心肺复苏 20120329课件

1、心肺复苏基本知识及技能市三院 重症医学科 邹其银心肺复苏2010 美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南包括应用有关国际心肺复苏及心血管急救指南和治疗建议的专家建议，以及有关有效性、培训和应用的方便性以及地方实施可行性等因素的注意事项。2005年前后发表的研究表明05心肺复苏指南实施后心肺复苏质量已提高且存活率已上升,但胸外按压的质量仍需提高各个急救系统(EMS)中的院外心脏骤停存活率相差较大对大多数院外心脏骤停患者,均未由任何旁观者对其进行心肺复苏针对所有施救者的问题继续强调高质量的心肺复苏2010新2005旧按压速率至少为100次/分保证每次按压后胸部回弹尽可能减少胸外按压的中断 避免过度通

2、气以每分钟大约100次 的速率按压更改的理由心肺复苏过程中的胸外按压次数对于能否自主循环（ROSC）以及存活后是否具有良好神经系统功能非常重要。给予更多的按压可以提高存活率。不仅强调足够的按压速率，还强调尽可能的减少中断的时间和次数。继续强调高质量的心肺复苏2010新2005旧 成人胸骨按下至少5厘米； 婴儿和儿童的按压幅度至 少为胸部前后径的三分之 一（婴儿大约为4厘米， 儿童大约为5厘米）成人胸骨按下约4至 5厘米；婴儿和儿童将胸部按下胸部前后径的三分之一或一半更改的理由如果给出多个建议的幅度，可能会导致理解困难，所以现在只给出一个建议的按压幅度。研究表明，按压至少5厘米比按压4厘米更有效

3、。05指南虽然建议“用力按压”，但施救者往往没有以足够幅度按压胸部心肺复苏程序：A-B-C更改为C-A-B2010新2005旧胸外按压开放气道人工呼吸胸外按压评估呼吸开放气道人工呼吸更改的理由 更改的理由通过采用“首先进行胸外按压”的新程序，会在成人患者无反应且不呼吸或无正常呼吸时实施心肺复苏，从按压开始（C-A-B 程序）。检查是否发生心脏骤停时会快速检查呼吸；进行第一轮胸外按压后，气道开放，施救者进行 2 次人工呼吸并开始按压。不建议常规性采用环状软骨加压2010新2005旧不建议为心脏骤停患者常规采用环状软骨加压仅在患者深昏迷时采用环状软骨加压，通常需除人工呼吸或按压以外的第三名施救者。

4、更改的理由环状软骨加压可以防止胃胀气，减少气囊面罩通气期间发生回流和误吸的风险，但这也有可能妨碍通气。生存链中添加第5个新环节成人生存链立即识别CA并启动急救系统尽早CPR，并强调胸外按压快速除颤有效的高级生命支持综合的心脏骤停后治疗培训、实施和团队主要讨论有关指导培训和学习复苏技术的最佳实践、实施生存链以及治疗团队和系统的相关最佳实践方面越来越多的正面证据。进一步强调团队形式给予心肺复苏简化成人BLS流程施救者应同时获得两点信息：患者有无反应以及有无呼吸或呼吸是否正常如果医务人员在10秒钟内没有触摸到颈动脉搏动，立即开始心肺复苏并使用AED施救者应同时获得两点信息婴儿CPR的两种手法23更改

5、的理由无法确定为婴儿和儿童进行有效除颤的最低能量剂量和上限剂量。研究证明4J/kg以上（最高9J/kg）可以为在儿童心脏骤停中应用，无明显副作用。已成功将相当高能量剂量的自动体外除颤器用于心脏骤停的婴儿，无明显副作用。植入式心律转复除颤器患者的体外除颤电极位置2010新2005旧放置电极片或电极板位置不要导致除颤延误。应避免将电极片直接放在植入装置上。放置的电极片应距离该设备至少2.5厘米。更改的理由电极片过于靠近起搏器或植入式心律转复除颤器，则在除颤后对应装置可能会出现故障。单极起搏的起搏器尖峰可能会使AED软件混淆，妨碍心室颤动检测，进而妨碍给予电击。电极片或电极板相对于植入式医疗装置的放

6、置位置不应该导致延误除颤。院外目睹发生心脏骤停，施救者应从胸外按压开始心肺复苏，并尽快使用AED（如果有）对于院内心脏骤停，没有足够证据支持或反对在除颤之前进行心肺复苏。但对于有心电监护的患者，从室颤到给予电击的时间不应超过3分钟，并在等待除颤器就绪时进行心肺复苏。先给予电击与先进行心肺复苏电除颤重要性大多成人突发非创伤性心跳骤停的原因是心室颤动除颤时间的早晚是决定能否存活的关键每延迟电除颤一分钟，其死亡率增加7%10%电极板的尺寸电极板直径 成人：1013cm 儿童：8cm 婴儿：45cm 12cm的电极板除颤成功率高于 8cm的电极板。 4.3cm的小电极板比8cm或12cm的 大电极板明

7、显增加心肌损害。除颤时间与成功率除 颤用物准备：除颤仪、导电糊、抢救车适应对象：室颤、室扑、无脉搏室速步骤： * 确定心律 * 开启除颤仪，选择Paddles导联 涂导电糊（C字形） * 1.选择合适电量。 * 2.充电。 * 3.放置电极板 * 4.清场，确认没有人靠近床边，放电。 * 5. 紧接着继续CPR 5个循环 * 6. 评估心律及除颤效果 选择电极部位: 1)左右位：标有Apex的除颤板放置在患者胸部左侧锁骨中线第45肋间（剑突水平）。另一除颤板放置在患者胸部右侧锁骨中线第23肋间。 2)前后位：胸骨除颤电极板放在左肩胛下区，心尖除颤电极板置于左乳头下（左腋前线第56肋间）快速用酒

8、精棉球将电击部位皮肤去脂擦红，范围同电极板大 小，避开监护导联线及电极膜，用干纱布擦干。电击能量 初次除颤与随后使用的剂量： -成人：单相波：360J；双相截顶指数波：150-200J；双相直线波：120J；不明确为何类型的双相波机器时用200J -儿童：单相和双相波均为：初次2J/kg，随后建议用2-4J/kg（与初次相同或更高剂量），不超过10J/Kg，建议使用儿童电极片，如无条件，也可用成人电极片替代电复律电击能量室上性快速心律失常 2010（新）：心房纤颤电复律治疗的建议双相波能量首剂量是 120 200 J。心房纤颤电复律治疗的单相波首剂量是 200J。成人心房扑动和其他室上性心律的

9、电复律治疗通常需要较低能量； 使用单相波或双相波装置时，一般采用 50 100 J 的首剂量即可。如果首次电复律电击失败，操作者应逐渐提高剂量。室性心动过速 2010（新）：首剂能量为 100 J 的单相波形或双相波形电复律（同步）电击对于成人稳定型单型性室性心动过速的疗效较好。电复律/除颤的适应症1、非同步直流电转复适应症（紧急适应症） (1)心室颤动 (2)心室扑动 (3)无脉性室速2、同步直流电复律适应症（选择适应症） 心房颤动 心房扑动 室上性心动过速 室性心动过速类型能量备注单相波双相波房颤100200200100120120200递增同步房扑阵发性室上速50100J50100J递增

10、同步单形性VT100 J100 J递增同步多形性VT200J递增非同步VF360J200J非同步强调1次除颤后立即进行CPR连续除颤浪费时间,导致有效胸外按压中断时间的延长，3次除颤导致时间延搁达37秒 -所有复苏者应在1次除颤后立即开始CPR，从胸外心脏按压开始做，应先行5个循环（约2分钟）的CPR后再评估节律，并按需要再次除颤，随后应每2分钟一次检查节律41职业规范行为备齐用物病员准备开机连接心电监护仪涂抹导电膏，选择除颤方法，功率记录除颤完毕整理用物观察除颤效果充电、放电核对，解释；病人取平卧位，暴露前胸；开放气道；吸氧携用物至床旁，接通电源除颤方法：同步或非同步功率：非同步单向电除颤3

11、60焦耳，双相200焦耳如室颤持续存在，应按30：2进行持续胸外按压5个循环后，若仍为室颤应再次除颤部位：右锁骨中线第二肋下和心尖部；操作者及周围人避免接触床单位；电极板与皮肤密切接触，保证导电良好电除颤操作流程图电除颤的注意事项保证操作中的安全 ，拔除交流电源，患者去除假牙；导电物质不得连接，涂抹均匀，避免局部皮肤灼伤；掌握好手柄压力（1114Kg）；保持电极板的清洁、间隔10cm；为了能够准确计时，记录应以一个钟表为准；避开溃烂或伤口部位；避开内置式起搏器部位；误充电须在除颤器上放电，不能空放电，2电极板不能对击；尽量避免高氧环境；CPR过程中除颤时，应在病人呼气终时放电除颤，以减少跨胸电

12、阻抗。二氧化碳波形图定量分析2010新2005旧建议在围停博期为插管患者持续使用二氧化碳波形图定量分析。以确认气管插管位置根据PETCO2监测心肺复苏质量和监测是否恢复自主循环的建议。使用呼出CO2监测器或食管检测器确认气管插管位置。 PETCO2可作为了解心肺复苏过程中产生的心输出量的无创性指标。二氧化碳波形图定量分析二氧化碳波形图定量分析更改的理由持续二氧化碳波形图是确认和监测气管插管是否正确的最可靠方法。二氧化碳波形图也可以用作胸外按压有效性的生理指标并用于检测是否恢复自主循环。新的用药方案2010新2005旧不再建议在治疗无脉性心电活动/心搏停止时常规性地使用阿托品。有脉搏心动过速建议

13、使用腺苷。但不得用于非规则宽QRS波群心动过速，因为它会导致心律变成室颤。在治疗无脉性心电活动/心搏停止时常规性地使用阿托品。心动过速流程中仅建议在可能发生规则的窄QRS波群折返室性心动过速时给予腺苷。心动过缓流程中，在阿托品输注后使用，且需在等待起搏或起搏无效时使用。更改的理由现有证据表明，在治疗无脉性心电活动/心搏停止时常规性地使用阿托品对治疗并无好处。腺苷在未分化的稳定型、规则的、单型性、宽QRS波群心动过速的再起处理中，对治疗和诊断都有帮助。前提是心律规则。对有症状或不稳定型心动过缓，建议静脉输注增强心律药物，因为在阿托品无效情况下，与经皮起搏同效。根据血氧饱和度调整吸氧浓度2010新

14、2005旧未提供有关取消吸氧的具体信息在恢复自主循环后，将吸氧浓度调整到需要的最低浓度，实现动脉氧合血红蛋白饱和度94%饱和度为100%时，通常可以取消给予吸氧，前提是饱和度94%。 级 级 级 级 可见软腭 可见软腭 仅见软腭 不见软腭 咽门弓 咽门弓 不见咽门弓 不见咽门弓 悬雍垂 不见悬雍垂 不见悬雍垂 不见悬雍垂第一标志 级 级 级 级 完全暴露声门 部分暴露声门 仅见会厌顶端 无法暴露会厌 可见后联合 不见声门裂第二标志待喉镜尖端抵达会厌根部后，即须向上方垂直或向前上方(沿45角的合力）用力提喉镜，即可使会厌随之而抬起，暴露其下方的声门，立马见到左、右声带及其之间的裂隙。气管内插管

15、只有同时满足下列三个条件，才能做“上提喉镜”的动作（1）喉镜必须居中；（2）喉镜必须在会厌的上方；（3）喉镜尖端必须抵达会厌根部。 镜片在推进的过程中，始终要有向上垂直提起的力量，切记不能用病人的门齿做着力点，去撬门牙否则会造成门齿脱落及插管失败。有时镜片推进时未向上提起，或推入太快太深，未见会厌而将整个喉头提起，使镜片直接误入食管。气管内插管声带看起来象 声门两侧的垂直条纹，或像反向的字母“V” 向下用力压环状软骨有助于看到声门吸出分泌物也有助于改善视野小儿会厌部有的病人会厌长、宽大、柔软，用喉镜片挑起时较困难，因为会厌下垂遮盖在喉头上，在挑起时会厌不是从镜片上滑掉，就是镜片将会厌推成折叠状

16、，使喉头显露不全或完全不能显露。气管内插管要先用镜片将下垂的会厌尖端挑起，然后将镜片提起退出稍许，使下垂的会厌被搭在喉镜片一些，再将喉镜推入1-2cm，向上提起，整个声门即可全部显露。气管内插管显露喉头后可见两条并列的淡色的真声带，如果已然分开并且不活动即左手握镜柄，固定镜片位置，右手持导管进行插管。插管时以拇指、食指及中指拿毛笔的方式持住管的顶端。气管内插管气管导管的深度导管尖端在气管的中段，距离隆突4cm。男性：门齿不低于22-24cm；女性：20-22cm。儿童：双唇12cm + (年龄/2)。如呼吸音不明显可用简易呼吸器加压，胸廓明显的隆起，也可证实插管成功。气 管 内 插 管气管插管

17、： X 线确认 正确 不正确经鼻盲探气管插管存在自主呼吸,并且上气道相对干净,尤其牙关紧闭或未使用肌松药时,可选择经鼻盲插.实施方法插管前准备: 1 %丁卡因双鼻腔喷雾,而后3 %麻黄素棉签下鼻道做“画圆”动作23 min,可环甲膜穿刺。静注咪达唑仑。插管操作:氟芬合剂半量,取与患者颜面垂直方向, 轻柔,当导管达后鼻孔时有阻力落空感,依据气流声,轻轻转动导管,调整方向有明显气流声即到达声门。三轴一线经口、鼻插管的头位导管管端顶住会厌 抬高枕部使颈前屈 或向上提拉喉部根部软组织 使管端对准声门 导管管端靠后 头部后仰 或轻压喉部 对着食管开口 使管端对准声门 1.生存链：由2005年的四早生存链

18、改为五个链环：（1）早期识别与呼叫；（2）早期CPR：强调胸外心脏按压，对未经培训的普通目击者，鼓励急救人员电话指导下仅做胸外按压的CPR；（3）早期除颤：如有指征应快速除颤；（4）有效的高级生命支持（ALS）；（5）完整的心脏骤停后处理。 2022/9/3672010年国际CPR指南特点2010年国际CPR指南特点2. 建立了简化的通用成人基础生命支持流程。对根据无反应的症状立即识别并启动急救系统，以及在患者无反应且没有呼吸或不能正常呼吸（即仅仅是喘息）的情况下开始进行心肺复苏的建议作出了改进。从流程中去除了“看、听和感觉呼吸”。继续强调高质量的心肺复苏（以足够的速率和幅度进行按压，保证每次

19、按压后胸廓回弹，尽可能减少按压中断并避免过度通气）。2022/9/3683.几个数字的变化：（1）胸外按压频率由2005年的100次/min改为“至少100次/min”（2）按压深度由2005年的4-5cm改为“至少5cm”（3）人工呼吸频率不变、按压与呼吸比不变（4）强烈建议普通施救者仅做胸外按压的CPR，弱化人工呼吸的作用，对普通目击者要求对ABC改变为“CAB”即胸外按压、气道和呼吸（5）除颤能量不变，但更强调CPR2022/9/3692010年国际CPR指南特点2010年国际CPR指南特点（6）肾上腺素用法用量不变，不推荐对心脏停搏或PEA者常规使用阿托品（7）维持ROSC的血氧饱和度

20、在94%-98%（8）血糖超过10mmol/L即应控制，但强调应避免低血糖（9）强化按压的重要性，按压间断时间不超过5s3整合修改了BLS和ACLS程序图2022/9/370高级生命支持高级生命支持 是在基础生命支持的基础上应用器械和药物，采取建立和维持有效的通气和循环、识别及控制心律失常、除颤，建立有效的静脉通路，使用各种药物等进一步抢救措施。2022/9/373高级生命支持高级生命支持高级生命支持人工气道的建立：主要是气管插管除了经典的胸外按压外，还有一些改良措施：插入式腹部加压心肺复苏、机械（活塞）心肺复苏（萨博机）、高频心肺复苏（按压频率120次/分）、充气背心心肺复苏、同步心肺复苏、

21、交替胸腹加压-减压心肺复苏等。2022/9/375高级生命支持 药物治疗血管加压剂肾上腺素 1mg iv/io，每3-5分钟。高剂量法仅限于阻滞剂或钙离子阻滞剂过量的特殊情况;血管加压素 40U iv/io可以替代第一剂或第二剂肾上腺素;阿托品 用于停搏和无脉性电活动（PEA）1mg iv最大总剂量3mg2022/9/376高级生命支持抗心律失常药胺碘酮 初始剂量300mg iv，如需要再用150mg利多卡因 初始剂量1-1.5mg/kg iv，如室颤/无脉性室速持续，可再给予0.5-0.75mg/kg，可每5-10分钟使用一次，直到总量达3mg/kg硫酸镁 室颤/无脉性室速型心跳骤停伴尖端扭转型室速，1-2g稀释至10ml中iv2022/9/377 PLS主要为脑复苏及其它器官损害的处理。心跳停止后，脑组织因低灌注、无再流现象、再灌注损伤、细胞内钙超载、组织酸中毒、线粒体功能抑制、ATP丧失、酶功能下降、氧自由基产生、毒性氨基酸释放、细胞毒性效应、膜的结构破坏等易致脑细胞水肿及损害。 脑复苏是恢复呼吸、循环、代谢及内分泌功能的根本条件。特别是大脑皮层的复苏可加速其它生命器官和系统的恢复，故在开始进行CPR时，即应进行脑保护。2022/9/378