溶于注射液50ml，采取输液泵连续泵入约4ml/h ,依据ACT监测结果调整速度；ACT控制在180-250秒.标准抗凝：肝素1mg/kg，每6小时一次静脉注射,剂量依据ACT监测调整。ACT控制在180-250秒. 皮下注射:0.8-1mg/kg体重,每8小时一次;抗凝药幻灯专题知识讲座第11页副作

4、用及处理出血： 停药，必要时用鱼精蛋白反抗血小板降低：停药后可恢复，重度血小板降低可应 用鱼精蛋白中和，并改用口服抗凝药：过敏反应： 偶见，抗过敏对症治疗； 注意“凝血反跳”和“肝素反跳”现象抗凝药幻灯专题知识讲座第12页肝素试验室监测凝血时间（CT): 正常值8-12秒 延长2-3倍;活化个别凝血时间(APTT)： 延长1.5-2.5倍;激活全血凝固时间(ACT):正常值70-120秒,延长 1.5-2.0倍抗凝药幻灯专题知识讲座第13页低分子肝素低分子肝素半衰期长抗血栓效果好，抗凝作用弱，出血副作用少，是较有发展前途抗血栓药品。抗凝药幻灯专题知识讲座第14页低分子肝素作用机理抗凝血酶因子(

5、AT III)，凝血因子Xa(FXa)和凝血酶(Thrombin)相互作用图解ATIII*ATIII*ATIII*ATIII*fXaIIaATIII+ATIII+AB抗凝药幻灯专题知识讲座第15页各种低分子肝素低分子肝素商品名抗Xa:抗IIa平均分子量EnoxaparinLovenox2.7:14500ClexaneDalteparinFragmin2.0:15000NadroparinFraxiparine3.2:14500LogiparnTinzaparin1.9:14500ArdeparinNormiflo2.0:16000抗凝药幻灯专题知识讲座第16页 常见低分子肝素速避凝 0.6ml

6、 皮下注射 1-2次/日低分子肝素钙注射液（天普） 5000 皮下注射 1-2 次/日 抗凝药幻灯专题知识讲座第17页口服抗凝药 分香豆素类和茚二酮类，主要作用是抑制维生素K依赖性凝血因子、等合成。 临床应用适应证基础与肝素相同，主要用于预防血栓形成。优点口服有效，作用时间长，缺点起效慢，不轻易控制。抗凝药幻灯专题知识讲座第18页常见口服抗凝药药名 诱导剂量 维持剂量 作用高峰时间 作用连续时间 (mg/24h) (mg/24h) (h) (h)华法令 30-50 2.5-25 36-48 4-5 双香豆素 200-300 25-150 36-72 4-7新抗凝片 16-28 2-10 36-

7、48 1.5-2双香豆素 900-2400 150-900 18-36 2-3醋酸乙脂抗凝药幻灯专题知识讲座第19页使用方法和用量 普通主张首次加量，调整后用维持量 常与肝素重迭使用2-3天后，再单独口服维持 药品量在个体存在很大差异，必须遵照个体化标准 需要进行试验监测，决定有效维持量(PT维持对照 2-3倍）抗凝药幻灯专题知识讲座第20页抗血小板疗法血小板在血栓形成和动脉粥样硬化发生和发展中起着主要作用，所以抗血小板治疗有抗血栓和抗动脉硬化双重作用。抗凝药幻灯专题知识讲座第21页血栓栓子血管壁损伤血小板附着血小板激活血小板聚集血栓栓子形成抗凝药幻灯专题知识讲座第22页血小板聚集形成血栓 血

8、小板粘附和激活 血流中正常血小板 血小板粘附于损伤内皮表面并被激活 血小板内皮细胞内皮下腔血小板粘附到内皮下腔血小板血栓抗凝药幻灯专题知识讲座第23页血小板激活关键介质ADP血小板补充纤维蛋白原结合位点血小板聚集纤维蛋白原纤维蛋白原结合位点其它拮抗剂ADPADP血小板激活血小板聚集纤维蛋白原外源性 ADP内源性ADP抗凝药幻灯专题知识讲座第24页抗血小板药分类抑制花生四烯酸代谢药品增加血小板内cAMP 含量药品抑制血小板膜特异激动剂和受体药品其它抑制血小板聚集药品磷脂酶抑制剂：阿平环氧酶抑制剂：阿司匹林TXA2合成酶抑制剂： 苯酸咪唑和TXA2拮抗剂培达 PGE2 潘生丁 噻氯匹定 氯吡格雷抗

9、凝药幻灯专题知识讲座第25页抗血小板药品适应证缺血性心脏病缺血性脑血管病静脉血栓形成动脉血栓形成心脏瓣膜病和人工心脏瓣膜周围血管动脉闭塞性疾病抗凝药幻灯专题知识讲座第26页肠溶阿斯匹林，50mg 1次/日。潘生丁 能够抑制血小板功效，0.1-0.4mg/日，与阿司匹林适用效果佳。 但对伴有冠心病患者慎用，此药品能够诱发心肌缺血。低分子右旋糖酐 （500 毫升分子量24万）,每日一次，21天为一疗程。抗凝药幻灯专题知识讲座第27页西洛他唑(Cilostazol) 是2-(1H)羟基喹啉为骨架一个衍生物，可抑制磷酸二脂酶而到达抑制血小板聚集作用和(我国商品名培达)扩张周围血管双重作用,西洛他唑片2

10、00mg/日, 50mg 2片/次,2次/天,疗程为6周。抗凝药幻灯专题知识讲座第28页 噻氯匹啶 含有较强抗血小板作用，抵克力得(Ticlid)，即盐酸噻氯匹啶250mg 1-2次/日。此药品有降低白细胞作用。抗凝药幻灯专题知识讲座第29页抗血小板药品副作用阿司匹林 大剂量可引发腹部不适和消化性溃疡潘生丁 大剂量10%病人可引发头疼、头晕、低血压噻氯匹啶 胃肠不适，偶有粒细胞降低、血小板降低抗凝药幻灯专题知识讲座第30页血小板功效检测血小板计数出血时间血小板粘附试验循环血小板聚集和测定血小板聚集试验血小板凝血活性测定血小板释放物质测定血小板寿命和周转率抗凝药幻灯专题知识讲座第31页肢体动脉缺

11、血性药品治疗药品治疗标准是抗凝、祛聚、扩张血管、溶栓、增加侧枝循环以及镇痛治疗等。 抗凝药幻灯专题知识讲座第32页 1.抗凝、祛聚治疗:肠溶阿斯匹林，50mg 1次/日。潘生丁能够抑制血小板功效，0.1-0.4mg/日，与阿司 匹林适用效果佳。抗凝药幻灯专题知识讲座第33页华法令对血液高凝患者需服用华法令抗凝，依据凝血酶原时间和活动度（PT+A）调整其用量，将PT控制在正常对照2-3倍。需定时复查PT。肝素对急性肢体缺血，血液高凝患者，是首选抗凝方法。皮下注射:0.8-1mg/kg体重,每8小时一次;静脉注射，1-1.5mg/kg,体重每6小时一次,需ACT监测。低分子肝素(速避凝), 0.6

12、ml 皮下注射 1-2次/日。抗凝药幻灯专题知识讲座第34页盐酸罂粟碱是最有效扩张血管药品。该药有成瘾性， 不能长久应用。3060mg口服，或3060mg+ 5 GS100ml，静滴每日二次。安步乐克(Anplag)含有降低血小板聚集和抑制血管收缩 作用，同时还含有增加侧枝循环和减轻患肢疼痛和冷感 作用。100mg/次口服，3次/日。烟酸100毫克次日，效果不佳，副作用较多。2.扩张血管治疗:抗凝药幻灯专题知识讲座第35页 3. 前列腺素类药品: 前列腺素E1(PGE1): 前列腺素不但有据有较强扩张血管作用，还可抑制血小板聚集和释放。应用时刺激性较大，可造成静脉炎，停药即可缓解。100-20

13、0ug静点，1-2次/日,每日不超出400ug。凯时(Alprostadil,前列地尔): 为脂溶性前列腺素，肺灭活少，控制释放，靶向作用较强。10ug + 5%GS(或NS)100或250ml静点，1-2次/日。抗凝药幻灯专题知识讲座第36页 4.溶栓治疗对动脉硬化闭塞症急性动脉血栓形成者，药品溶栓是有效治疗伎俩。溶栓疗法需早期应用，同时辅以扩张血管和抗凝治疗方可取得满意疗效。 尿激酶(Urokinase UK)，天普尿激酶50万单位或75万单位，1次/日， 入 低分子右旋糖酐500ml静点，7-10天。 链激酶:(Streptokinase SK)疗效欠佳，副作用大。现有基因重组链激酶较为

14、安全,而且效价高，但出血副作用较多，而且费用较高。 人体重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA,艾通立,Actilyse)，可激活纤溶酶原，有较强溶栓作用。10mg于10分钟内静脉内注射，90mg于2小时内静点完成。静脉应用1-2次即可。抗凝药幻灯专题知识讲座第37页5. 降纤酶类药品精制蝮蛇抗栓酶-3号(SVATE-3): 其主要成份含精氨酸酯酶和激肽释放酶等。有纤溶作用，能降低血液粘度，降低血小板，扩张小血管,促进侧枝循环建立等作用。蕲蛇酶: 从蕲蛇毒分离、纯化而成，为新一代凝血酶样酶。0.75单位溶于250或500ml生理盐水中，每日一次，天为一疗程，依据病情能够重复一个疗程。胰激肽释放酶

15、(TPK) 同SVATE-3作用相同，112u/次，口服3次/日。抗凝药幻灯专题知识讲座第38页7. 基因治疗 基因治疗目标在于显著促进血管新生和侧枝循环建立。还含有扩张血管、 增加纤溶酶活性和预防血栓形成以及血管再狭窄作用。基因治疗目标基因包含血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor VEGF)、血管调理素（angiotropin）和肝细胞生长因子（hepatocyte growth factor HGF）又称离散因子（scatter factor）。基因导入路径包含血管内水凝胶球囊法和肌肉直接注射法或缝线法。试验室发觉有促进血管新生和侧枝循环建

16、立效果。但临床应用尚需要时间。 抗凝药幻灯专题知识讲座第39页8.其它 爱维治: 能提升与器官无关细胞能量代谢率，可促进与能量相关功效性代谢和保留性代谢，从而促使供血增加。10-30ml + 5%GS 250ml，静脉点滴，2次/日。FDP(二磷酸果糖): 为能量合剂，5g静点，2次/日 抗凝药幻灯专题知识讲座第40页经 验 用 药 抗凝药幻灯专题知识讲座第41页 西洛他唑(我国商品名培达) 培达经过抑制血小板及血管平滑肌细胞内PDE活性,升高cAMP浓度,从而抑制血小板聚集，并产生扩血管作用.同时可抑制平滑肌增殖、降低血清甘油三脂.含有优越抗血栓效果；可增加下肢血流量，改进周围血液循环动态；

17、改进慢性动脉闭塞症引发溃疡、疼痛、冷感等缺血症状。抗凝药幻灯专题知识讲座第42页我国5家医院曾对西洛他唑和其它同类药品采取随机、双盲法进行治疗肢体动脉缺血性疾病临床疗效观察，研究表明西洛他唑能有效缓解病人肢体缺血症状，与噻氯匹定比较在缓解疼痛和提升患肢血压指数方面优于后者。未观察到本药严重毒副作用，提醒其为一个安全、有效治疗慢性动脉缺血新药。用量：培达一天2次(1次100mg)即可取得较满意临床效果。我国有报道培达在下肢DVT辅助治疗中可促进中小静脉扩张，改进静脉侧枝循环。 抗凝药幻灯专题知识讲座第43页SVATE-3有纤溶作用，能降低血液粘度，降低血小板，扩张小血管，促进侧枝循环建立，改进微

18、循环，同时有神经营养作用，保持远端血管通畅，促进溃疡愈合，故可减轻静息痛。另外SVATE-3对形成时间较长血栓溶栓作用优于尿激酶。大剂量精制蝮蛇抗栓酶-3号(SVATE-3)冲击治疗抗凝药幻灯专题知识讲座第44页据此原理，咱们用大剂量 SVATE-3溶解小动静脉内较陈旧血栓，治疗那些慢性肢体缺血和取栓术后，并用于抗凝药品预防肢体动脉血栓形成疗效不满意，仍有静息痛、溃疡和濒临坏疽有可能截肢患者。治疗方案: SVATE-3 3-6 u加入低右 500 ml 内静脉点滴每日 一次，3周为一疗程。抗凝药幻灯专题知识讲座第45页治疗前后用临床症状体征及血管 Doppler检验结果判断疗效，同时监测血液流

19、变学，肝肾功效等血液化验指标。用前两年肝素或尿激酶等药品治疗相同条件病例疗效作对照。抗凝药幻灯专题知识讲座第46页治疗结果:本组8例急性重症肢体缺血患者经大剂量SVATE-3冲击治疗后患肢全部存活，Doppler测患肢血压由治疗前平均 17.9mmHg升高到79.9mmHg， 大剂量使用该药品时无显著毒副作用。对照组截肢率为63.6%，死亡率为9.1%。所以大剂量精制蝮蛇抗栓酶-3冲击治疗慢性重症缺血肢体，疗效显著，有效地挽救了肢体。是一个有效内科治疗方法。但此药品已经停产，对其第四代药品应用咱们尚无经验。有学者报道蕲蛇酶用于缺血肢体治疗，取得满意疗效，但咱们尚无大宗病例经验。抗凝药幻灯专题知识讲座第47页 速避凝皮下注射