精神科护理记录书写问题解析

1、精神科护理记录书写问题解析精神科护理记录书写问题解析第1页护理统计定义指护理人员在护理活动过程中形成文字、符号、图表等资料总和，包含体温单、医嘱单、医嘱执行单、临床护理统计单、手术护理统计单等。它是医疗文件一个别，是护士对病人病情观察到结果及进行护理过程客观统计。以供医务人员了解患者病情，确定或修改医疗护理办法。同时积累起来统计，能够看出病人病情演变过程。精神科护理记录书写问题解析第2页护理文件书写依据 一 、国务院颁布“医疗事故处理条例”包括护理文件书写相关条款有第8、9、10条：精神科护理记录书写问题解析第3页“条例”第8条要求： 医疗机构应该按照国务院卫生行政部门要求，书写并妥善保管病历

2、资料。应抢救急危重患者，不能及时书写病历，相关医务人员应该在抢救结束后具实补记并加以注明。精神科护理记录书写问题解析第4页“条例”第9条要求：禁止涂改、伪造、藏匿、销毁或者抢夺病历资料。精神科护理记录书写问题解析第5页“条例”第10条要求：患者有权复印或者复制其门诊病历住院体温单、医嘱单、化验单、检验汇报、医学印象检验资料、特殊检验同意书、手术同意书、手术及麻醉统计单、病理资料、护理统计以及国务院卫生行政部门要求其它病历资料。精神科护理记录书写问题解析第6页护理文件书写依据 二、病历书写基础规范 ：病历书写基础规范共4章36条，包括护理文件基础要求1-10条，门急诊病历有12、15条，住院病历

3、16、23、29、31等条，都是护理文件书写指南。 精神科护理记录书写问题解析第7页护理统计意义 1、护理统计在临床实践中主要作用 为帮助医疗诊疗、观察诊疗效果、调整改疗方案、及早发觉并发症、及时调整护理办法提供主要依据。在确保诊疗护理工作完整性、连贯性方面起到了信息沟通作用，加强了医护之间合作性与协调性。 精神科护理记录书写问题解析第8页护理统计意义 2、护理统计为教学与科研提供资料一份标准完整护理统计是表达护理理论在实践中详细应用，是教学最好教材。特殊病例可作护理个案分析，是护理科研主要资料，对回顾性研究更有其引用与参考价值。精神科护理记录书写问题解析第9页护理统计意义 3、护理统计质量反

4、应护理人员素质及医院护理管理水平经过护理统计质量高低，可反应出医院护理人员基础知识、基础理论、专科知识、人文学科知识、沟通技巧等方面水平，经过护理人员素质高低，可反应出医院护理管理质量高低。精神科护理记录书写问题解析第10页护理统计意义 4、 护理统计举证作用护理统计是含有法律意义原始文件依据，尤其是包括到医疗纠纷案件时，它是支持医院、医生、护士公正评价事实最关键证据。精神科护理记录书写问题解析第11页护理文件书写标准 客观：就是病人所患疾病实实在在不以人意志为转移一切现象是在病人身上所反应出来内容。精神科护理记录书写问题解析第12页护理文件书写标准 真实：一是护理人员将搜集病人资料经过分析判

5、断用医学术语描述，二是对所观察、所做(护理办法)进行客观统计。 精神科护理记录书写问题解析第13页护理文件书写标准 准确：指统计内容必须在时间、内容及可靠程度上真实无误，尤其对病人主诉和行为应进行详细、真实描述。统计时间准确是指实际给药、治疗、护理时间，而不是事先排定时间。 精神科护理记录书写问题解析第14页护理文件书写标准 及时：护理统计必须及时，不得拖延或提早，更不能漏记，以确保统计时效性，维持最新资料。 精神科护理记录书写问题解析第15页护理文件书写标准 完整：眉栏，页码须首先填写，各种统计、护理表格逐项填写，防止遗漏，统计应连续不留空白，每项统计后签全名。 客观 真实 准确 及时 完整

6、精神科护理记录书写问题解析第16页规范护理文件书写要求 （1）护理文件书写应该用蓝黑或碳素墨水（2）使用汉字书写和医学术语，通用外文 缩 写（3）书写护理文件时文字工整，字迹清 晰，表述准确，语句通顺，标点正确精神科护理记录书写问题解析第17页规范护理文件书写要求（4）书写过程中若出现错误，应在错字上用双线标识，签署全名，不得采取刮、粘、涂等方法掩盖或去掉原来字迹。如： 记 王XX -8-15 纪 录精神科护理记录书写问题解析第18页规范护理文件书写要求（5）实习、试用护士书写护理文件应该经过本院含有执业证书护理人员审阅、修改并署名。署名方式：老师姓名学生姓名。（6）进修和下级护理人员应该由上

7、级护理人员审查、修改，并注明修改日期、署名，并保持原统计清楚、可辩。精神科护理记录书写问题解析第19页规范护理文件书写要求 （7） 因抢急危救患者未及时书写病例，相关护理人员应该在6小时内据实补记，并加以注明。 （8）楣栏填写完整，护理文件各项内容按要求逐项填写不得有空项、漏项。 （9）书写完成，必须清楚签署全名，盖章无效精神科护理记录书写问题解析第20页存在问题及分析一、对书写护理统计主要性认识不足 1、 对书写护理统计有厌倦心理，把护理统计当成包袱精神科护理记录书写问题解析第21页存在问题及分析2、护理人员法律意识淡薄 把对护理统计重新誊录、内容增减看作是个人行为，破坏了护理统计法律凭证作

8、用 精神科护理记录书写问题解析第22页3、护士责任心不强 对病历书写基础规范要求把握不够准确，对正确书写护理统计主要性熟悉不足，书写统计时粗心大意 精神科护理记录书写问题解析第23页存在问题及分析二、护理统计书写不规范，缺乏书写基础功 1、统计书写和格式不符合要求 (1) 眉栏项目漏填、错填： 最轻易漏填是页码和统计单上日期时间 错填是床号、年纪和病历号，其中床号和年纪经常 写混同 (2) 统计中错字、别字、字迹潦草难以识别: 通知 告之 蓬头垢面 逢头垢面 黏膜粘膜 个别 部份 (3) 句子逻辑差、用词不准确,语句不通、标点符号不符 合要求 精神科护理记录书写问题解析第24页存在问题及分析2

9、、涂改 a.用刀片刮去原字迹或在原字基础上涂改 b.对一些关键数据或文字进行涂改： 禁 徐XX -8-20 70 徐XX -8-20 如：进食 P 65 次/分 病员未诉头晕、心慌等不适 c.整页统计由一名护士重新誊录 失去了护理统计法律凭据作用和临床实际价值，成为医疗护理纠纷隐患 精神科护理记录书写问题解析第25页存在问题及分析3、以主观臆断形式统计 病员凭空闻语、感被害 应描述为病员自诉或称“xx要害他，在他饭里下毒、要杀他、打他.”、听见.声音或xx人在和他说话等。 病员有外出可能防外逃 应描述为病员在门前往返走动徘徊，不停敲打门窗要求出院，时冲门等 统计客观内容和客观表现,而不是统计主

10、观推断结果精神科护理记录书写问题解析第26页存在问题及分析夜间情况无特殊、病情无特殊，无特殊主诉，未诉特殊不适病情稳定、生命体征平稳精神科护理记录书写问题解析第27页存在问题及分析4、统计描述不准确,重点不突出病人腹泻描述为“病人腹泻数次”,应描述腹泻次数、时间、性质、特点及诱因等,MECT治疗前护理，描述为“已作好治疗前护理” ，应描述有没有禁食、禁饮和禁食、禁饮时间。缺乏医学术语，患者口唇紫绀描述为“发青”，腹泻描述为“拉肚子”，限制于小房间描述为“关在小房间”等均降低了护士知识水准。精神科护理记录书写问题解析第28页存在问题及分析褥疮几度、烫伤几度描述不清，未描述其大小、颜色、性质。戒酒

11、患者未描述其有没有戒断综合征临床表现，情绪低落患者未描述有没有消极言行等，只是泛泛描述问答切题，否定有病，进食睡眠好，检测治疗合作，未表达出观察重点。精神科护理记录书写问题解析第29页存在问题及分析 血糖偏低、血压偏高 应统计详细数字 神志不清 应统计详细意识状态：嗜睡、昏睡、意识含糊或昏迷 进食睡眠可，普通情况可 衣着普通精神科护理记录书写问题解析第30页存在问题及分析 5、统计内容简单、抽象、公式化 、套用医学术语 如注意休息，适当劳动，而未描述不做那一类重体力劳动，休息是按照正常睡眠时间计算还是有特殊要求等。 加强营养，进清淡易消化、低脂低盐饮食等没有详细说明哪些是利于患者康复饮食。精神

12、科护理记录书写问题解析第31页存在问题及分析 遵医嘱按时服药，定时检验，未说明医嘱详细要求及应重视事项、时限，定时复查时间和内容 给予讲解疾病相关知识，未描述讲解疾病病因、临床表现、健康知识及转归等详细内容 简单笼统，缺乏针对性，使患者不知所从，护理统计指导作用得不到发挥。精神科护理记录书写问题解析第32页存在问题及分析6、护理统计不真实 、不及时、不准确 （1）统计上描述健康宣传教育，口腔护理，督促或帮助完成个人卫生，约束护理中帮助翻身、活动四肢、帮助小便或饮水喂食等办法但核实患者后并未落实到位。 把这些办法看成是护理统计书写不可缺乏一个别，而不认为是咱们对病人必不可少工作职责。违反了“记所

13、做”精神科护理记录书写问题解析第33页存在问题及分析 （2）漏记和补记现象 对一些危重患者，病情已显著产生改变了，但护士对病情观察不细致，所以未能及时写下统计，待病情深入恶化时再进行回想性描述。精神科护理记录书写问题解析第34页存在问题及分析 （3）涂改太多需要重抄时，在暂时找不到原统计人员时，找人代抄，有甚至代签姓名。 重抄统计需在24h以内完成精神科护理记录书写问题解析第35页存在问题及分析 例：医嘱1500开出连续低流量吸氧，马上执行。而护理统计单上1700才统计给连续低流量吸氧。如患者早晨900入院，医嘱1级护理，而1100才有一次护理统计。 表达出护理统计不及时精神科护理记录书写问题

14、解析第36页存在问题及分析（4）输液滴数与实际速度不吻合 输液量为500 ml，滴数60滴/min，但1 个半h就输完了。 如：10：00开始输液，护士在统计上书写真实液体完成时间（11：30）。违反了医嘱内容。精神科护理记录书写问题解析第37页存在问题及分析（5）出入量不准确或计算有误在计算输入量时很轻易忽略计算安瓶器皿药品。如2mlvc、vb6、10ml氯化钾等计算出量时轻易忽略计算痰液、汗水和呕吐物数量。精神科护理记录书写问题解析第38页存在问题及分析（6）多数护士习惯把手头治疗工作全部做完后才一起做文字统计，而不是动态地随时发觉问题、随时处理并统计，忽略了统计时限性。有护士则利用空隙提

15、前书写统计，未到时间测量生命体征、出人量等，留空位待下班前再填写。 精神科护理记录书写问题解析第39页存在问题及分析三、护理统计不能表达护理动态过程，连 续性差（二级护理）多数只统计某一天、某一时或书写当日病情统计及护理办法，这种护理统计不能完全表达护理动态过程。 精神科护理记录书写问题解析第40页存在问题及分析 上一个班次病人采取治疗和护理办法后而在下一班无观察及效果评价统计。 尤其是暂时医嘱如肌注东莨菪碱、地西泮、物理降温、吸氧等 。 精神科护理记录书写问题解析第41页存在问题及分析 往往只遵照要求护理频率统计，没有按照详细病情情况连续统计。如：病员主诉、情绪、皮肤、伤口、步态、肢体活动等

16、改变情况，有时需要连续几个班次或数天统计。 精神科护理记录书写问题解析第42页存在问题及分析有问题无办法： 如有显著幻觉妄想、药品副反应、呕吐腹泻、情绪改变显著、生命体征异常等表现，但没有护理办法和请示医生处理意见。例：病员问答切题，否定有病，四肢凹陷性水肿显著，步态不稳。帮助完成个人卫生，进食好。统计中表达出病人有四肢水肿和步态不稳现象，但没有护理办法和通知医生处理意见，一旦病员发生跌伤或其它病情改变，责任将会是谁呢？显易而见精神科护理记录书写问题解析第43页存在问题及分析四、护理统计不能表达护理行为 护理统计内容没有突出护理专业特点，多数护士统计内容为病人病情以及医嘱内容，造成与医疗内容重

17、复，而护士实施护理办法后出现护理效果以及观察到病情在护理统计中又未表达，护理统计不能真正表达护理行为。 精神科护理记录书写问题解析第44页存在问题及分析护理统计不能够完全反应患者住院情况，护士做了大量工作，在统计中不能够反应，统计内容大多为患者生命体征、生理情况，忽略疾病转归中特征性指标和心理活动，护士怎样为病人处理问题及病人知情通知权也未在护理统计中表达。精神科护理记录书写问题解析第45页存在问题及分析五、护理统计没有表达因人施护和因需施护 只表达出因病施护，而没有表达出因人施护和因需施护 ，从而表达不出病种差异和个体差异 精神科护理记录书写问题解析第46页存在问题及分析六、医护统计不相符一

18、些症状、体征描述存在不一致 在搜集病人资料过程中信息起源误差而产生医护统计不一致医生开具医嘱时间与护士执行时间不一致, 如患者入院时间、保护约束或解除约束时间、吸氧时间、抢救和死亡时间等与医生统计不稳合。精神科护理记录书写问题解析第47页对 策一、提升护理人员法律意识及自我保护意识 应主动勉励护士参加各种形式学习，提升护士理论水平，同时加强护士法律知识学习，组织护理人员学习医疗事故处理条例及相关法律，使大家真正了解护理统计举证作用和维护医患双方正当权益意义 。精神科护理记录书写问题解析第48页对 策二、加强对护士业务学习和培训，规范护理统计书写，提升整体素质 加强护理理论学习,强化基础操作技能

19、.医院每季度,科室每个月进行三基,三严理论考试和技术操作考评,举行各学科继续教育讲座，充实护士护理理论知识，培养观察问题、分析问题及处理问题能力以及书写统计能力，纠正不良书写习惯 精神科护理记录书写问题解析第49页对 策护理部应建立完善新护士岗位轮转制度 新护士入科后，护士长应安排带教老师对其进行有目标、有计划培训，定时对其进行量化考评，考评经过者才能分管床位，在上级护理人员指导下，作为责任护士使用，而且书写护理统计。 精神科护理记录书写问题解析第50页对 策针对护士在书写中存在问题进行分析，提出处理方法。将书写认真,统计及时,全方面,符合规范要求护理统计作为范例,进行展览,讲评,相互交流,

20、互助互学，取长补短，树立质量意识和法律意识。到达共同提升书写水平目标 精神科护理记录书写问题解析第51页对 策让资深护士检验指导资历较浅护士书写护理统计。对年轻护士狠抓基础功训练，勉励老护士做好传、帮、带工作。精神科护理记录书写问题解析第52页对 策科室依据疾病特点，按疾病常见症状、并发症、观察内容、护理关键点，制作了护理统计模式 。精神科护理记录书写问题解析第53页对 策勉励护理人员参加各种形式学习，提升护士对护理统计主要性认识、工作责任心及工作水平，转变服务理念，变被开工作为主开工作 。精神科护理记录书写问题解析第54页对 策三、加强护理质量控制 实施护理质量控制小组、护士长、责任护士三级

21、控制, 加强自控、科控、院控三级质控要求，严把前期质量、步骤质量、终末质量3个步骤 精神科护理记录书写问题解析第55页对 策定时质控并制订了奖惩制度，护士长或专业组长每七天查，大科每个月自查，护理部每季查，对护理统计质量进行有计划、实施、检验及处理地循环控制 。精神科护理记录书写问题解析第56页对 策四、建立良好护患关系加强与患者沟通，了解并切实处理患者需求，取得患者信任，护士要勤巡视、勤问询、勤动手、勤动口、勤动脑，掌握患者病情发展倾向，正确搜集、分析临床护理资料掌握更多第一手资料，做到因人施护、因病施护 。精神科护理记录书写问题解析第57页对 策五、合理安排人力资源，实施小组制护理建立安全

22、、适当护患百分比配制，可实施弹性排班制，做到每位患者时时都有护理人员接待，防止因工作繁忙而忽略一些主要统计。确保管床护士与自己所管病人连续接触，以全方面系统地搜集病人资料，总结性地统计护理统计 。精神科护理记录书写问题解析第58页对 策六、加强医护沟通，防止医护统计不统一医院应加强团体精神教育，使医护人员明白医生与护士之间根本利益和服务目标是一致，医护之间要相互合作，主动沟通，针对病人病情、治疗方案、护理办法多交换意见。严格执行查对制度及执行医嘱制度 精神科护理记录书写问题解析第59页护理统计书写内容1、统计病情观察情况 2、疾病诊疗，特殊检验及阳性结果 3、执行医嘱时间，治疗反应及效果精神科护理记录书写问题解析第60页护理统计书写内容4、健康教育、心理护理主要内容及效果观察 情况 5、实施护理办法及效果6、病人入院、出院、转入、转出时间及死亡、 尸体抬走时间精神科护理记录书写问题解析第61页护理统计书写内容7、意外事件发生及处理经过 8、病人